AUTORES
- Beatriz Ballano Alvira. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Raúl Moreno García. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Marina Carranza Abós. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Raluca Ioana Rapciuc. Graduada en Enfermería. Institut Català de la Salut.
- María Victoria Gimeno Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Pilar Santolaria Pelegrín. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.
RESUMEN
El protocolo E-FAST es un método de evaluación secundaria al paciente politraumatizado para valorar hemorragias internas a través de ecografía en la cavidad torácica, bolsa de Morrison, evaluación espleno-renal y cavidad suprapúbica. Esta evaluación con imagen permite valorar el origen de la inestabilidad hemodinámica de pacientes politraumatizados.
La aplicación por parte del equipo de enfermería de los servicios de emergencias permite ofrecer una valoración equitativa a los pacientes. Es necesario la puesta en marcha de formación en profundidad en anatomía y en el manejo de los equipos ecográficos para el personal médico y enfermero de urgencias y emergencias.
PALABRAS CLAVE
Evaluación enfocada con ecografía para trauma, servicio de urgencia en hospital, protocolos clínicos.
ABSTRACT
The E-FAST protocol is a method of secondary evaluation of the polytrauma patient to assess internal bleeding through ultrasound in the thoracic cavity, Morrison’s pouch, spleno-renal evaluation and suprapubic cavity. This imaging assessment allows the origin of haemodynamic instability in polytrauma patients to be evaluated.
The application by the emergency department nursing team, allows for an equitable assessment of patients. In-depth training in anatomy and the use of ultrasound equipment is needed for emergency medical and nursing staff.
KEY WORDS
Focused assessment with sonography for trauma, emergency service, hospital, clinical protocols.
DESARROLLO DEL TEMA
Se entiende por paciente politraumatizado como “todo aquel herido de origen traumático que presente afectación de dos o más órganos, o más de un sistema (incluida la esfera psíquica en el niño), y en el cual al menos una de estas lesiones entraña un potencial riesgo vital (escasa volemia, reducido tamaño, etc.). Las fracturas múltiples constituyen también un politraumatismo”1.
La valoración a estos pacientes consta de dos partes: Valoración Primaria y Valoración Secundaria. La Valoración Primaria se concentra en 5 letras ABCDE2:
- A: (Airway) Mantenimiento de la vía aérea permeable y control cervical.
- B: (Breath) Respiración.
- C: (Circulation) Circulación.
- D: (Disability) Valoración neurológica.
- E: (Exposition) Exposición.
La Valoración Secundaria explora el cuerpo de cabeza a pies, partes anterior y posterior; por partes: cabeza y cuello, tórax, abdomen y extremidades. Y reevaluación neurológica. En esta exploración secundaria es donde tiene cabida la puesta en marcha del Protocolo E-FAST, ya que acelera el proceso de intervenciones ya que muestra posibles hemorragias internas que no hayan dado sintomatología todavía.
Dentro del equipo de atención a víctimas politraumatizadas están médicos y enfermeras. Es por ello, que el Protocolo E-FAST debe ser manejado por ambos campos profesionales.
Pinceladas de ecografía3-4
La ecografía es una técnica diagnóstica no invasiva, asequible y muy versátil que emplea el ultrasonido para definir la anatomía en tiempo real.
El ultrasonido son ondas mecánicas producidas por la vibración de un cuerpo elástico y propagadas a través de un medio material a través de compresiones y dilataciones de éste. El sonido son ondas sonoras convertidas en ondas mecánicas y se emiten en frecuencias. Generalmente entre 2 y 10 millones de Hz (MHz).
Las imágenes obtenidas son ecos reflejadas cuando el ultrasonido atraviesa la interfase entre medios con diferente impedancia acústica (la impedancia es la resistencia de los tejidos al paso del ultrasonido). Por ello, a mayor profundidad, pero definición y resolución de imagen obtendremos.
Para la obtención de una buena imagen se ha de ajustar unos parámetros:
- Frecuencia: cuanto menos profundo sea el tejido a valorar, mayor será la frecuencia necesaria. Así, tejidos a 5-7cm precisarán de una frecuencia de 7.5MHz.
- Ganancia: el brillo de la imagen. Debe tener un equilibrio.
- Foco: ajustar la altura a la estructura diana a eco-localizar.
Es importante localizar el “corte ecográfico”, para ello nos guiaremos de la marca de la sonda ecográfica, ésta deberá situarse a la derecha del paciente (corte axial) o encefálico (corte longitudinal).
La ecografía muestra las imágenes en escala de grises que representan la ecogenicidad.
- Anecoico o anecogénico: estructura que no devuelve los ecos. Es típico de aire o líquidos y reflejará las estructuras que los contienen como vasos, vejiga, vesícula. Anecoico = negro.
- Hipoecoico o hipoecogénico: estructura que devuelve pocos ecos. Son grises.
- Isoecoico o isoecogénico: estructuras dentro de la escala de grises que, aunque distintas anatómicamente, tienden a verse del mismo gris. Ej.: parénquima hepático y corteza renal.
- Hiperecoico o hiperecogénico: estructura que devuelve muchos ecos y se ven de gris muy claro, casi blanco. Brillan en la pantalla. Hiperecoico=Blanco.
Siempre deberá utilizarse un medio de propagación de los ultrasonidos, gel sobre la huella de la sonda. Si se coloca poco, habrá interferencias y la imagen no será óptima; y si colocamos demasiado, el trabajo se verá entorpecido.
PROTOCOLO E-FAST:
Protocolo E-FAST, de las siglas Focussed Assessment with Sonography in Trauma en español “valoración focal del paciente politraumatizado con ecografía”; se modificó a su versión extendida cuando se incluyó la valoración de tórax.
Los cuadrantes básicos a valorar en el protocolo E-FAST son los siguientes3:
- Ventana subxifoidea o cardiaca
Sonda del ecógrafo en epigastrio hacia el tórax, inclinando hacia la izquierda del paciente para poder visualizar las cámaras cardiacas. El pericardio sólo se ve en condiciones patológicas.
La existencia de líquido o aire se aprecia de color negro (anecoico).
- Ventana del cuadrante superior derecho:
Sonda del ecógrafo a la altura de la línea axilar anterior derecha una vez pasada la parrilla costal, o en línea medio axilar a nivel del 8º-9º espacio intercostal.
Visualizar hígado, polo anterior y posterior renal y bolsa de Morrison (espacio entre el hígado y el riñón). También puede valorarse el derrame pleural derecho.
La existencia de líquido se visualizaría anecoica y con espacio ampliado entre ambas estructuras.
- Ventana del cuadrante superior izquierdo:
Sonda del ecógrafo a la altura de la línea axilar anterior izquierda una vez pasada la parrilla costal, o en línea medio axilar a nivel del 8º-9º espacio intercostal.
Identificación del espacio espleno-renal. También puede valorarse el derrame pleural izquierdo.
La existencia de líquido o aire se aprecia de color negro (anecoico).
- Ventana suprapúbica
Sonda del ecógrafo encima del pubis enfocando hacia abajo.
En la mujer se observa el fondo de saco de Douglas tras el cuello uterino.
En el hombre, el espacio retrovesical, por delante de la próstata.
En la versión extendida, también se valora el tórax, útil para valorar neumotórax y derrame pleural. Esta valoración podrá realizarse con una sonda de alta frecuencia (7.5-20MHz).
Tiene una alta sensibilidad y especificidad, es rápido ya que se tarda de 3 a 5 minutos en completarlo; no es invasivo, evita la exposición a radiación y puede repetirse tantas veces como sean necesarios, en función también de la evolución del paciente.
Su aplicación es útil tanto para acelerar la atención del paciente politraumatizado, como para valorar la necesidad de más pruebas diagnósticas en pacientes hemodinámicamente estables, y en personas hipotensas sin lesiones en las que se pueda identificar líquido libre por otras causas (ej.: rotura aneurisma de aorta abdominal)4-8.
CONCLUSIONES
En la atención al politrauma, una rápida y precisa actuación por parte de los servicios de emergencia, en los que trabajan médicos y enfermeras codo con codo, puede suponer una gran diferencia para el paciente, disminuyendo el número de intervenciones, el tiempo de estancia hospitalaria, puede disminuir la tasa de aparición de secuelas y aumentar la tasa de supervivencia a nivel general.
La aplicación del E-FAST requiere de profesionales formados que conozcan la anatomía en profundidad, reconociendo las diferentes capas y estratos que se encuentran con la sonda ecográfica distinguiendo las estructuras anatómicas, y un buen manejo del ecógrafo en sí mismo.
Será importante, la formación en ecografía y en el protocolo E-FAST a los equipos que trabajan en unidades de emergencias y en los servicios de urgencias para que pueda favorecerse de este avance tecnológico todos los pacientes. Cuantos más profesionales formados, mayor precisión se tendrá en el manejo y mejores resultados se obtendrán en un futuro.
BIBLIOGRAFÍA
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- Cómo hacer el examen E-FAST – Cuidados Críticos – Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 7 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/c%C3%B3mo-hacer-otros-procedimientos-de-medicina-de-emergencia/c%C3%B3mo-hacer-el-examen-e-fast
