Manejo del sangrado digestivo alto en pacientes anticoagulados

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.34.41.001

AUTORES

1. Nancy Lizbeth Salazar Ramirez. Médica Universidad Técnica de Machala, Médico General, Ecuador. https://orcid.org/0009-0003-0950-2218
2. Mauricio Alexander Cruz Guerrero. Médico Cirujano de la PUCE, Médico Institucional EEQ, Ecuador. https://orcid.org/0009-0005-7876-5817
3. Nathaly Yadira Criollo Caiza. Médico General Universidad Central del Ecuador, Médico Residente Clínica Colonial, Ecuador. https://orcid.org/0009-0002-4027-9184
4. Tiphanny Nicole Jiménez Ramirez. Médico General Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Médico Rural Hospital Básico Arenillas, Ecuador. https://orcid.org/0009-0004-4498-5806
5. David Vicente Toapanta Chimba. Médico General Universidad Nacional de Chimborazo, Médico en Seguridad y Salud Ocupacional, Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-5697-5099

RESUMEN

El sangrado digestivo alto (SDA) en pacientes sometidos a terapia con anticoagulantes orales representa en la actualidad una de las emergencias médico-quirúrgicas de mayor complejidad en el entorno hospitalario, asociándose a una tasa de mortalidad que, en presentaciones graves, supera el 15-20 %. La incidencia de esta patología ha experimentado un incremento exponencial en la última década, fenómeno atribuible tanto al envejecimiento progresivo de la población como a la expansión en la prescripción de anticoagulantes orales directos (ACOD) para el manejo de la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica. El manejo clínico de estos pacientes exige un enfoque multidisciplinar y sincrónico que integre la resucitación hemodinámica inmediata, la reversión farmacológica urgente de la anticoagulación adaptada a la farmacocinética del agente implicado, la realización de una endoscopia terapéutica dentro de una ventana de oportunidad óptima y la implementación de estrategias de prevención secundaria. El presente artículo revisa exhaustivamente la evidencia científica disponible hasta diciembre de 2025, proponiendo un algoritmo de manejo práctico y analizando en profundidad las controversias persistentes respecto al uso de agentes reversores específicos, como el idarucizumab y el andexanet alfa, frente a las estrategias convencionales, así como el momento idóneo para la reintroducción de la terapia antitrombótica.

PALABRAS CLAVE

Sangrado digestivo alto, anticoagulantes orales directos, reversión de anticoagulación, endoscopia precoz, idarucizumab, andexanet alfa, inhibidores bomba protones, algoritmo multidisciplinar.

ABSTRACT

Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in patients receiving oral anticoagulant therapy currently represents one of the most complex medical–surgical emergencies in the hospital setting, with severe presentations associated with a mortality rate exceeding 15–20%. The incidence of this condition has risen exponentially over the past decade, a phenomenon attributable both to the progressive aging of the population and to the expanding prescription of direct oral anticoagulants (DOACs) for the management of atrial fibrillation and thromboembolic disease. The clinical management of these patients requires a multidisciplinary and synchronous approach integrating immediate hemodynamic resuscitation, urgent pharmacologic reversal of anticoagulation tailored to the pharmacokinetics of the implicated agent, timely therapeutic endoscopy within an optimal window of opportunity, and the implementation of secondary prevention strategies. This article provides a comprehensive review of the scientific evidence available up to December 2025, proposes a practical management algorithm, and critically analyzes the ongoing controversies regarding the use of specific reversal agents—such as idarucizumab and andexanet alfa—versus conventional strategies, as well as the optimal timing for reinitiating antithrombotic therapy.

KEY WORDS

Upper gastrointestinal bleeding, direct oral anticoagulants, anticoagulation reversal, early endoscopy, idarucizumab, andexanet alfa, proton pump inhibitors, multidisciplinary algorithm.

DESARROLLO DEL TEMA

Epidemiología del Sangrado Anticoagulado:

El sangrado digestivo alto (SDA), definido anatómicamente como aquella hemorragia originada proximalmente al ángulo de Treitz, constituye entre el 70 % y el 80 % de todos los episodios de hemorragia digestiva aguda, manteniéndose como la primera causa de ingreso hospitalario por urgencia gastroenterológica en España¹. Si bien la incidencia global del sangrado por úlcera péptica ha mostrado una tendencia decreciente gracias a la erradicación sistemática de Helicobacter pylori y al uso generalizado de inhibidores de la bomba de protones (IBP), la epidemiología del SDA ha virado dramáticamente hacia lesiones asociadas a fármacos antitrombóticos en pacientes añosos y pluripatológicos. En la población anticoagulada, se estima que la incidencia de eventos hemorrágicos mayores es entre 5 y 10 veces superior a la de la población general no anticoagulada, presentando además una mortalidad global que oscila entre el 8 % y el 20 % dependiendo de la severidad del cuadro inicial y la rapidez de la intervención médica².

El escenario farmacológico contemporáneo está dominado por los anticoagulantes orales directos (ACOD), que incluyen los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán), los cuales han desplazado progresivamente a los antagonistas de la vitamina K (AVK) como la warfarina y el acenocumarol. Aunque los ensayos clínicos pivotales demostraron consistentemente que los ACOD reducen el riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina, su perfil de seguridad gastrointestinal es heterogéneo y motivo de preocupación clínica. Estudios de vida real y metaanálisis recientes indican que el riesgo de SDA asociado a dabigatrán a dosis de 150 mg o a rivaroxabán es similar o incluso ligeramente superior al de la warfarina³⁻⁵. Esta realidad clínica obliga a los especialistas a actualizar sus protocolos de actuación, transitando de estrategias basadas en el plasma fresco hacia terapias dirigidas con antídotos específicos.

Fisiopatología del Daño Mucoso y Mecanismos de Sangrado:

Es imperativo para el clínico comprender que el sangrado inducido por anticoagulantes no es meramente una consecuencia de la hipocoagulabilidad sistémica, sino el resultado de una interacción patofisiológica multifactorial. En el caso específico del dabigatrán etexilato, la formulación farmacológica incluye ácido tartárico para facilitar su absorción en el medio gástrico, lo cual ejerce un efecto cáustico directo sobre la mucosa esofágica y gástrica, explicando la mayor tasa de dispepsia y sangrado digestivo observada en los ensayos clínicos en comparación con otros ACOD⁶. Por otro lado, los inhibidores del factor Xa presentan una absorción incompleta en el tracto gastrointestinal superior, el fármaco residual activo en la luz intestinal puede perpetuar el sangrado localmente al impedir la formación de fibrina en microlesiones mucosas superficiales, como erosiones o angiodisplasias, que en condiciones de coagulación normal se autolimitarían sin repercusión clínica. Esta doble agresión, tópica y sistémica, justifica la gravedad y la tendencia a la recidiva de estos cuadros hemorrágicos.

Evaluación Inicial, Resucitación y Estratificación del Riesgo:

El abordaje del paciente anticoagulado con SDA debe iniciarse bajo la premisa de que todo paciente en esta categoría es de alto riesgo hasta demostración de lo contrario. La evaluación inicial en el servicio de Urgencias debe priorizar la estabilización hemodinámica sobre el diagnóstico etiológico. La presencia de taquicardia superior a 110 latidos por minuto, hipotensión sistólica inferior a 90 mmHg o signos clínicos de hipoperfusión periférica dictan la necesidad de una resucitación agresiva con cristaloides y, en casos seleccionados, hemoderivados. Las escalas pronósticas clásicas, como el Glasgow-Blatchford Score (GBS), mantienen su validez para predecir la necesidad de intervención terapéutica, un GBS igual o superior a 11 identifica con una sensibilidad mayor del 95 % a aquellos pacientes que requerirán intervención endoscópica, radiológica o quirúrgica urgentes⁷. Sin embargo, estas escalas pueden infraestimar el riesgo real en pacientes con ACOD, dado que estos fármacos no suelen alterar el INR, un parámetro de laboratorio incluido en varios scores de riesgo clásicos⁸.

Simultáneamente a las maniobras de resucitación, es crucial determinar el estatus de coagulación del paciente para guiar la terapia de reversión. Mientras que para los usuarios de AVK el INR es el estándar de monitoreo, su utilidad es nula para evaluar la intensidad de la anticoagulación por ACOD. El tiempo de trombina diluido (dTT) es la prueba de laboratorio de elección para cuantificar el efecto del dabigatrán, mientras que la actividad anti-Xa calibrada específicamente es necesaria para los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán). Ante la frecuente indisponibilidad de estas pruebas específicas en el contexto de la urgencia hospitalaria, el clínico debe basar sus decisiones en el tiempo transcurrido desde la última dosis y la función renal del paciente. Se considera que existe actividad anticoagulante clínicamente relevante si la última toma se produjo en las 12 a 24 horas previas, o un periodo mayor en presencia de insuficiencia renal significativa, lo que justifica la activación de protocolos de reversión en escenarios de sangrado grave o amenazante para la vida⁹.

Manejo Farmacológico: Agentes Reversores y Estrategias de Hemostasia:

La decisión de revertir la anticoagulación debe ser inmediata y consensuada entre los equipos de Urgencias, Hematología y Gastroenterología, sin esperar a la confirmación endoscópica si existe inestabilidad hemodinámica manifiesta. Para los pacientes tratados con dabigatrán, el idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado se ha establecido como el estándar de oro terapéutico. La evidencia emanada de la actualización de 2024 del estudio REVERSE-AD demuestra que la administración de 5 g de idarucizumab intravenoso normaliza el tiempo de trombina diluido en más del 98 % de los pacientes en menos de 4 horas, permitiendo proceder a la hemostasia endoscópica con seguridad¹⁰. La mortalidad a los 30 días en esta cohorte fue del 12,6 %, una cifra consistente con la gravedad basal de esta población geriátrica y pluripatológica.

El manejo de los sangrados asociados a inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) presenta mayores matices y controversias. El andexanet alfa, una molécula recombinante de factor Xa inactiva que actúa como señuelo para el fármaco, ha demostrado en el registro ANNEXA-4 (actualización 2025) una reducción superior al 90 % en la actividad anti-Xa y una tasa de hemostasia efectiva del 82 %¹¹. No obstante, su uso se asocia a un riesgo de eventos trombóticos del 10 % a los 30 días y su elevado coste farmroeconómico limita su disponibilidad universal. Como alternativa validada y frecuentemente utilizada como primera línea en España, se encuentra el concentrado de complejo protrombínico (CCP) de 4 factores a dosis de 25-50 UI/kg. Estudios recientes de vida real, como el ensayo multicéntrico español ORANGE-II publicado en 2024, sugieren que la eficacia hemostática del CCP es similar a la del andexanet alfa en el contexto del sangrado digestivo, pero con una tasa de complicaciones trombóticas significativamente menor (6 % frente a 14 %)¹² ¹³. Por consiguiente, muchas guías institucionales reservan el andexanet alfa para casos de riesgo vital inminente o fracaso terapéutico del CCP.

En el caso de los pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K, la estrategia estándar combina la administración de 10 mg de vitamina K intravenosa (cuyo efecto completo requiere 4-6 horas) con la reposición inmediata de factores mediante CCP. El uso de plasma fresco congelado ha quedado relegado a un segundo plano terapéutico debido al volumen necesario para revertir la coagulopatía, el tiempo de descongelación y la menor eficacia en la corrección rápida del INR en comparación con los concentrados de factores¹⁴. Adicionalmente, el tratamiento coadyuvante con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis altas (bolo de 80 mg seguido de perfusión continua a 8 mg/h) es mandatorio para mantener un pH gástrico neutro que favorezca la estabilidad del coágulo de fibrina, estrategia respaldada por metaanálisis de 2024 que confirman una reducción del resangrado del 60 % con esta pauta¹⁵.

El Momento Óptimo y las Técnicas de Endoscopia Terapéutica:

La definición del momento ideal para la endoscopia digestiva ha evolucionado desde el concepto clásico de «cuanto antes mejor» hacia una estrategia más personalizada basada en la estabilidad clínica. Las guías de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) 2024 recomiendan realizar la endoscopia en un plazo menor a 12 horas en pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente tras la resucitación inicial o con un GBS elevado, mientras que para el resto de los pacientes estables, un margen de 24 horas es adecuado y seguro¹⁶. En el subgrupo específico de pacientes anticoagulados que han recibido una reversión adecuada, la endoscopia urgente realizada antes de las 12 horas se asocia a una reducción de la mortalidad y de la estancia hospitalaria, tal como sugiere el estudio de Hung et al. de 2023¹⁷. Sin embargo, se desaconseja la endoscopia «muy urgente» (antes de las 6 horas) en pacientes que no han sido completamente resucitados, ya que la sedación en un paciente hipovolémico puede precipitar el colapso cardiovascular.

Desde una perspectiva técnica, el tratamiento endoscópico en el paciente anticoagulado no difiere sustancialmente del empleado en la población general, pero exige una mayor precisión para evitar el resangrado. La terapia combinada (inyección de adrenalina más un método térmico o mecánico) es el estándar para las úlceras pépticas sangrantes. Los clips «Over-the-Scope» (OTSC) han ganado protagonismo como terapia de primera línea en lesiones de alto riesgo (úlceras grandes >2 cm, fibróticas) o en localizaciones de difícil acceso, demostrando superioridad frente a los clips estándar en el control hemostático definitivo en pacientes con coagulopatía¹⁸. Asimismo, los polvos hemostáticos tópicos son herramientas útiles de rescate en sangrados difusos o neoplásicos, aunque a menudo requieren una segunda revisión endoscópica debido a la naturaleza temporal de su efecto hemostático.

Reintroducción de la Anticoagulación y Prevención Secundaria:

Quizás el aspecto más crítico y debatido en el manejo post-agudo es cuándo y cómo reiniciar la terapia anticoagulante. La interrupción permanente de la anticoagulación tras un SDA se asocia a un aumento dramático de la mortalidad por ictus y embolia sistémica. La evidencia acumulada entre 2020 y 2025 favorece claramente una estrategia de reintroducción temprana. Múltiples estudios observacionales y metaanálisis recientes indican que reanudar la anticoagulación entre el día 4 y el día 7 tras el cese del sangrado se asocia a una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas y de los eventos trombóticos, sin un aumento estadísticamente significativo del riesgo de resangrado grave¹⁹ ²⁰. El reinicio tardío, más allá de los 14 días, incrementa el riesgo trombótico sin aportar una mayor seguridad hemostática una vez tratada la lesión causal.

La estrategia de reintroducción debe individualizarse según el fármaco y el riesgo del paciente. Para los usuarios de ACOD (apixabán, rivaroxabán), el reinicio se recomienda generalmente entre el tercer y quinto día si se ha logrado una hemostasia efectiva. En el caso del dabigatrán, dada su mayor toxicidad mucosa directa, algunos expertos sugieren rotar a un inhibidor del factor Xa como el apixabán, que ha demostrado un perfil de seguridad gastrointestinal más favorable en estudios poblacionales. Para los usuarios de warfarina con alto riesgo trombótico, como aquellos con válvulas mecánicas, se plantea el reinicio en el día 7, desaconsejándose la terapia puente con heparina en la fibrilación auricular no valvular, ya que aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio neto²¹ ²². En aquellos casos extremos donde la anticoagulación está contraindicada permanentemente por riesgo de sangrado incontrolable, la indicación de cierre percutáneo de la orejuela izquierda debe ser evaluada por un equipo multidisciplinar antes del alta hospitalaria.

Algoritmo Práctico de Manejo Multidisciplinar 2025:

Basándonos en la revisión de la evidencia actual, proponemos un flujo de trabajo secuencial para el entorno hospitalario. El proceso comienza en Urgencias con la evaluación inmediata del ABC, la colocación de dos accesos venosos de grueso calibre y una política de transfusión restrictiva con objetivo de hemoglobina de 7-8 g/dL. Inmediatamente se debe identificar el fármaco anticoagulante y la hora de la última dosis. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, se procede a la reversión específica: idarucizumab 5 g para dabigatrán, y andexanet alfa o CCP (según protocolo local) para los inhibidores del factor Xa, concomitantemente con bolos de IBP. Tras la estabilización y reversión, el paciente debe someterse a endoscopia digestiva alta en un plazo idealmente inferior a 12 horas. Los pacientes con estigmas de alto riesgo deben ingresar en unidades de cuidados críticos para vigilancia estrecha durante 72 horas. Finalmente, la planificación del alta debe incluir obligatoriamente la fecha de reintroducción del anticoagulante, situándose idealmente entre el día 3 y 7 tras el evento, para garantizar la protección cardiovascular del paciente y evitar la mortalidad por causas trombóticas.

CONCLUSIONES

El manejo del SDA en pacientes anticoagulados ha transitado de una actitud conservadora a una estrategia proactiva y altamente tecnificada. La disponibilidad de agentes reversores específicos y la evidencia de seguridad de los concentrados de complejo protrombínico permiten realizar endoscopias terapéuticas precoces en condiciones de seguridad hemostática casi normalizadas. La clave del éxito clínico reside en la implementación de protocolos locales que agilicen la toma de decisiones en urgencias, el acceso a técnicas endoscópicas avanzadas y, fundamentalmente, en perder el miedo a la reintroducción precoz de la anticoagulación, dado que el riesgo de muerte por eventos cardiovasculares supera ampliamente al riesgo de resangrado en esta población vulnerable.

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