No todo es lo que parece

1 junio 2023

AUTORES

  1. Mario García Hermosín. Graduado en Medicina, Médico Residente de Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.
  2. Inés Munuera Rufas. Médico, Graduada en Medicina, Médico Residente de Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.
  3. Mireia Buil Martínez. Graduada en Enfermería, Enfermera en Consultas Externas de oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.
  4. Elena Marcén Solanas. Diplomada en Enfermería y Fisioterapia. Máster en salud Gerontológica. Enfermera en Consultas Externas de Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.
  5. Álvaro Tello Fernández. Graduado en Medicina, Médico Residente de Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.
  6. Víctor Mallén Gracia. Médico, Graduado en Medicina, Médico Residente de Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.

 

RESUMEN

Vamos a presentar el caso clínico de una paciente usuaria de lentes de contacto derivada de centro oftalmológico privado, con sospecha de absceso corneal infiltrado para valoración y tratamiento.

La paciente fue examinada mediante biomicroscopía en lámpara de hendidura y se tomaron muestras conjuntivales y corneales. Se instauró tratamiento tópico con antibióticos reforzados y se llevaron a cabo sucesivas revisiones. Finalmente resultó ser una lesión estéril de origen inmunológico que se resolvió con tratamiento corticoideo tópico.

PALABRAS CLAVE

Infección corneal, lente de contacto, inmunocomplejos, anillo de Wessely.

ABSTRACT

We are going to present the clinical case of a patient using contact lenses derived from a private ophthalmological center, with suspected infiltrated corneal abscess for evaluation and treatment.

The patient was examined by biomicroscopy in a slit lamp and conjunctival and corneal samples were taken. Topical treatment with reinforced antibiotics was instituted and successive reviews were carried out. Finally, it turned out to be a sterile lesion of immune origin that was resolved with topical corticosteroid treatment.

KEY WORDS

Corneal infection, contact lens, immune complexes, Wessely ring.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones corneales representan un gran problema en la salud visual de los pacientes usuarios de lentillas y requieren un tratamiento precoz y adecuado ya que las consecuencias son potencialmente graves.

La frecuencia de presentación de infecciones corneales graves (Queratitis, Abscesos corneales …) es casi cien veces más probable en usuarios de lentillas de contacto que en no usuarios. La incidencia de infecciones corneales graves asociada al uso de lentes de contacto es de 1/300 a 1/700 usuarios por año según las diferentes series1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años que acude derivada de centro oftalmológico privado por sospecha de absceso corneal infiltrado, que no mejora tras varios días en tratamiento con un colirio de ácido hialurónico al 0,15%, goma xantana al 1% y netilmicina al 0,3% y lágrima artificial, pomada de oftacilox y colirio de ciclopléjico.

La paciente presentó inicialmente fotofobia y lagrimeo en ojo derecho (OD) ,comenta que se observó una “mancha blanca que ha ido aumentando” en la última semana; en el momento actual refiere sensación de cuerpo extraño (SCE).

Como antecedentes oftalmológicos de interés destacamos: miope de -3 dioptrías, usuaria diaria de lentes de contacto mensuales (LC) , alergia estacional con afectación ocular que trata con colirios antihistamínicos y antiinflamatorios y ojo seco evaporativo en tratamiento con lágrima artificial con componente lipídico.

La exploración biomicroscopía de la paciente nos aportó la siguiente información:

Agudeza visual (AV) del ojo derecho (OD): 70/100 que no mejoraba con estenopeico mientras que en el otro ojo alcanzaba la unidad, con su corrección óptica.

En la exploración del polo anterior del ojo derecho mediante biomicroscopía se podía observar:

  • Un nido de neblina central estromal profundo rodeado por anillo estromal paracentral dejando un margen libre de córnea no afectada entre el nidus y el anillo. IMAGEN 1.
  • Cámara anterior con ligera actividad inflamatoria: Tyndall +.
  • La presión intraocular mediante tonometría de aplanación era de 14 mmHg.
  • La exploración del polo posterior resultó normal.

 

Se tomaron muestras para cultivo microbiológico de conjuntiva y de córnea, aunque la rentabilidad esperada era baja ya que la paciente había sido tratada con antibióticos los días previos.

Se pautó tratamiento a domicilio con:

  • Colirio de vancomicina cada 1h.
  • Colirio de Ceftazidima cada 1h.
  • Ciclopentolato cada 8h.

 

Los resultados microbiológicos mostraron la ausencia de crecimiento de microorganismos. En las sucesivas revisiones no se apreciaron cambios significativos en la lesión, dada la falta de respuesta al tratamiento y habiendo descartado causa infecciosa activa, se evalúa el caso con los compañeros de la sección de Polo anterior y se decide cambiar el tratamiento a corticoides tópicos y lágrima artificial ante la sospecha de infiltrado inflamatorio/estéril. A las dos semanas la lesión había desaparecido y no quedó leucoma posterior

DISCUSIÓN

Tras revisar la bibliografía sobre este tipo de lesiones llegamos a la conclusión de que el caso que nos ocupa en esta paciente era compatible con lo que se conoce como anillo de Wessely, que pasaremos a describir a continuación.

Los anillos de Wessely son reacciones intraestromales corneales estériles resultantes de una respuesta inmune a antígenos extraños. Su origen tiene lugar cuando se produce la interacción de antígenos extraños con anticuerpos, procedentes de la difusión desde la vasculatura limbar al estroma, lo que da lugar a la formación de Inmunocomplejos que activan el sistema de complemento produciendo el reclutamiento de linfocitos polimorfonucleares en el estroma, causantes de dicha lesión2.

Se ha observado la aparición de este mismo fenómeno en animales tales como conejos, roedores, camaleones… al exponer el tejido corneal a determinadas proteínas y/o antígenos exógenos3.

La formación del anillo inmunitario corneal puede ser de origen:

Estéril: toxinas endógenas producidas por determinadas bacterias, pacientes usuarios crónicos de lentes de contacto, antecedente de cirugía refractiva mediante fotoablación con láser Excímero4 (PRK, PTK…), Fármacos (Diclofenaco, Biguanidas) Quemaduras y traumatismos previos.

Infeccioso o asociado a determinados microorganismos: Pseudomonas5, virus del herpes simple (VHS), virus varicela zóster (VVZ), Acanthamoeba, infecciones fúngicas y Micobacterias.

En la mayor parte de los casos no se llega a conocer el origen, el cual puede ser multifactorial teniendo en cuenta que multitud de agentes causales pueden darse en un momento determinado en un mismo paciente.

Generalmente este tipo de lesiones curan de manera espontánea, cuando la exposición al agente causal cesa y responden bien al tratamiento con corticoides tópicos en forma de colirio.

CONCLUSIONES

Con este caso queremos poner de manifiesto la importancia del tratamiento adecuado de cualquier lesión corneal sospechosa dado que las consecuencias de no instaurar un tratamiento correcto de forma precoz en pacientes de riesgo pueden ser muy graves para la visión y potencialmente irreversibles.

Es especialmente importante realizar un correcto diagnóstico diferencial, individualizando en cada caso, teniendo como idea clave que la anamnesis y los hallazgos clínicos nos guían hacia la etiología más probable en cada caso.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Morgan PB, Efron N, Hill EA, Raynor MK, Whiting MA, Tullo AB. Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers. Brit J Ophthalmol 2005; 89: 430-436.
  2. Felberg NT, Sery TW. The reverse Wessely phenomenon: immune corneal rings following systemic immunisation. Br J Ophthalmol. 1978;62(12):831-835. doi:10.1136/bjo.62.12.831
  3. Weinstein, I., Fries, F. N., Szentmáry, N., Seitz, B., & Daas, L. (2021). Ausgeprägter Wessely-Immunring bei Keratitis – ein Chamäleon [Distinctive Wessely immune ring in keratitis-a chameleon]. Der Ophthalmologe : Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft118(1), 53–55. https://doi.org/10.1007/s00347-020-01084-8
  4. Teichmann, K. D., Cameron, J., Huaman, A., Rahi, A. H., & Badr, I. (1996). Wessely-type immune ring following phototherapeutic keratectomy. Journal of cataract and refractive surgery22(1), 142–146. https://doi.org/10.1016/s0886-3350(96)80284-7
  5. Non-infectious ring-shaped keratitis associated with Pseudomonas aeruginosa. Am J Ophthalmol. 1982.):338-341. doi:10.1016/0002-9394(82)90536-0.

 

ANEXO

IMAGEN 1:

 

 

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