AUTOR
- Andrés Pardos Camacho. Enfermero. Centro de Salud de Alcañiz. Teruel. España.
RESUMEN
La terapia compresiva es el pilar fundamental para el tratamiento y prevención de las úlceras de etiología venosa, sin embargo, a veces, a pesar de realizar una compresión correcta y un tratamiento adecuado de la infección y de la herida, no se consigue que la lesión reduzca su tamaño y evolucione favorablemente.
La resistencia al tratamiento convencional requiere una evaluación exhaustiva del paciente a nivel global incidiendo no sólo en el tratamiento local de la herida sino también en otros problemas concomitantes como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, la anemia o la desnutrición. Es fundamental un correcto control de dichas patologías para afrontar con éxito la curación de la úlcera. Otro de los factores clave para conseguir una buena evolución de las lesiones y prevenir las recidivas es lograr la colaboración de los pacientes para mantener la adherencia a la terapia compresiva ya que es habitual que existan reticencias a utilizarla por la incompatibilidad que conlleva para utilizar el calzado habitual en el caso de los vendajes, o por la dificultad de colocación en el caso de las medias compresivas.
PALABRAS CLAVE
Úlcera venosa, vendajes de compresión, microcirculación, insuficiencia venosa, edema.
ABSTRACT
Compression therapy is the fundamental pillar for the treatment and prevention of venous ulcers. However, sometimes, despite applying correct compression and providing appropriate treatment for infection and the wound, the lesion does not reduce in size or progress favorably.
Resistance to conventional treatment requires a thorough evaluation of the patient on a global level, addressing not only the local wound care but also other concomitant problems such as hypertension, diabetes mellitus, chronic kidney disease, anemia, or malnutrition. Proper control of these conditions is essential to successfully achieve ulcer healing. Another key factor for ensuring good lesion progression and preventing recurrences is obtaining patient cooperation to maintain adherence to compression therapy, as there are often hesitations to use it due to incompatibility with regular footwear in the case of bandages, or due to the difficulty of application in the case of compression stockings.
KEY WORDS
Varicose ulcer, compression bandages, microcirculation, venous insufficiency, edema
DESARROLLO DEL TEMA
Las úlceras venosas refractarias al tratamiento constituyen un problema clínico de significativa prevalencia y complejidad en el ámbito de la atención primaria, representando un desafío terapeútico que impacta de manera sustancial en los recursos sanitarios y en la calidad de vida del paciente. Estas lesiones se caracterizan por su persistencia a pesar de las intervenciones convencionales y reflejan una alteración crónica en la fisiopatología venosa de las piernas donde factores como la insuficiencia venosa crónica, la hipertensión venosa y las alteraciones en la microcirculación contribuyen a su desarrollo y mantenimiento.
En este artículo se reflejan algunas características clínicas y fisiopatológicas de las úlceras venosas refractarias al tratamiento en el contexto de la atención primaria poniendo énfasis en identificar los problemas que favorecen la cronificación y en las medidas para corregirlos.
Varios estudios han evaluado los factores de riesgo asociados con el retraso de la curación. Uno de ellos, de Franks et al. en 1995, identificó 3 factores que influyen en el retraso de la cicatrización; el tamaño de la úlcera, el tiempo transcurrido antes de iniciar el tratamiento y la movilidad de la pierna1. Otros autores apuntan que los factores socioeconómicos asociados a un estado de salud y nutricionales deficientes, junto con la poca implicación del paciente en el tratamiento pueden ser otras variables que repercutan en el retraso del ritmo de curación.
DESARROLLO DEL TEMA
El tratamiento de las úlceras venosas en atención primaria se basa en la modificación del estilo de vida actuando sobre factores de riesgo modificables (bipedestación prolongada, estreñimiento, sedentarismo, obesidad, tabaquismo), en la aplicación de la terapia compresiva, el tratamiento farmacológico, el control del exudado y la infección, el cuidado de la piel perilesional y la realización de las curas locales. También es esencial el control de los factores de riesgo cardiovascular clásicos. En ocasiones, a pesar de aplicar todas estas medidas no se consigue una evolución favorable de la lesión.
El grado de mejoría a las 4 semanas se ha relacionado con la curación final de la úlcera2,3. Si la herida evoluciona favorablemente y muestra una reducción significativa del tamaño en ese momento es razonable continuar con el mismo tratamiento. Si por el contrario no se consiguen avances relevantes debe tomarse cultivo y biopsia, así como valorar la derivación a atención especializada.
La fisiopatología y las circunstancias que acompañan a las úlceras venosas hacen que frecuentemente la cicatrización se retrase transformándose en heridas cronificadas y con evolución tórpida.
Las úlceras varicosas son más superficiales, generalmente únicas, de bordes redondeados, situadas en el tercio distal interno de la pierna alrededor del maléolo y tienen un pronóstico más favorable ya que se pueden beneficiar del tratamiento quirúrgico de la extracción de las venas dilatadas.
Las úlceras postflebíticas presentan peor pronóstico por la afectación estructural del sistema venoso profundo, que es irreemplazable. Son de bordes más excavados, frágiles e irregulares llegando a veces a profundizar hasta músculo y tendones con enormes trastornos cutáneos. En algunas ocasiones la lesión puede aparecer meses después del episodio trombótico pero lo más habitual es que se inicie incluso después de 2 años.
Además, factores como la diabetes mellitus, anemia, hipoproteinemia, obesidad, malos hábitos de vida o las infecciones fomentan la mala evolución.
Los principales motivos por los que una úlcera de etiología venosa no cicatriza a pesar de la compresión son los siguientes4:
1. LA COMPRESIÓN EJERCIDA ES INADECUADA: La presión aplicada es demasiado baja o no se adapta a las necesidades del paciente o de la úlcera. Esto puede ocurrir por causas diversas:
1.1 La morfología de la extremidad está alterada por la obesidad y/o la dermatoesclerosis lo que conlleva un inadecuado gradiente de presión entre el tobillo y la pantorrilla. Para solucionarlo es necesario el almohadillado de la pierna con el objetivo de lograr cierta uniformidad en los perímetros de la extremidad. Además, con ello se consigue también la protección de las prominencias óseas y áreas susceptibles de sufrir hiperpresión.
1.2 La herida está localizada en la zona retromaleolar y el vendaje o la media de compresión produce un efecto de cúpula que hace que no llegue la presión adecuada a la lesión. Para evitarlo se puede aplicar un apósito de espuma (siempre con bordes biselados y colocados con el lado de menor superficie sobre la piel) sobre esa zona y conseguir una presión local específica a ese nivel.
1.3 La frecuencia con la que se cambia el vendaje es insuficiente para adaptar la presión al menor perímetro de la extremidad consecuencia de la reducción del edema. Esto suele ocurrir cuando se utilizan vendas de corto estiramiento en pacientes con gran edema y con mucha movilidad porque en estos casos el descenso del edema es muy rápido. La solución consiste en aumentar la frecuencia de cambio del vendaje o usar sistemas multicomponente con venda elástica cohesiva que mantenga el vendaje en su sitio.
2. BIPEDESTACIÓN PROLONGADA O SEDESTACÓN CONTÍNUA CON EXTREMIDADES EN DECLIVE: Cuando el paciente suele estar periodos prolongados de tiempo en bipedestación estática o sentado con las piernas en declive la terapia compresiva es menos eficaz para controlar la hipertensión venosa. La presión hidrostática durante la sedestación es casi tan alta como estando de pie. Por lo tanto, las personas con úlceras venosas deberán elevar las piernas cuando estén sentadas. Modificaciones del estilo de vida como ejercicio físico moderado, alimentación saludable y mantener un peso adecuado tienen también efectos positivos.
El ejercicio físico es una medida prioritaria para activar la bomba plantar y gemelar y así favorecer el retorno venoso y la circulación linfática. A mayor índice de rigidez del sistema de compresión más eficaz será para resistir a las modificaciones del perímetro de la pierna durante la contracción muscular y por lo tanto conseguir picos de presión elevada que crean oclusiones venosas leves e intermitentes simulando la acción fisiológica de las válvulas. Por el contrario, en casos de atrofia muscular o limitación de la movilidad la eficacia de estos vendajes realizados con vendas poco elásticas será mucho menor.
En casos de arteriopatía moderada, con índice tobillo-brazo mayor de 0,7 se puede aplicar vendaje rígido con presiones menores de 30 mmHg si el paciente es capaz de deambular o hacer ejercicios de dorsiflexión.
3. LA ÚLCERA SE CRONIFICA: Las heridas de larga evolución suelen responder peor al tratamiento porque en ellas los fibroblastos del lecho y los queratinocitos de los bordes proliferan de una forma mucho más lenta a causa del componente inflamatorio inherente a todas las úlceras crónicas. En las heridas agudas las células que intervienen en la cicatrización se dividen con rapidez, en cambio, en las de larga evolución no hay multiplicación de los queratinocitos, con lo cual, es imposible la epitelización.
Además, las úlceras crónicas tienen más tendencia a presentar tejido desnaturalizado en el lecho, lo que da lugar a mayor probabilidad de desarrollar biofilm y los bordes tienden a estar engrosados o frágiles y todo ello dificulta el crecimiento del tejido cicatricial y el cierre de la herida.
Otros factores que dificultan la curación son la destrucción de los capilares de la microcirculación (que dan lugar a acumulación de eritrocitos y menor oxigenación tisular), la dermatoesclerosis típica de la insuficiencia venosa crónica y las calcificaciones que suelen aparecer causadas por el componente inflamatorio crónico.
Es importante conocer las consecuencias de la extravasación de los eritrocitos. Cuando éstos se acumulan son fagocitados por los macrófagos que los almacenan y posteriormente liberan en forma de ferritina primero y de un complejo llamado hemosiderina después. Estos depósitos de hierro, junto con los de melanina (los melanocitos son activados por la inflamación propia de la insuficiencia venosa crónica) son los responsables de la hiperpigmentación marronácea de la piel típica de la patología venosa a partir de los niveles C4 de la clasificación CEAP. Esta coloración de la piel se denomina dermatitis ocre. Se ha demostrado que esta acumulación de hierro en la piel tiene gran importancia en la evolución de las lesiones porque potencian la activación de los macrófagos en su forma M1 (proinflamatoria) y dificulta su transformación a la forma M2, que es antiinflamatoria. La actividad persistente de los macrófagos M1 produce liberación de citoquinas proinflamatorias. Este microambiente proinflamatorio favorece la extravasación de más eritrocitos generando un círculo vicioso.
Ante estas úlceras cronificadas de larga evolución es necesario realizar desbridamiento cortante y usar apósitos antimicrobianos para controlar el biofilm. Es necesario también retirar las calcificaciones distróficas. Se pueden usar dispositivos de terapia de presión negativa portátiles para estimular la cicatrización. En última instancia existe la posibilidad de recurrir a los injertos cutáneos apoyados también por terapia de presión negativa.
4. PROBLEMAS CON EL APÓSITO OCLUSIVO Y EL VENDAJE: Hay ocasiones en las que el problema es la oclusión. En estos casos se debe retirar los apósitos y vendajes y dejar la herida al aire si es posible. En esta situación resulta más complicado el control del edema y se hace necesario que el paciente permanezca en cama en posición de Trendelenburg modificada, con elevación de piernas ayudado de almohadas o cojines. Este problema es mas frecuente tras cubrir la herida con injertos en sello, en los que a pesar de la compresión y la elevación de la extremidad hay un exceso de exudado. Cuando esto ocurre se aconseja piernas elevadas sin oclusión y aplicar solución secante de óxido de zinc sobre el injerto.
5. NO SE CONSIGUE EL CONTROL DEL REFLUJO VENOSO: Este problema requiere de atención especializada.
El estudio con eco-doppler determinará qué venas están alteradas y son sugestivas de tratamiento endovenoso o quirúrgico. Los tratamientos endovenosos como la escleroterapia suelen dar buenos resultados. Hay que tener en cuenta que el paciente tipo que presenta estas patologías suele ser mayor y con múltiples comorbilidades con lo que se pueden beneficiar de esta técnica mínimamente invasiva.
La escleroterapia consiste en inyectar una sustancia esclerosante en la vena afectada dando lugar a un daño en el endotelio con posterior fibrosis de las paredes del vaso. La finalidad es la eliminación de las venas incompetentes que producen el reflujo venoso, que da lugar a la hipertensión venosa causante de la ulceración. Es una técnica rápida, eficaz y con una excelente relación coste- beneficio. La ventaja de la escleroterapia comparada con otras alternativas es que permite acceder a las venas de tamaño mínimo, aunque también se puede usar cuando hay afectación del sistema venoso profundo. Es igualmente útil en casos de insuficiencia arterial o mala adherencia a la terapia compresiva. Según algunos estudios se pueden lograr tasas de cicatrización del 70 – 80 % a los 6 meses y tasas de recidivas entre el 6 y el 8 % al año5.
6. ERROR EN EL DIAGNÓSTICO: Ante una herida que no ha respondido positivamente a un correcto tratamiento etiológico en 4-6 semanas hay que replantearse el diagnóstico. Se debe valorar la localización, el tejido del lecho, los bordes, la piel perilesional, etc. Si se observan características no habituales para una úlcera de etiología venosa será necesario derivación a dermatología para biopsia y reevaluación.
El diagnóstico diferencial de la úlcera venosa engloba 3 afecciones principales que es necesario conocer: la arterioesclerosis, la arterioloesclerosis y las úlceras tumorales.
6.1 La arterioesclerosis hace referencia a que, en ocasiones, al problema de hipertensión venosa y edema se le une una arteriopatía obstructiva que añade un obstáculo extra para la cicatrización de la herida. Es lo que se denominan úlceras mixtas y, en muchos casos hacen necesaria la intervención de especialistas en cirugía vascular para intentar una repermeabilización mediante técnicas endovasculares o cirugía.
6.2 Las úlceras por arterioroloesclerosis son mas frecuentes de lo que se cree porque a menudo están infradiagnosticadas y se suelen confundir con otros problemas de la herida.
La arterioloesclerosis cutánea consiste en un engrosamiento de la pared de las arteriolas de la dermis profunda y del tejido subcutáneo, y suele aparecer en personas mayores o hipertensas. No es exclusiva de personas con heridas 6. La presentación clínica de las úlceras por arterioloesclerosis es la de una lesión en pierna muy dolorosa con signos de necrosis, bordes eritematosos – amoratados y que suele empeorar rápidamente. A diferencia de las úlceras arteriales los pulsos pedios son palpables.
El objetivo del tratamiento en las úlceras arterioloescleróticas será el control de los factores de riesgo asociados, principalmente diabetes e hipertensión arterial, frenar el dolor, inhibir la necrosis y favorecer la epitelización. Para ello en las consultas de dermatología se suelen usar injertos en sello, que pueden ir acompañados de terapia de presión negativa, o irrigación de servofluorano para controlar el dolor y mejorar la vasodilatación en el fondo de la herida.
En estos pacientes existe el problema de que ante el dolor intenso y permanente de la úlcera suelen reducir la deambulación para evitarlo. Esto dificulta la función de bombeo muscular de la pantorrilla y el pie lo que empeora el edema y disminuye la perfusión cutánea. Para romper este círculo vicioso es necesario aplicar terapia compresiva con alto índice de rigidez para obtener picos de presión durante la marcha y presiones de reposo bajas. El grado de presión dependerá de la tolerancia del paciente, pero, generalmente, con 20 – 30 mmHg suele ser suficiente.
6.3 Las úlceras tumorales son otra complicación de las lesiones vasculares y pueden presentarse de dos formas diferentes:
– Como tumor cutáneo primario ulcerado:
Los tumores cutáneos primarios, a veces, se ulceran y pueden simular una úlcera venosa crónica. Los más frecuentes son el carcinoma basocelular y el epidermoide.
– Como malignización de una úlcera cronificada de larga evolución:
La transformación maligna de úlceras recalcitrantes suele desarrollar un carcinoma epidermoide, con alto riesgo de metástasis.
Las úlceras tumorales suelen estar infradiagnosticadas y es frecuente que se retrase su diagnóstico incluso años. Esta demora puede empeorar el pronóstico. Las guías clínicas recomiendan que ante una úlcera cutánea con excesivo sangrado y/o bordes hipergranulados que no responde al tratamiento adecuado en 6 -8 semanas hay que realizar biopsia.
La biopsia es una intervención fácil, rápida y segura, no aumenta el riesgo de infección y no enlentece el proceso de cicatrización porque la zona biopsiada cura en poco tiempo. La muestra tiene que ser grande (6 mm), profunda y recogida tanto del borde como del fondo de la úlcera.
El tratamiento de estos tumores es fundamentalmente la extirpación quirúrgica con márgenes amplios y se suelen reconstruir con injertos si la zona lesionada es muy amplia. En casos de carcinomas epidermoides con alto riesgo metastásico se puede requerir la amputación de la extremidad y otros tratamientos complementarios.
CONCLUSIONES
Las úlceras venosas refractarias constituyen un desafío clínico en el ámbito de la atención primaria, requiriendo una evaluación exhaustiva y un abordaje multidisciplinario. La resistencia al tratamiento convencional puede estar asociada a factores como insuficiencia venosa crónica no controlada con la compresión, adherencia deficiente a las terapias compresivas, presencia de infecciones secundarias, comorbilidades sistémicas (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica o hipertensión arterial) y errores en el cuidado local de la lesión. La identificación temprana de estos factores es fundamental para ajustar las estrategias terapéuticas y prevenir complicaciones mayores, incluyendo infecciones profundas y amputaciones.
El manejo en atención primaria debe centrarse en la optimización de la terapia compresiva, el cuidado local adecuado de la herida, y la detección oportuna de infecciones secundarias mediante criterios clínicos y, cuando sea necesario, estudios microbiológicos. La monitorización continua y la educación del paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento son elementos clave para favorecer la cicatrización.
Cuando las úlceras no evidencian progresión hacia la cicatrización tras un período de 4 a 6 semanas de tratamiento optimizado, se recomienda la derivación a unidades especializadas de dermatología o cirugía vascular para realización de biopsia y de intervenciones invasivas, como escleroterapia, flebectomías o procedimientos endovasculares, con el fin de corregir la insuficiencia venosa subyacente.
En conclusión, la gestión integral desde atención primaria, junto con la derivación oportuna a especialistas, constituye la estrategia más efectiva para reducir la morbilidad asociada a las úlceras venosas refractarias, mejorar las tasas de cicatrización y disminuir la carga socioeconómica de esta patología.
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