Diagnóstico citopatológico de la infiltración leptomeníngea del mieloma múltiple en líquido cefalorraquídeo

AUTORES

1. Paula Martín Soler. Anatomía Patológica. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Marta Miranda Hernández. Neumología. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
3. Raquel Lombarte Julve. Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Alcañiz. España.
4. Marta Isabel Giménez Campos. Ginecología y Obstetricia. Hospital Obispo Polanco. Teruel. España. Servicio Aragonés de Salud.
5. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Lucia López Vergara. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.

RESUMEN

La infiltración leptomeníngea es una complicación rara de los pacientes con Mieloma Múltiple (MM), pero potencialmente devastadora, que requiere un diagnóstico temprano y preciso para un manejo efectivo. El examen citopatológico del líquido cefalorraquídeo toma un papel crucial en el diagnóstico de la afectación leptomeníngea en estos pacientes. La media de edad de diagnóstico es entre los 50 y 60 años, suelen tener un diagnóstico previo de MM y han recibido varias líneas de tratamiento. La presentación heterogénea de la infiltración leptomeníngea y su superposición con otras afecciones neurológicas subrayan la necesidad de un alto índice de sospecha. A través de un caso clínico de nuestro centro de una paciente con MM e infiltración leptomeníngea se enfatiza la integración de los datos citopatológicos con la información clínica y radiológica para garantizar un diagnóstico oportuno y preciso, lo que permite el inicio rápido de estrategias de tratamiento adecuadas.

PALABRAS CLAVE

Mieloma múltiple, sistema nervioso central, líquido cefalorraquídeo, citopatología.

ABSTRACT

Summary: Leptomeningeal infiltration is a rare but potentially devastating complication in patients with Multiple Myeloma (MM), requiring early and accurate diagnosis for effective management. Cytopathological examination of cerebrospinal fluid plays a crucial role in diagnosing leptomeningeal involvement in these patients. The average age at diagnosis is between 50 and 60 years, and they typically have a prior diagnosis of MM and have received multiple lines of treatment. The heterogeneous presentation of leptomeningeal infiltration and its overlap with other neurological conditions underscore the need for a high index of suspicion. Through a clinical case from our center involving a patient with MM and leptomeningeal infiltration, the integration of cytopathological data with clinical and radiological information is emphasized to ensure timely and accurate diagnosis, enabling the prompt initiation of appropriate treatment strategies.

KEY WORDS

Multiple Myeloma, central nervous system, cerebrospinal fluid, cytopathology.

INTRODUCCIÓN

El Mieloma Múltiple (MM) se caracteriza por la proliferación anómala de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales detectables en la sangre o la orina. A menudo, estas células plasmáticas se encuentran confinadas en la médula ósea y el sistema vascular, pero si migran a través de la corteza ósea o mediante la circulación sanguínea, se convierten en una enfermedad extramedular¹.

La afectación extramedular en el MM es un fenómeno poco común, afectando a tan solo un 3-5% de los pacientes, y tiende a focalizarse mayormente en la piel, nasofaringe, laringe, tracto respiratorio superior y el sistema nervioso central (SNC)². La implicación del SNC está estimada en aproximadamente el 1% de los pacientes³.

En términos generales la afectación del SNC en el MM, puede manifestarse como lesiones intraparenquimatosas y/o afectación leptomeníngea; que se caracteriza por la presencia de células plasmáticas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o en las meninges, que se puede detectar a través de pruebas de imagen como la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) y el estudio patológicos de citologías y tejidos^5,6. La extensión extramedular al SNC se puede manifestar clínicamente de manera heterogénea lo que obliga a realizar un diagnóstico multidisciplinar.

La media de edad de diagnóstico de la afectación por MM del SNC es entre los 50 y 60 años, suelen ser pacientes que ya tienen un diagnóstico previo de MM y que han recibido varias líneas de tratamiento⁷.

La supervivencia global típicamente oscila alrededor de 1.5-2 meses en casos con infiltración de las meninges, siendo mucho menor que en pacientes con otras localizaciones extramedular comprometidas que es en torno a 25 meses⁸.

La elección del tratamiento más eficaz para el MM con compromiso del SNC aún sigue siendo un área en constante evolución. Las opciones terapéuticas abarcan desde la quimioterapia intratecal, radioterapia y terapias sistémicas, hasta la posibilidad de un trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas. Estas modalidades pueden ser aplicadas de forma independiente o combinadas para lograr un enfoque integral. Siendo de crucial importancia la integración de los datos citopatológicos con la información clínica y radiológica para garantizar un diagnóstico oportuno y preciso, que permita el inicio rápido de estrategias de tratamiento adecuadas⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Reportamos un caso de una mujer de 70 años, diagnosticada de Mieloma múltiple de cadenas ligeras o de Bence Jones (lambda) a los 63 años, con Velcade de mantenimiento trimestral, que en la actualidad refiere dolor en mandíbula derecha, dificultad en el habla, caídas frecuentes, diplopia y molestias en el hombro derecho de nueva aparición.

En la RMN cerebral con contraste, informan de posibles lesiones leptomeníngeas, de mayor tamaño en fosa temporal izquierda de 2 cm con edema perilesional. Además, se observa leucoencefalopatía bilateral y un posible macroadenoma. En el TC cervicotorácico informan de múltiples lesiones osteolíticas en base de cráneo y occipital, a nivel de esternón y dorsales de nueva aparición.

Se le realiza una punción lumbar para el análisis del LCR que se envía al servicio de Anatomía Patológica. En el servicio de Anatomía Patológica se reciben 2 cc de líquido transparente; el estudio citotológico muestra una extensión moderadamente celular compuesta por una celularidad con características de atípia, con núcleo hipercromático, eventualmente en localización periférica, de contornos y cromatina irregular (Img. 1), entre la que se identifican numerosas mitosis (Img.2), esta celularidad atípica descrita se muestra inmunoreactiva para CD138, por tanto, los hallazgos citológicos e inmunohistoquímicos son sugestivos de células plasmáticas malignas.

Se le realizó estudio de citometría de flujo en LCR y médula ósea (MO). En el LCR se observó un infiltrado por células plasmáticas de fenotipo aberrante, que suponían el 90% de la celularidad de la muestra y en la MO un 0,0014% de la celularidad medular correspondía a plasmáticas de fenotipo anómalo similar al encontrado en la muestra de LCR.

DISCUSIÓN

La infiltración leptomeníngea es una complicación poco frecuente en el mieloma múltiple, por lo que supone un desafío clínico crítico que requiere un enfoque multidisciplinario. Entre las diversas herramientas disponibles, el análisis citopatológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) emerge como una piedra angular para identificar esta complicación grave y potencialmente letal. La caracterización precisa de las células plasmáticas malignas en el LCR desempeña un papel fundamental en la toma de decisiones clínicas y en la selección de estrategias de tratamiento adecuadas¹.

El análisis citopatológico del LCR permite detectar la presencia de células plasmáticas malignas y evaluar su morfología, junto con la aplicación de técnicas de inmunofenotipificación se puede confirmar la naturaleza neoplásica de las células y su afinidad por las características del mieloma múltiple. Además, las técnicas moleculares, como la detección de alteraciones genéticas específicas, pueden proporcionar evidencia adicional de la infiltración leptomeníngea.

El diagnóstico diferencial citopatológico de la infiltración leptomeníngea incluye otras afecciones neurológicas, como infecciones y metástasis, dichas patologías constan de características morfológicas propias que se evidencian en el estudio citológico y posee unos rasgos inmunofenotípicos diferenciales.

El diagnóstico de la afectación del SNC por MM nos aporta datos relacionados con la supervivencia dándole un peor pronóstico al paciente.

La infiltración leptomeníngea puede presentarse clinicamente de manera muy diversa e inespecífica, ya que los síntomas pueden encontrarse en otras situaciones relacionadas con la enfermedad. En algunas series se han detectado cefalea (50,0%), hipoagudeza visual (30,0%), vértigo (20,0%), dolor de cuello (15,0%), masa cerebral (15,0%) y proptosis (10%), algunos pacientes presentaron más de un síntoma neurológico⁹.

Una alta sospecha clínica y el uso juicioso de la citopatología del LCR son esenciales para un diagnóstico preciso y oportuno, que permitirá la instauración rápida de tratamientos específicos, como la administración intratecal de quimioterapia o terapias dirigidas al sistema nervioso central. Esto puede mejorar las posibilidades de controlar la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente¹⁰.

En conclusión, la infiltración leptomeníngea del Mieloma Múltiple es una complicación rara pero podría plantear importantes desafíos clínicos. La presentación heterogénea y los desafíos diagnósticos subrayan la necesidad de un alto índice de sospecha y la integración de múltiples herramientas diagnósticas. La falta de un enfoque terapéutico estandarizado subraya la importancia de un manejo multidisciplinario y la necesidad de investigaciones futuras para mejorar nuestra comprensión y manejo de esta entidad.

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ANEXOS

Imagen 1:

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