Plan de cuidados de enfermería: paciente con perforación intestinal en urgencias.

AUTOR

1. Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Una perforación intestinal se define como la ruptura de las capas de cualquier parte del aparato digestivo con la consecuente liberación de contenido gástrico o intestinal al espacio peritoneal. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente que presenta una perforación intestinal. Se han desarrollado los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración objetivados, así como los resultados esperados y las intervenciones de enfermería haciendo uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Perforación intestinal, dolor visceral, dolor agudo, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.

INTRODUCCIÓN

Una perforación intestinal se define como la ruptura de las capas de cualquier parte del aparato digestivo con la consecuente liberación de contenido gástrico o intestinal al espacio peritoneal.

Son muchas y variadas las causas capaces de originar una perforación intestinal: úlceras en aparato digestivo, neoplasias, infecciones, lesiones penetrantes, cirugías abdominales…

Los signos y síntomas más comunes que presentan los pacientes con una perforación intestinal son: intenso dolor abdominal, náuseas y/o vómitos, fiebre…¹

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente que presenta una perforación intestinal.

MÉTODO

Se lleva a cabo un plan de cuidados de enfermería tras realización de valoración a la paciente mediante el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Para ello, se han desarrollado los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración objetivados, así como los resultados esperados y las intervenciones de enfermería haciendo uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

DATOS GENERALES:

– Nombre: Perséfone (nombre ficticio)

– Sexo: mujer

– Nacimiento: 01.09.2001

– Estado civil: soltera

– Situación laboral actual: estudiante

INTRODUCCIÓN AL CASO

Perséfone, mujer de 18 años de edad, acude al servicio de Urgencias de su hospital de referencia por presentar dolor abdominal descrito como dolor en puñalada a nivel epigástrico. La paciente refiere que el dolor ha comenzado por la tarde, de forma leve y difusa y que se ha modificado tras la cena con aumento del dolor localizándose en zona epigástrica, sensación de ardor y realización de un vómito.

A su llegada al servicio, Perséfone mantiene una postura antiálgica en sedestación y refiere que ante la realización de cualquier movimiento aumenta el dolor y la sensación nauseosa.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Antecedentes médicos:
  • Infecciones del tracto urinario de repetición.
• Antecedentes quirúrgicos:
  • Apendicectomía hace dos años.
• No alergias conocidas.

TRATAMIENTO HABITUAL:

• No refiere toma de medicación de forma habitual.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Consciente y orientada en tiempo y espacio.
• Palidez mucocutánea.
• Tensión Arterial: 146/75 mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 73 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
• Temperatura axilar: 36.8ºC
• Saturación de O2: 98% basal.
• AC: rítmica, sin ruidos añadidos.
• AP: buena ventilación en ambos campos pulmonares.
• Abdomen: blando, no se palpan masas ni visceromegalias, peristaltismo conservado. Dolor a la palpación en epigastrio y mesogastrio con defensa voluntaria. Signos de Murphy y Blomberg negativos. Cicatriz de apendicectomía no complicada.
• Extremidades inferiores: No presencia de edemas. No signos de trombosis venosa profunda.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

• Analítica sanguínea: todos los parámetros se encuentran dentro de la normalidad.
• Sedimento de orina: negativo.
• RX de tórax: sin alteraciones de interés.
• RX de abdomen: se visualiza neumoperitoneo.
• TC toracoabdominal:
  • Tórax: no se identifican adenopatías de tamaño patológico, no focos consolidativos ni alteraciones pleuroparenquimatosas. Ausencia de derrame pleural.
  • Abdominal: cámara de neumoperitoneo anterior. A nivel de primera porción duodenal/bulbo duodenal se identifica orificio en cara anterior mural con presencia de burbujas que se extienden por transcavidad de los epiplones y espacio portocava. Cámara gástrica distendida con abundante contenido interno líquido. Resto de órganos sin alteraciones.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Perforación intestinal.

TRATAMIENTO:

• Paracetamol 1 g vía endovenosa.
• Suero glucosalino.
• Dieta absoluta.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

• M.I.: Correcta ventilación de ambos campos pulmonares. Buena saturación de oxígeno basal mediante pulsioximetría. Eupnea.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

• M.I.: Lleva a cabo una dieta equilibrada.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

3. Eliminar por todas vías corporales.

• M.I.: Diuresis y deposiciones de aspecto y frecuencia normal.
• M.D.: Refiere haber realizado un vómito alimenticio en domicilio. En la actualidad, refiere sentir náuseas que se acentúan a la movilización.
• D.C.: No se observan.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

• M.I.: Independiente para necesidad de movilización.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: Mantiene una postura antiálgica en sedestación.

5. Necesidad de dormir y descansar.

• M.I.: Refiere dormir y sentirse descansada.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

• M.I.: Autónoma en necesidad de vestirse y desvestirse.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

• M.I.: Temperatura dentro de la normalidad.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

• M.I.: Autónoma para la realización de higiene. Piel íntegra. Normohidratada.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: Refiere dolor que ha ido en aumento desde la tarde, en la actualidad intenso dolor en zona epigástrica y sensación de ardor. Mantiene una postura antiálgica en sedestación.
• D.C.: No se observan.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

• M.I.: No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: Estudiante.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

• M.I.: Muestra interés en conocer datos acerca de su estado clínico y evolución.
• M.D.: No se observan.
• D.C.: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ^{2, 3, 4}

00134 Náuseas

• Definición: Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
• Factores relacionados: irritación gástrica.
• Manifestaciones: sensación nauseosa, informe de náuseas.
• Resultados NOC:
  • 2100 Nivel de comodidad: grado de comodidad físico y psicológico.
• Intervenciones NIC:
  • 1450 Manejo de las náuseas: Prevención y alivio de las náuseas.
    • Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas.
    • Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas
    • Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia,
    • Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando en el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
    • Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, movilización excesiva).

Problema de colaboración: Dolor agudo visceral secundario a perforación intestinal.

– Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.

– Resultados NOC:

– 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.

– 2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.

– Intervenciones NIC:

– 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

• Realizar una valoración que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor en el paciente.
• Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga…).
• Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
• Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.

– 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.
• Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

CONCLUSIÓN

Tras realización de exploración física de la paciente, se contacta con facultativo especialista en cirugía general y digestiva que solicita TC abdominal. Tras obtención de resultados, compatibles con perforación duodenal en su primera porción, se decide cirugía urgente con su posterior ingreso en planta hospitalaria de cirugía general.

BIBLIOGRAFÍA

1. Squires R, Carter SN, Postier RG. Acute abdomen. In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2017: chap 45.
2. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
3. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
4. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.