Manejo efectivo de la úlcera en el pie diabético. Un caso clínico y la relevancia del ejercicio físico

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Helena Vicente Pastor. (Hospital Universitario Miguel Servet).
  2. Sandra Úrsula Luna. Laguarta (CS Almozara).
  3. Raquel Condón Martínez. (Hospital Nuestra Señora de Gracia).
  4. María Cuello Sanz. (CS Fuentes Norte).
  5. Jesica García Palacio. (CS Torre Ramona).
  6. Alba Barberán Bernardos. (CS Monreal Del Campo).

 

RESUMEN

En el manejo integral de los pacientes con diabetes, las úlceras en los pies representan una complicación seria que requiere un enfoque cuidadoso. Este caso clínico repasará el manejo de una úlcera en el pie diabético en una consulta médica de rehabilitación, destacando las estrategias de descarga y subrayando la importancia del ejercicio físico en el proceso de recuperación.

PALABRAS CLAVE

Úlcera pie diabético, diabetes, órtesis del pie, ejercicio, terapia física.

ABSTRACT

In the comprehensive management of patients with diabetes, foot ulcers represent a serious complication that demands a careful approach. This clinical case will review the management of a diabetic foot ulcer in a medical rehabilitation setting, emphasizing offloading strategies and underscoring the importance of physical exercise in the recovery process.

KEY WORDS

Diabetic foot ulcer, diabetes, Foot Orthoses, exercise, physical therapy.

INTRODUCCIÓN

El pie diabético es una de las complicaciones más incapacitantes de la diabetes mellitus, que afecta a 26 millones de personas en todo el mundo anualmente. Aproximadamente el 15% de los pacientes con diagnóstico de diabetes van a desarrollar una úlcera en el pie a lo largo de su vida. En ocasiones, pueden complicarse y llegar a precisar la amputación del miembro1.

El manejo integral de las úlceras en el pie diabético va a ser esencial para prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes1,2. Entre las diversas estrategias terapéuticas, la descarga mecánica de la úlcera juega un papel crucial en la promoción de la cicatrización y la prevención de recurrencias3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 67 años que acude a la consulta de Rehabilitación derivado desde el servicio de Angiología y Cirugía Vascular por presentar una herida en la planta del pie a nivel de la base del primer metatarsiano del pie derecho, para valoración de descarga mecánica.

Se trata de un paciente con diagnóstico de diabetes tipo II de años de evolución, que presenta pie diabético con frecuentes ulceraciones en diferentes localizaciones del pie (predominio derecho) a pesar de llevar un buen cuidado de sus pies. En el último año ha precisado de amputación menor de los dedos 1, 2 y 3 del pie derecho debido a causa infecciosa (osteomielitis). Entre otros antecedentes de interés destacamos: sobrepeso, dislipemia, y cardiopatía isquémica revascularizada con triple bypass.

En cuanto a la esfera deportiva, el paciente suele caminar 2 horas diarias durante las temporadas en las que no presenta úlceras en los pies o están en proceso de resolución casi completa, para mantener un buen control de las enfermedades crónicas que presenta, así como para reducir los factores de riesgo cardiovasculares.

En el momento actual, desde el servicio de Angiología y Cirugía Vascular se le recomienda reducir su actividad física para minimizar al máximo la presión sobre la úlcera plantar y así favorecer su curación.

En cuanto a la valoración por parte del servicio de Rehabilitación, el objetivo principal va a ser la descarga mecánica de la úlcera plantar, así como la facilitación al paciente para poder continuar realizando ejercicio físico en su día a día.

Una vez completada la anamnesis, se lleva a cabo la exploración física del pie derecho:

En primer lugar, se valora la úlcera siguiendo la clasificación de Merrit Wagner:

  • Grado 0: pie de riesgo, piel intacta.
  • Grado 1: úlcera superficial o que afecta al tejido celular subcutáneo.
  • Grado 2: úlcera profunda que afecta tendón y/o cápsula (sin osteomielitis).
  • Grado 3: úlcera profunda que afecta hueso (con osteomielitis).
  • Grado 4: gangrena que afecta únicamente dedos (amputación menor).
  • Grado 5: gangrena que afecta mediopié/antepié (amputación mayor).

 

En este caso, la úlcera se corresponde con el grado 1.

Dermatológicamente, no hubo otras alteraciones destacables.

A nivel musculoesquelético, el paciente presenta amputación menor de los dedos 1, 2 y 3, así como atrofia muscular visible. Vascularmente, tiene presentes los pulsos distales (pedio y tibial posterior).

En cuanto a la valoración neurológica, presenta la prueba del monofilamento positiva con alteración sensitiva en la mayoría de los puntos. Se trata de monofilamentos calibrados de nailon, se aplican en diferentes puntos del pie: en los dedos 1,3 y 5 a nivel plantar en el pulpejo y en la cabeza de los metatarsianos; en la parte externa e interna del centro del pie, a nivel plantar en el talón y por último en el dorso del 1º y 2º dedos. Es una prueba sencilla, de bajo coste, de fácil aplicabilidad y reproducible que permite una evaluación rápida.

Se valora la úlcera conjuntamente por el médico rehabilitador y el técnico ortoprotésico, acordando la prescripción de plantillas (tomando la medida sobre molde) y de una bota ortopédica con movimiento controlado de tobillo (órtesis tipo Walker).

El objetivo principal de la plantilla va a ser la redistribución de las presiones de forma uniforme para aumentar el apoyo plantar y disminuir la presión sobre la úlcera, así como la protetización de los 3 primeros dedos con relleno. El uso de las plantillas junto con la órtesis de descarga no removible va a permitir al paciente caminar y de esta manera reducir el sedentarismo.

4 días después se revalora al paciente en consulta objetivando una buena adaptación a la órtesis plantar, además de una clara mejoría en la evolución de la úlcera.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La descarga mecánica, mediante el uso de plantillas especializadas a medida y de una bota ortopédica, se centra en redistribuir la presión sobre el pie afectado, minimizando así las fuerzas perjudiciales en las áreas ulceradas. Este enfoque no sólo acelera el proceso de cicatrización, sino que también reduce el riesgo de desarrollar nuevas úlceras, proporcionando un soporte adecuado y estabilidad durante la marcha3.

La integración de la actividad física en la rutina de pacientes con úlceras en el pie diabético puede parecer desafiante, pero es de suma importancia para su bienestar general. A menudo se suele aconsejar a los pacientes que reduzcan sus niveles de actividad física como estrategia añadida a la descarga. En consecuencia, los pacientes pueden llegar a la inactividad completa y aumentando por tanto el sedentarismo4,5.

El ejercicio regular no solo mejora la circulación sanguínea y la función cardiovascular, sino que también contribuye a mantener un peso corporal saludable, promueve la salud mental y ayuda a controlar los niveles de glucosa en sangre, contribuyendo así a un mejor control de la diabetes4,6.

Sin embargo, es crucial la adaptación del tipo y la intensidad del ejercicio según la condición específica de cada paciente y la fase de tratamiento de la úlcera. La supervisión médica y la colaboración con profesionales de la salud son esenciales para garantizar que la actividad física sea segura y beneficiosa5.

Es fundamental el seguimiento periódico del paciente para revalorar continuamente los posibles cambios en los puntos de apoyo y prevenir por tanto la aparición de una nueva úlcera.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Úlceras del pie diabético: una revisión. JAMA. 3 de julio de 2023; 330(1):62-75.
  2. Reardon R, Simring D, Kim B, Mortensen J, Williams D, Leslie A. La úlcera del pie diabético. Aust J Gen Pract. mayo de 2020; 49(5):250-255.
  3. Janisse D, Janisse E. Manejopedórtico del pie diabético. Prosthet Orthot Int. 2015 Feb; 39(1):40-7.
  4. Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Resultados relacionados con la actividad física y el ejercicio en el pie diabético: una revisión sistemática. Diabetes Res Clin Pract. Mayo de 2018; 139:81-90.
  5. Tran MM, Haley MN. ¿El ejercicio mejora la curación de las úlceras del pie diabético? Una revisión sistemática. J Pie Tobillo Res. 20 de marzo de 2021; 14(1):19.
  6. Quílez Llopiz P, Reig García-Galbis M. Control glucémico a través del ejercicio físico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; control glucémico a través del ejercicio físico en la diabetes tipo 2. Nutr Hosp. 1 de abril de 2015; 31(4):1465-72.

 

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