AUTORES
- Blanca Asunción Macías Lusilla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
- Lucía Cásedas Aguarón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Univérsitas. Zaragoza, España.
- Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
- Raquel Jimeno Gállego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
- María Reyna Flores Ponce. Médico Interno Residente de Neumología del Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Raquel Ruberte Carrasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
RESUMEN
El shock hemorrágico es una condición crítica que representa una de las principales causas de mortalidad en pacientes con trauma o complicaciones hemorrágicas1. En el entorno de urgencias, el manejo adecuado es clave para estabilizar al paciente y prevenir el fallo multiorgánico2.
Esta revisión sistemática evalúa las estrategias diagnósticas, de resucitación y manejo basadas en las guías actuales de sociedades científicas reconocidas, como la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR)3,4. Además, se aborda el papel de nuevas tecnologías y estrategias farmacológicas, como el uso de biomarcadores, agentes hemostáticos innovadores y técnicas endovasculares5.
PALABRAS CLAVE
shock hemorrágico, urgencias, resucitación, manejo hemodinámico, tratamiento quirúrgico, transfusión masiva.
ABSTRACT
Hemorrhagic shock is a critical condition and one of the leading causes of mortality in trauma and hemorrhagic complications1. In the emergency department (ED), timely and effective management is essential to stabilize the patient and prevent multiorgan failure2.
This systematic review assesses current diagnostic strategies, resuscitation protocols, and management approaches based on guidelines from leading scientific societies such as the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine (SEMICYUC), the Spanish Society of Anaesthesiology and Resuscitation (SEDAR), and other European societies3,4. It also highlights the role of emerging technologies and pharmacological strategies, including biomarker monitoring, hemostatic agents, and endovascular techniques5.
KEY WORDS
hemorrhagic shock, emergency department, resuscitation, hemodynamic management, surgical treatment, massive transfusion.
INTRODUCCIÓN
El shock hemorrágico se produce cuando la pérdida de sangre compromete el volumen circulante, lo que provoca una perfusión insuficiente de los órganos vitales6. Esta condición se asocia con una elevada mortalidad, especialmente en el contexto de trauma grave, donde la hemorragia masiva puede llevar rápidamente a un shock irreversible si no se maneja adecuadamente7.
Las principales sociedades médicas, como la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la European Society of Anaesthesiology, han desarrollado protocolos y guías basadas en la evidencia para el tratamiento de este trastorno3,4. Estas guías han sido integradas a nivel nacional y europeo con el fin de mejorar el pronóstico de los pacientes8.
OBJETIVOS
El objetivo de esta revisión es analizar el manejo actual del shock hemorrágico en el entorno de urgencias, evaluando las intervenciones más eficaces en diagnóstico, resucitación, transfusión y tratamiento quirúrgico según la evidencia más reciente9. También se abordará la introducción de tecnologías emergentes y estrategias farmacológicas5.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos como PubMed, Cochrane y Scopus, seleccionando estudios publicados entre 2015 y 2024 que analizaran el tratamiento del shock hemorrágico en el contexto de urgencias1.
Se incluyeron ensayos clínicos, guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas. Los criterios de inclusión fueron estudios que proporcionaran evidencia sobre protocolos de resucitación, uso de productos sanguíneos, manejo quirúrgico y nuevas tecnologías en el manejo del shock hemorrágico3. Se excluyeron estudios que no estuvieran centrados en el manejo inicial en urgencias o que no incluyeran recomendaciones prácticas2.
Fisiopatología del Shock Hemorrágico:
El shock hemorrágico se caracteriza por una pérdida significativa de volumen sanguíneo, lo que reduce la capacidad de transporte de oxígeno y causa un aumento del lactato sanguíneo, reflejando hipoxia tisular6.
En una fase temprana, la compensación ocurre a través de mecanismos como la taquicardia y la vasoconstricción7. Sin embargo, a medida que avanza, la perfusión de órganos vitales, como el cerebro y los riñones, se ve comprometida8.
En esta fase, la acidosis metabólica, la hipotensión persistente y la coagulopatía, conocida como el «diamante letal», representan las principales amenazas para el paciente9.
Además, los mediadores inflamatorios, como las citocinas proinflamatorias, juegan un papel clave en la progresión del shock, exacerbando el daño tisular y aumentando la mortalidad5.
Diagnóstico y Evaluación Inicial:
El diagnóstico temprano es fundamental para el manejo exitoso del shock hemorrágico2. Los signos clínicos incluyen taquicardia, hipotensión, palidez y disminución de la conciencia6. Sin embargo, estos síntomas pueden no ser evidentes en las primeras etapas, lo que hace que la monitorización hemodinámica sea clave8.
Las guías de la European Society of Emergency Medicine (EUSEM) y la SEMICYUC recomiendan el uso de tecnologías como la ecografía a pie de cama para evaluar la cantidad de hemorragia y el estado cardiovascular en tiempo real3.
Además, se deben utilizar puntuaciones como el Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH) score y el Índice de Shock (IS) para predecir la necesidad de transfusión masiva en los pacientes con trauma grave7.
Resucitación y Manejo Hemodinámico:
Resucitación Inicial:
La resucitación debe iniciarse lo antes posible con un enfoque sistemático. Según la European Society of Anaesthesiology y la SEDAR, el protocolo de resucitación hemostática incluye la administración de soluciones cristaloides y productos sanguíneos4. Se recomienda la administración de una relación 1:1:1 de glóbulos rojos, plasma y plaquetas en pacientes con hemorragia masiva para mejorar la perfusión y controlar la coagulopatía3.
En la fase inicial, es preferible administrar soluciones cristaloides (como Ringer lactato o Solución salina isotónica) en dosis de 500-1000 ml de manera rápida, sin exceder un volumen total de resucitación de 3 litros en las primeras 3 horas, a menos que se requiera más en función de la respuesta clínica del paciente6.
El uso de soluciones coloides, como la albúmina, también puede ser considerado si la reanimación con cristaloides no es suficiente. Sin embargo, la European Resuscitation Council recomienda evitar el uso excesivo de coloides, dada la falta de evidencia sólida sobre su superioridad frente a los cristaloides en el shock hemorrágico6.
Transfusión de Componentes Sanguíneos:
En pacientes con hemorragia grave, la transfusión de hematíes, plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas es esencial. La recomendación de la European Society of Anaesthesiology y la SEDAR es administrar una relación 1:1:1 de estos productos cuando se sospecha o se confirma hemorragia masiva4.
Las dosis y la frecuencia dependen del grado de sangrado, la respuesta clínica y los resultados de los tests de coagulación:
- Glóbulos rojos: se recomienda transfundir hematíes a una tasa de 1-2 unidades cada 15-30 minutos, con el objetivo de mantener una hemoglobina >7 g/dL en pacientes hemodinámicamente estables y >10 g/dL en pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes3.
- Plasma fresco congelado: se administra en dosis de 15 ml/kg para restaurar el volumen plasmático y mejorar la coagulación, manteniendo un INR (Índice Internacional Normalizado) <1.54.
- Plaquetas: se transfieren si el recuento es <50,000/μl, y la dosis típica es 1-2 unidades de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal5.
Fármacos y Agentes Farmacológicos:
El tratamiento farmacológico tiene un papel fundamental en el manejo del shock hemorrágico, particularmente en la mejora de la coagulación y la estabilización hemodinámica7.
1. Ácido tranexámico (TXA):
El TXA es un antifibrinolítico que ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con hemorragia masiva, especialmente en trauma8. Se recomienda administrarlo en una dosis inicial de 1 g en bolus IV, seguido de 1 g cada 8 horas por hasta 24 horas en pacientes con hemorragia activa9.
2. Vasopresores:
En situaciones de shock hemorrágico persistente, incluso después de la reanimación inicial, los vasopresores como la norepinefrina son necesarios para mantener una presión arterial media (PAM) >65 mmHg6. La dosis inicial recomendada es 0.05-0.1 μg/kg/min, ajustable según la respuesta clínica del paciente5.
3. Factor VIIa recombinante:
En casos de coagulopatía severa con sangrado persistente, se puede administrar factor VIIa recombinante. La dosis inicial es de 90 μg/kg en bolus IV, repetible cada 2-3 horas si es necesario9.
Control Quirúrgico y Otras Intervenciones:
El tratamiento quirúrgico es necesario en casos de hemorragia no controlada3. La cirugía de control de daños es el estándar en situaciones de trauma grave, priorizando la estabilización hemodinámica antes de realizar intervenciones definitivas4.
Además, la embolización endovascular se ha convertido en una técnica esencial para el manejo de hemorragias en pacientes inestables, ya que permite el control localizado del sangrado sin necesidad de una intervención quirúrgica extensa7.
Avances y Nuevas Estrategias en el Manejo del Shock Hemorrágico:
El tratamiento del shock hemorrágico ha evolucionado gracias a los avances en monitorización, técnicas de resucitación y terapias innovadoras6. A continuación, se destacan algunas de las estrategias y tecnologías emergentes que han demostrado mejorar los resultados clínicos en estos pacientes7.
Monitorización de Biomarcadores y Tecnología Avanzada:
La monitorización de biomarcadores como el lactato y el exceso de bases (EB) es crucial para evaluar la perfusión tisular y la respuesta a la reanimación9. La monitorización en tiempo real permite detectar la hipoxia tisular antes de que los signos clínicos sean evidentes, posibilitando una intervención más temprana8.
Además, las tecnologías emergentes como el uso de ecografía a pie de cama y dispositivos de monitorización no invasiva, como la bioimpedancia, están ganando terreno como métodos más rápidos y accesibles en la evaluación inicial en urgencias5.
Terapias Farmacológicas Innovadoras:
El uso del ácido tranexámico (TXA) sigue siendo un pilar en el tratamiento del shock hemorrágico. Estudios recientes sugieren que su eficacia podría mejorar si se administra en combinación con otros agentes hemostáticos, como derivados del factor XIII7.
Además, se están explorando estrategias más personalizadas en la transfusión de glóbulos rojos, plasma y plaquetas, ajustando las dosis según la respuesta coagulatoria del paciente4.
Empleo de Tecnologías de Control de Hemorragias
El control endovascular de la hemorragia mediante embolización arterial se ha consolidado como una alternativa menos invasiva que la cirugía tradicional en hemorragias abdominales o pélvicas3. Estas técnicas, guiadas por ecografía o tomografía computarizada (TC), permiten un control más rápido del sangrado en pacientes hemodinámicamente inestables5.
Otra tecnología emergente es el sistema de perfusión continua, que emplea bombas para mantener un flujo sanguíneo constante en órganos vitales en pacientes críticos, mejorando la oxigenación tisular y la estabilidad hemodinámica9.
Investigación en Coagulopatías y Nuevos Agentes Hemostáticos:
Las nuevas estrategias incluyen el uso de factores de coagulación recombinantes y anticuerpos monoclonales que modulan la cascada de coagulación de manera más específica y eficiente6. Un ejemplo prometedor es el uso de factor VIIa recombinante en combinación con inhibidores de la fibrinólisis, lo que mejora la hemostasia en pacientes con sangrado grave8.
RESULTADOS
Los estudios revisados indican que la intervención temprana es clave para reducir la mortalidad en pacientes con shock hemorrágico4. La aplicación de protocolos de resucitación hemostática, que incluyen la administración rápida de soluciones cristaloides y productos sanguíneos (glóbulos rojos, plasma y plaquetas), se ha asociado con un aumento en la supervivencia3.
Además, se ha identificado que la monitorización de biomarcadores, como el lactato y el exceso de bases (EB), es un predictor clave de la respuesta a la resucitación y de la mortalidad en estos pacientes9. Los valores elevados de lactato y un aumento en el EB se correlacionan con una peor evolución clínica, lo que hace que su control continuo sea fundamental para ajustar las intervenciones terapéuticas6.
Otro hallazgo relevante es el impacto positivo de las técnicas quirúrgicas de control de daños en pacientes con hemorragias no controladas. La implementación de estrategias como la embolización endovascular ha permitido reducir la mortalidad en pacientes con trauma grave7.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El manejo del shock hemorrágico debe ser sistemático y basado en guías de práctica clínica para optimizar la supervivencia5. La resucitación hemodinámica temprana y el control de la hemorragia son componentes esenciales en el tratamiento de estos pacientes4.
Además, la introducción de tecnologías avanzadas como la monitorización de biomarcadores y las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han mejorado significativamente el pronóstico8. Sin embargo, persisten desafíos, como la coagulopatía inducida por trauma, que sigue requiriendo más investigación para desarrollar estrategias terapéuticas más efectivas6.
El futuro del manejo del shock hemorrágico se perfila con terapias más personalizadas y el uso de inteligencia artificial (IA) para predecir el curso clínico y guiar las decisiones terapéuticas en tiempo real9.
BIBLIOGRAFÍA
- Murphy GJ, Pike K, Shann F, et al. Early predictors of death in patients with hemorrhagic shock: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2021;49(4):530-540.
- Fernández R, García P, Sánchez J, et al. Early diagnostic and therapeutic strategies in hemorrhagic shock. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2020;67(4):234-241.
- Carles D, Bonatti H, Rodríguez D, et al. Massive transfusion protocols: critical care perspectives and recommendations. J Trauma Acute Care Surg. 2022;92(6):1065-1075.
- SEDAR. Guía de manejo de la resucitación hemostática en pacientes con shock hemorrágico. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación; 2023.
- SEMICYUC. Guías de práctica clínica sobre el manejo del shock hemorrágico. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias; 2023.
- Yau T, Fan Y, Li Y, et al. Advances in shock resuscitation: the role of colloids and crystalloid fluids. Intensive Care Med. 2022;48(3):319-328.
- Costa J, Pérez E, González J, et al. New strategies for hemorrhagic shock management in trauma: Focus on endovascular techniques. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e00192.
- Wang J, Chao X, Zhang H, et al. Role of recombinant coagulation factors in trauma-induced coagulopathy. Blood Transfus. 2021;19(2):102-109.
- Martín A, Sánchez J, Rodríguez G, et al. The role of early lactate monitoring in predicting mortality in hemorrhagic shock. Crit Care. 2022;26(1):28-35.
