Patología del recién nacido prematuro: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Laura Belenguer Pola. M.I.R. Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Cristina Bueno Fernández. M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Ana Revuelta Cabello. F.E.A. Pediatría, Hospital Alcañiz, Teruel.
4. Clara Laliena Oliva. F.E.A. Pediatría, Centro de Salud Bombarda, Zaragoza.

RESUMEN

Un prematuro es un neonato vivo nacido antes de las 37 semanas de gestación. La mayoría de las veces esto va ligado a bajo peso al nacimiento, menor a 2.500 gramos. Ambas condiciones se asocian a un aumento de la mortalidad y morbilidad neonatal.

El objetivo de este trabajo es analizar a partir de un caso clínico las complicaciones condicionadas por la prematuridad, precoces y tardías.

Respecto a las patologías precoces se ha revisado la enfermedad de las membranas hialinas, leucomalacia periventricular e ictericia neonatal.

La que más va a condicionar el pronóstico a largo plazo de este recién nacido, va a ser la patología neurológica. Las repercusiones pueden abarcar muchos y diferentes ámbitos del neurodesarrollo, desde muerte hasta discapacidad. Aunque las tasas de supervivencia han mejorado y hay evidencias de disminución del deterioro neuromotor, no se ha logrado una mejora significativa del desarrollo neurológico. Los estudios disponibles en la actualidad se centran en los primeros meses de vida, pero los efectos pueden durar hasta la vida adulta. Se ha demostrado que la intervención temprana tiene beneficios.

Posteriormente respecto a las complicaciones tardías se han analizado la displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro, sepsis tardía y anemia del prematuro.

De todas ellas, la más relevante es la displasia broncopulmonar. Estos niños precisan suplementos de oxígeno los primeros meses, presentan mayor riesgo de infecciones respiratorias graves como bronquiolitis y mayor número de ingresos. Se relaciona tanto con el tórax sibilante del lactante como con el asma en edades posteriores.

En lo referente a la retinopatía de la prematuridad, los casos leves, grado I y II se resuelven espontáneamente, pero es importante el seguimiento a largo plazo por su relación además de con ceguera en los casos graves (grado III y IV), con defectos refractivos u otras complicaciones oftalmológicas.

PALABRAS CLAVE

Recién nacido prematuro, enfermedad de las membranas hialinas, leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro.

ABSTRACT

A premature infant is a neonate born before 37 weeks of gestation. This is usually accompanied by low birth weight, under 2,500 grams. Both conditions are associated with an increase in neonatal mortality and morbidity.

The aim of this study is to analyze using a clinical case, both early and late complications determined by prematurity.

Regarding early pathologies, hyaline membrane disease, periventricular leukomalacia and neonatal jaundice have been reviewed. Neurological pathology is that which will condition
the long-term prognosis of this newborn to a greater extent. The consequences can include many different areas of neurodevelopment, from death to disability. Although survival rates have improved and there is evidence showing that neuromotor impairment has dropped, no significant improvement in neurodevelopment has been achieved. Studies currently available are focused on the first few months of life, but the effects may last until adulthood. Early intervention has shown to have its benefits.

As for late complications, bronchopulmonary dysplasia, retinopathy of prematurity, late sepsis and anemia of prematurity have been analyzed.

The most relevant one is bronchopulmonary dysplasia. If the disease does not progress adequately, it may end in death. These children require supplements of oxygen during the first months, have an elevated risk of suffering serious respiratory infections such as bronchiolitis, and have a greater number of hospitalizations. It is also associated to recurrent wheezing in infants and asthma at later ages.

Regarding retinopathy of prematurity, mild cases, grades I and II resolve spontaneously, but long-term follow-up is really important due to its connection with blindness in severe cases (grades III and IV), with visual refractive defects or other ophthalmological complications.

KEY WORDS

Premature birth, hyaline membrane disease, leukomalacia, periventricular, bronchopulmonary dysplasia, retinopathy of prematurity.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define prematuro a un neonato vivo nacido antes de las 37 semanas de gestación. Los recién nacidos (RN) “muy pretérminos” tienen una edad gestacional (EG) inferior a 32 semanas y los “pretérminos extremos” son los nacidos antes de la semana 28 de EG^1,2.

Los niños con “bajo peso al nacimiento” pesan menos de 2.500 gramos, los de “muy bajo peso al nacimiento” (MBPN) < 1500 g y si el peso es < 1000 g se definen como de “extremado bajo peso” y la mayoría son prematuros. La prematuridad y el crecimiento intrauterino restringido (CIR: son fetos pequeños para edad gestacional, en los que se afecta el peso y la longitud, situándose por debajo del percentil 10) se asocian a un aumento de la mortalidad y morbilidad neonatales^1,3.

La importancia de la prematuridad radica en todas las consecuencias que conlleva a corto y largo plazo debido a su inmadurez. Según los datos disponibles en el Instituto Nacional de Estadística (INE), nacieron en España en el 2014 un total de 27.672 RN prematuros, lo que supone un 6,47 % del total de nacimientos ese mismo años, suponiendo los RN de < 28 semanas de EG un 0,23% del total; en cuanto al peso, en 2014 se encontró que nacieron 3.906 niños con peso <1500 g, que supone un 0,7% del total de todos los pesos⁴.

La supervivencia es directamente proporcional al peso en el nacimiento, con aproximadamente un 20% de ellos entre 500 y 600g y más del 90% entre 1250 y 1500g¹.

Los factores de riesgo que se han observado en relación a la prematuridad y CIR son: nivel socioeconómico bajo, familias monoparentales, madres adolescentes, intervalos entre gestaciones breves, madres con más de 4 hijos o las técnicas de reproducción asistida en gemelos y múltiples, la raza negra, el tamaño materno pequeño, el orden de nacimiento, el bajo peso de los hermanos previos, el consumo de tabaco por parte de la madre¹.

Los principales indicadores del riesgo de mortalidad son el peso al nacer y la EG, así pues, en nuestro medio según el INE la tasa de mortalidad infantil neonatal en España para ambos sexos fue de 1,8 %^2,5.

En cuanto al pronóstico, lo más importante es valorar el riesgo neurológico posterior, con riesgo de parálisis cerebral del 10% en los pretérminos de muy bajo peso¹.

En el siguiente trabajo se realiza una revisión sobre las patologías que padece el neonato del caso clínico que se presenta, dividiéndolas en precoces (enfermedad de las membranas hialinas y leucomalacia periventricular) y tardías (DBP, retinopatía del prematuro grado I y sepsis tardía). La anemia al igual que la ictericia, puede ser precoz, por extracciones o iatrogenia, y tardía por su inmadurez.

PATOLOGÍA PRECOZ:

ENFERMEDAD DE LAS MEMBRANAS HIALINAS:

La enfermedad de las membranas hialinas o síndrome de dificultad respiratoria (SDR), es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a los recién nacidos pretérmino. Hay inmadurez pulmonar morfológica y funcional y también déficit de surfactante.

Al poco de nacer los niños comienzan con distintos síntomas que incluyen:

• dificultad respiratoria (taquipnea 60/min).
• cianosis secundaria (a aire ambiente que persiste o progresa en las primeras 48-96 horas de vida)
• retracciones torácicas, tiraje costal y xifoideo, quejido, aleteo nasal, ronquido respiratorio.
• La radiografía de tórax presenta determinadas características: patrón reticulonodular uniforme y broncograma aéreo)⁷.

La máxima intensidad del cuadro se produce a las 24 – 48 horas de vida y si evoluciona favorablemente mejora a partir del tercer día de vida⁸.

DIAGNÓSTICO:

Para el diagnóstico de esta enfermedad nos basamos en los antecedentes, datos clínicos y pruebas radiológicas⁸.

Respecto a los estudios de laboratorio es muy buen indicador la medición de gases arteriales, donde se puede encontrar acidosis mixta con hipoxemia y retención de CO₂. Se deben conseguir saturaciones arteriales de oxígeno de 50-70 mm Hg y de dióxido de carbono de 45-60 mm Hg, pH de 7,25 o mayor y una saturación arterial de oxígeno de 88-95%^4,5.

A nivel pulmonar se debe realizar una radiografía anteroposterior de tórax o incluso lateral en la que puede aparecer: disminución del volumen pulmonar, opacificación difusa de los campos pulmonares, patrón en vidrio esmerilado y broncograma aéreo^4,5.

TRATAMIENTO:

Los objetivos del tratamiento son conseguir una buena función pulmonar y evitar complicaciones. La principal herramienta es el uso exógeno de surfactante endotraqueal. El uso de CPAP precoz en forma de cánulas binasales puede reducir las necesidades de ventilación mecánica, y favorece la síntesis de surfactante.

PATOLOGÍA NEUROLÓGICA:

Es muy importante valorar la lesión cerebral en el niño prematuro, ya que cada vez es más alta la tasa de nacidos prematuros y cada vez la supervivencia es mayor. Actualmente los datos disponibles informan que del 80- 85% de los recién nacidos con peso inferior a 1500 g sobreviven, y en ellos la prevalencia de parálisis cerebral es de un 5- 15%⁹.

CLASIFICACIÓN DEL DAÑO CEREBRAL EN EL NIÑO PREMATURO:

La clasificación más usada hasta la fecha es la de hemorragia de la matriz germinal/ hemorragia intraventricular (HMG/HIV) en prematuros de Papile y cols. Sin embargo, una clasificación más adecuada con los hallazgos neuropatológicos incluiría tres categorías:

1. Lesión en sustancia blanca (LSB): La Leucomalacia periventricular (LPV) y el infarto hemorrágico periventricular (IHP) son las de mayor importancia.
2. Hemorragia (no parenquimatosa): Hemorragia en la matriz germinal y en el plexo coroideo con extensión al espacio intraventricular y subaracnoideo.
3. Lesiones en otras localizaciones: hemorragia cerebelosa o necrosis de ganglios basales, pero se desconoce su incidencia⁹.

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR:

La LPV constituye la necrosis de la sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral a los ángulos externos de los ventrículos laterales (VL). Puede afectar igualmente a zonas cercanas a los trígonos y cuerpo occipital, asta frontal y cuerpo ventricular.

NEUROPATOLOGÍA:

Respecto a la histología han sido descritas dos formas:

1) Necrosis focal: es una necrosis de evolución rápida, que tras 10-20 días genera lesiones quísticas.

2) Lesión difusa: núcleos gliales picnóticos y aumento de astrocitos hipertróficos con alteración de la mielinización y disminución de la sustancia blanca y aumento del tamaño ventricular. Se asocia a mayor supervivencia.

DIAGNÓSTICO:

La ultrasonografía cerebral (USC) es la técnica de neuroimagen de elección para el diagnóstico, donde se encuentra: hiperecogenicidad bilateral, adyacente a los ángulos externos de los VL⁹.

Se usa también de forma sistemática la resonancia magnética (RM). La intensidad excesiva de la SB en las imágenes en T2 puede ser especialmente llamativa en las zonas periventriculares¹⁰.

Si se sospecha lesión hipóxico isquémica en el contexto de leucomalacia se pueden realizar diferentes pruebas complementarias:

• Marcadores bioquímicos: enolasa neuronal y la S100 β.
• Estudios neurofisiológicos: electroencefalograma.
• Estudios de neuroimagen: ecografía craneal (aumento de la ecogenicidad con ventrículos colapsados), estudios del flujo sanguíneo cerebral (aumento de la velocidad y flujo diastólico invertido) y la RM en secuencias T1 y T2 (posee mayor valor diagnóstico que la ecografía en la localización, extensión, gravedad y el patrón)⁶.

CLÍNICA:

Al principio la LPV es asintomática o aparecen pocos síntomas como hiperexcitabilidad y temblores finos, previos a la afectación del tono muscular. La secuela principal es la diplejía espástica, sobre todo en miembros inferiores⁹.

ACTUACIÓN:

Si se halla lesión hipóxico-isquémica grave se ha demostrado que la hipotermia terapéutica iniciada en el período ventana mejora la supervivencia y el neurodesarrollo además de cuidados de soporte general y tratamiento de las crisis convulsivas si las hubiera. Se están investigando nuevas herramientas terapéuticas como los antioxidantes, antiinflamatorios, antagonistas del NMDA, EPO, trasplante de células madres⁶.

ICTERICIA NEONATAL:

Ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia se presenta en el RN cuando la bilirrubina sobrepasa la cifra de 5 mg/dl.

La ictericia será patológica (6% de recién nacidos) cuando se inicie en las primeras 24 horas, se acompañe de otros síntomas, la bilirrubina aumenta más de 5 mg/dl diarios, la fracción directa sea superior a 2 mg/dl o dure más de una semana en el RN a término o más de dos semanas en el pretérmino^8,9.

PATOLOGÍA TARDÍA:

DISPLASIA BRONCOPULMONAR:

DEFINICIÓN:

La displasia broncopulmonar (DBP) es un término general para aludir las distintas formas de neumopatía crónica que se desarrollan en los RN prematuros tratados con ventilación mecánica por SDR⁷.

Se considera que los recién nacidos prematuros presentan DBP si precisan oxígeno suplementario > 21% durante 28 días o más. La necesidad de suplementación con oxígeno es mayor a menor edad gestacional y a menor peso al nacimiento: 40% en los de 25-27 semanas, 1% en los de 1251-1500g¹².

PREVENCIÓN:

1. Prevención del parto prematuro: tocolíticos (ritodrine, indometacina, Atosiban), corticoides (betametasona) y surfactante exógenos.
2. Prevención DBP: prestar atención al barotrauma, volutrauma y al oxígeno, intentar la restricción de líquidos y tratar el conducto arterioso persistente en las primeras 24 horas de vida. Es recomendable la administración de dexametasona en pacientes que ya presentan DBP y dependientes de ventilación mecánica¹².

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

1. Signos generales: taquipnea, taquicardia, retracciones y aleteo nasal. Con el aire ambiente empeora y puede aparecer cianosis.
2. Pulmonar: retracciones y estertores difusos, sibilancias o espiración prolongada, dedos en palillo de tambor.
3. Abdominal: el hígado puede estar aumentado de tamaño por insuficiencia ventricular derecha o desplazado hacia abajo ( por hiperinsuflación pulmonar)⁷.

DIAGNÓSTICO:

• Estudios de laboratorio: retención de CO₂ con pH normal y bicarbonato sérico elevado.
• Estudios radiológicos:

Radiografía de tórax: muy variables opacidad difusa e hipoinsuflación o imágenes intersticiales marcadas e hiperinsuflación (patrón en esponja). Es importante comparar con radiografías previas.

• ECG y ecocardiografía: hipertrofia ventricular derecha y elevación de la presión de la arteria pulmonar con desviación del eje a la derecha⁷.

TRATAMIENTO:

El tratamiento debe ser individualizado y suele ser complejo. Lo difícil del tratamiento radica en el empleo de oxígeno y de ventilación asistida, implicados en la patogénesis de este trastorno, debiéndose llegar a un equilibrio¹².

• TRATAMIENTO RESPIRATORIO:

Ventilación mecánica: (ventilación con presión positiva): la técnica de elección es la ventilación sincronizada con volumen garantizado, volumen corriente bajo con frecuencias elevadas y con una presión al final de la espiración entre 4-6 cmH₂O. Se puede mantener hipercapnia (50-60 mmHg) permisiva, controlando la acidosis y la hipocapnia. Intentar extubar lo más precozmente posible pasando a ventilación intermitente nasal o CPAPn.

Oxigenoterapia: Lo recomendable es que la SatO₂ se encuentre entre 90-95% y en los pacientes con cor pulmonale entre 95-96%^7,12.

Fármacos: Agonistas beta₂, corticoesteroides y el uso de cafeína ó teofilina⁷.

• TRATAMIENTO DEL EDEMA PULMONAR:
  • Restricción de líquidos: hasta 150 ml/kg/día o menos.
  • Tratamiento diurético:
    • Clorotiazida y espironolactona: ideal para el manejo crónico 20 mg/kg/día-2 mg/kg/día.
    • Furosemida: para el momento agudo ya que consigue una diuresis rápida. No de forma crónica.
• NUTRICIÓN:

Las medidas encaminadas a garantizar una adecuada nutrición son: alcanzar un aporte calórico de 120-160 Kcal/kg/día; limitar el volumen a 130-150 ml/kg/día¹².

• CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS:

La dexametasona es el corticoide de elección en la prevención y tratamiento de la DBP. Su uso implica riesgo neurológico, por ello se recomienda no utilizarlos precozmente, salvo niños dependientes de ventilación mecánica con FiO₂ > 0,6 y deterioro clínico no justificado por otra causa, administrando pautas cortas¹².

Medicación inhalada: budesonida inhalada o salbutamol + bromuro de ipratropio.

Es importante la vacunación en estos niños. Según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Española de Pediatría, los prematuros deben iniciar el calendario de vacunación a los 2 meses de edad postnatal. Se recomienda la vacunación antigripal a partir del 6º mes de vida.

Por el riesgo elevado de infecciones por virus respiratorio sincitial (VRS), se recomienda la profilaxis con anticuerpos monoclonales humanizados (Palivizumab) a todos aquellos niños menores de 2 años con DBP que requieren tratamiento médico en los últimos 6 meses¹².

PRONÓSTICO:

Pronóstico pulmonar: a corto plazo puede ser bueno, con eliminación del oxígeno antes del primer año de vida y recuperación del crecimiento. Sin embargo no siempre es así, ya que estos niños tienen más riesgo de infecciones respiratorias graves como la bronquiolitis. Esta enfermedad predispone al tórax sibilante del lactante¹³.

Pronóstico de las funciones mentales superiores: esta patología implica más riesgo en el desarrollo de las funciones mentales superiores⁷.

RETINOPATÍA DEL PREMATURO:

Se define retinopatía del prematuro (ROP) como un trastorno de la vasculatura retiniana en desarrollo debido a la interrupción de la progresión normal de los vasos retinianos recién formados⁷. Es una patología proliferativa periférica que afecta tanto al vítreo como a la retina, incluso puede producir desprendimiento retiniano o ceguera. El principal factor de riesgo para su desarrollo es la inmadurez^14-16.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

La retinopatía del prematuro se clasifica en los siguientes estadios:

• Estadio I: línea de demarcación fina entre la región vascularizada de la retina y la zona avascular.
• Estadio II: esta línea desarrolla una cresta que protruye en el vítreo, donde hay evidencias histológicas de cortocircuito arteriovenoso.
• Estadio III: ocurre la proliferación fibrovascular extrarretiniana con la cresta. Pueden hallarse crecimientos neovasculares.
• Estadio IV: desprendimiento de retina parcial, 4A si la mácula está aplicada y 4B si la mácula está desprendida.
• Estadio V: desprendimiento retiniano total.

Puede ocurrir esta enfermedad cuando los vasos posteriores a la cresta se dilatan y se tornan tortuosos. En la última clasificación aparece el término “pre-plus”, vasos más tortuosos y dilatados de lo esperado, pero sin llegar a las características de enfermedad plus ^4,12.

Según la localización clasificamos la retinopatía en distintas zonas:

• Zona I: Es un círculo cuyo radio es dos veces la distancia entre la papila y la fóvea.
• Zona II: Comprende un cinturón de retina desde el límite de la zona I hasta la ora serrata nasal en el meridiano horizontal.
• Zona III. El espacio semilunar restante, por fuera de la zona II.

Además, se distinguen dos tipos especiales de retinopatía:

• Retinopatía umbral es una retinopatía en estadio 3 con enfermedad plus en zona I o II y que se extienda al menos en 5 horas continuas u 8 horas acumulativas. Indica necesidad de tratamiento.
• Retinopatía agresiva posterior es una forma grave y rápidamente progresiva, de localización posterior y con enfermedad plus^12,14.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico suele realizarse con un examen oftalmológico con oftalmoscopio binocular indirecto tras dilatación pupilar por un experto. Existen distintos protocolos usados para el diagnóstico y el cribado según la institución. De esta forma, en los casos de RN con EG mayor de 28 semanas se debe valorar el fondo de ojo en la 4ª semana de vida y a la 5ª semana si fue menor; y se realizarán controles cada 2-3 semanas hasta que se complete la vascularización retiniana. Cuando ya está establecido el diagnóstico los controles se harán cada semana¹⁴.

Para el screening, las directrices actuales son:

• Los lactantes nacidos con menos de 32 semanas EG o cuyo peso al nacer sea inferior a 1501 g deben ser examinados.
• Todos los bebés nacidos con menos de 31 semanas o cuyo peso al nacer es inferior a 1251 g deben ser examinados ¹⁷.

TRATAMIENTO:

Para el tratamiento de la ROP además de las técnicas convencionales, actualmente se dispone de nuevos fármacos.

Tratamiento convencional

Se ha decidido que se deben tratar todas aquellas retinopatías en situación preumbral. Se dispone de distintos métodos terapéuticos siendo la ablación de la retina avascular con fotocoagulación láser de diodo el tratamiento de elección.

En los casos graves en que se produce un desprendimiento de retina se debe realizar una cirugía tanto del vítreo como de la retina, colocando una banda de silicona alrededor del globo o una vitrectomía ^12,15.

Nuevos tratamientos farmacológicos

• Fármacos anti-VEGF: inhiben la vascularización retiniana tardía anómala que se produce por la acción del VEGF.

Así pues algunos abogan por la monoterapia con medicamentos anti-VEGF y otros autores consideran que el tratamiento con bevacizumab más el tratamiento con láser para ROP tipo 1 es más eficaz. En cuanto a si ranibizumab, bevacizumab, o aflibercept es el tratamiento de elección todavía se está estudiando.

Teniendo en cuenta el importante papel del VEGF en esta patología, se necesitan más estudios para evaluar el efecto de los agentes anti-VEGF en los resultados estructurales y funcionales en la infancia y los efectos adversos sistémicos tardíos^16-18.

• Propranolol produce supresión del VEGF, reduciendo el crecimiento de vasos anómalos. En contra se han detectado efectos adversos graves por lo que más ensayos son necesarios¹⁸.
• IGF-1: se está estudiando actualmente para la prevención de la ROP¹⁸.

Otros fármacos en investigación, pero con resultados controvertidos son:

• Antioxidantes como la vitamina E, con resultados contradictorios.
• Inhibidores de la ciclooxigenasa: la dexametasona ha demostrado la reducción en la incidencia de la ROP, pero su uso es polémico.
• Inositol.
• Cafeína: sólo uno de los ensayos ha demostrado beneficios¹⁸.

SEPSIS:

Se entiende por sepsis neonatal aquella situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del RN y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida. La sepsis en el periodo neonatal tiene una frecuencia de 0,5-5 casos/ 1000 RN vivos⁶.

Se diferencian dos tipos fundamentales:

1. Las sepsis de transmisión vertical: también llamadas de inicio precoz, ya que ocurren en los primeros 3-5 días de vida.
2. Las sepsis de transmisión nosocomial: o de inicio tardío, ya que ocurren tras la primera semana de vida.

Hay un tercer grupo correspondientes a las sepsis adquiridas fuera del hospital o sepsis comunitarias, las cuales son muy infrecuentes y aparecen asociadas a neumonía, infección urinaria o meningitis¹⁹.

SEPSIS DE TRANSMISIÓN VERTICAL:

Los gérmenes implicados en este tipo de sepsis se encuentran en el canal genital materno y el mecanismo de transmisión es por vía ascendente o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas en el canal del parto.

Los factores de riesgo implicados en estas infecciones son: la rotura prematura de membranas, corioamnionitis y parto prematuro. Es más frecuente en RN con peso <1500 gramos. Los microorganismos que se asocian con las sepsis precoces son sobre todo bacterias, Streptococcus agalactiae o Streptococcus del grupo B y Eschericha coli.

Respecto a la prevención los puntos más importantes son: recomendación de realizar cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes entre las 35 y 37 semanas de gestación y recomendación de profilaxis antibiótica intraparto¹⁹.

SEPSIS DE TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL:

Estas sepsis son causadas por gérmenes ubicados en los servicios de Neonatología y los principales factores de riesgo son: la sobreutilización de antibióticos y la insuficiencia de personal sanitario, el lavado y desinfección insuficiente de las manos, y la utilización del material en contacto con el niño insuficientemente desinfectado¹⁹.

ETIOLOGÍA:

La flora que causa la sepsis hospitalaria varía según el centro, pero suelen predominar los estafilococos, en especial Staphylococcus epidermidis (42%), siguiendo en frecuencia Candida spp (11,5%). En los RN prematuros con catéter invasivo destaca S. epidermidis.

DIAGNÓSTICO:

Para realizar el diagnóstico es necesario la sintomatología, hemograma alterado (leucopenia 0’2, neutrófilos inmaduros/totales >0,16), reactantes de fase aguda alterados (PCR >10 mg/L, PCT > 0,5 ng/ml) y hemocultivo positivo²⁰.

El caso de S. epidermidis es distinto, siendo necesarias dos extracciones periféricas diferentes con positividad en ambas o en una extracción periférica y en punta de catéter invasivo al retirarlo.

Para el diagnóstico de Sepsis nosocomial relacionada con catéter, es necesario el aislamiento del mismo germen en hemocultivo y punta de catéter sin otro foco. Si no es viable retirar el catéter, se realizará un hemocultivo cuantitativo de catéter y aislamiento del mismo germen que en el hemocultivo periférico en una proporción 4 veces superior, ó positividad del cultivo de la piel circundante a la entrada del catéter y/o conexión del catéter al mismo germen que el hemocultivo periférico.

Es necesario el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) y un urinocultivo a través de punción suprapúbica o cateterización uretral.

En pacientes con ventilación mecánica realizar análisis del aspirado traqueal o del lavado bronquio-alveolar¹⁹.

TRATAMIENTO:

En general, se recomienda la asociación de un glucopéptido y un aminoglicósido. Si se sospecha una candidiasis debería administrarse un antifúngico del tipo anfotericina desoxicolato⁶. Es importantísimo suspender si no existe confirmación y cambiar la monoterapia con el antibiograma.

MORTALIDAD:

Actualmente las infecciones nosocomiales constituyen la primera causa de mortalidad en los servicios de Neonatología. Según el estudio epidemiológico del “Grupo de Hospitales Castrillo” la mortalidad por las sepsis nosocomiales es del 11,8%. Según el peso al nacimiento, los RN de ≤ 1500 g tuvieron mayor mortalidad (17,3% vs 6,5%, P< 0,001). En relación al agente etiológico, las sepsis causadas por Pseudomona evidenciaron la mayor tasa de mortalidad (33% vs 9,4% resto de sepsis)¹⁹.

ANEMIA DEL PREMATURO:

La anemia comporta la reducción de la masa de glóbulos rojos, de la concentración de hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Hto). En estos RN prematuros el descenso de los hematíes puede llegar a 2-2,5 millones/µL, y el de cifras de hemoglobina a 7-8 g/dl. El máximo descenso ocurre entre las 4 y las 10 semanas de vida^6,20.

CLÍNICA:

Son signos de anemia: escaso y lento progreso ponderal, taquicardia, episodio de apnea y bradicardia, incremento en los requerimientos de oxígeno, elevación de las cifras de lactato, fatiga en la alimentación, taquipnea y acidosis metabólica. El signo más frecuente es la palidez de piel y mucosas, además de ictericia en la anemia hemolítica.

TRATAMIENTO:

1. Transfusión concentrado de hematíes: Se debe transfundir siempre cuando Hb <6-7 g /dL y Hto <18-20%⁶.
2. Tratamiento con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO)+ hierro en la anemia del prematuro.

El futuro del tratamiento con rHuEPO: puede evitar las transfusiones tardías. Las indicaciones actuales de tratamiento con rHuEPO se limitan a los RN con un peso al nacer <1000g o entre 1000-1250g en asociación con algunos factores de riesgo para la transfusión (Hto <46% al nacer y la necesidad de CPAP o de VPPI)²⁰.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recién nacido varón, primer hijo. Prematuro varón de 27 semanas de gestación que nació mediante parto espontáneo con amniorrexis > 48 horas y líquido amniótico claro. El test de Apgar 3 al minuto, 7 a los 5 minutos y 8 a los 10 minutos. Peso: 1160 gramos. En la evaluación inmediata se encuentra sin esfuerzo respiratorio, bradicárdico e hipotónico, precisando intubación en paritorio para su recuperación, por lo que se decide su ingreso en la UCI neonatal.

Durante la gestación, la madre presenta amenaza de aborto en el primer trimestre y diabetes gestacional.

Exploración: Antropometría: Peso: 1160 g (P75-90), longitud: 38 cm (>P95), perímetro cefálico: 25,2 cm (P50-75). Constantes: frecuencia cardíaca: 143 l/min, frecuencia respiratoria: 56r/min, temperatura: 36,1ºC, TAS/TAD: 71/34 mmHg. Respecto al resto de exploración física destacan aspecto prematuro (párpados fusionados), tórax discretamente hiperinsuflado, signos de dificultad respiratoria moderados, auscultación pulmonar con hipoventilación en ambos campos pulmonares, auscultación cardíaca normal e hipotonía generalizada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Grupo y Rh de la madre y el RN: 0 Rh (+), con un test de Coombs directo negativo.
• Bioquímica: Glucemia: 21 mg /dl; Calcio iónico: 1,19 mmol/l; Urea: 0,26 g/dl; Creatinina: 0,54 mg/dl; proteínas totales: 4,8 g /dl; lactato: 2,3 mmol/l; IgM: 14,1 mg/dl; PCR: 0,03 mg/dl.
• Equilibrio ácido-base: pH: 7,33; pO₂: 44 mmHg; pCO₂: 55,4 mmHg; HCO3^–: 24,9 mmol/l; EB: -1,8 mmol/l; SatO₂: 78%.
• Hemograma: hematíes: 4,96 mill/mm³; Hb: 18.2 g/dl; Hto: 53,2%; Leucocitos: 8,6 mil/mm³; Neutrófilos:42,4%; Linfocitos:42,6%; Monocitos: 12,3%; Eosinófilos: 1,8%; Basófilos: 0,9%; Plaquetas: 209 mil /mm³.
• Radiografía de tórax y abdomen: imágenes retículo-nodulares que sobrepasan la silueta cardíaca.
• Ecografía transfontanelar (primera semana): pequeña hemorragia de la matriz mesangial.
• Ecografía abdominal: sin alteraciones.
• Eco cardíaca normal.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO:

A su ingreso se coloca en una incubadora a temperatura y humedad adecuada, con monitorización biofísica y bioquímica. Presenta hipotermia inicial con buena termorregulación posterior. Se canaliza vía endovenosa con perfusión de glucosa y aporte electrolítico adecuado con corrección de trastornos electrolíticos.

• Patología Respiratoria:

Ingresa intubado de paritorios, conectado a ventilación mecánica convencional. Tras radiografía de tórax compatible con enfermedad de membrana hialina, se administra surfactante endotraqueal presentando mejoría clínica, radiológica y gasométrica.

A las 72 horas de vida presenta inestabilidad hemodinámica e incremento de las necesidades de oxígeno e hipoventilación en campo pulmonar izquierdo. En nueva radiografía de tórax muestra neumotórax izquierdo, siendo necesaria la realización de toracocentesis. Se administra profilaxis de la apnea del prematuro con cafeína.

Se puede extubar a los 41 días de vida (edad postmenstrual 34.3 semanas), pasando a ventilación no invasiva (BiPAP/CPAP) hasta 61 días de vida. Posteriormente se mantiene con oxígeno en mascarilla inicialmente continuo y posteriormente de forma intermitente. El patrón radiológico y la clínica son compatibles con el diagnóstico de Displasia Broncopulmonar. Durante el periodo de oxigenoterapia recibe tratamiento diurético (espironolactona e hidroclorotiazida), broncodilatadores y corticoides intravenosos. A los 38 días de vida se aísla en tubo endotraqueal Klebsiella oxytoca que se trata según antibiograma.

• Soporte hemodinámico:

Se inicia soporte inotrópico con dobutamina para mejorar el gasto cardíaco, que se mantiene durante los 13 primeros días.

• Trastorno metabólico:

A las 37 horas de vida se objetiva ictericia de piel y mucosas con cifras de bilirrubina total 9,5 mg/dl, instaurándose fototerapia continua durante 75 horas, hasta objetivarse descenso de bilirrubina.

• Patología infecciosa:

A su ingreso se instaura antibioterapia empírica de amplio espectro que se mantiene hasta confirmar negatividad de hemocultivo. Administración de fluconazol profiláctico, por ser un RN menor de <1500 g. Se realiza despistaje de infección por CMV mediante PCR en orina, resultado negativo.

A los 17 días de vida presenta fiebre, inestabilidad hemodinámica aumento de las necesidades de oxígeno y anemia, por lo que se realiza análisis microbiológico, hemograma y reactantes de fase aguda, que se muestran elevados (PCR: 6,6 mg/dl). Se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro y se mantiene tras aislarse en el hemocultivo Staphylococus epidermidis. Diagnóstico de sepsis tardía.

• Patología neurológica:

Ante el riesgo neurológico por prematuridad se realizan diversos exámenes complementarios:

• Tras varias ecografías de control a lo largo del ingreso, en la última (dos meses tras la primera) destaca: un marcado aumento de la ecogenicidad de la sustancia blanca periventricular, de predominio occipital. Presencia de múltiples quistes en la sustancia blanca periventricular con afectación bilateral y simétrica en regiones frontoparietales y occipitales. Moderada dilatación de ambos ventrículos laterales e hipertrofia de plexos coroideos. Diagnóstico: Leucomalacia PERIVENTRICULAR.
• En el EEG no se observan anomalías epiteliformes focales y generalizadas.
• Potenciales evocados auditivos (tres meses tras el nacimiento): estudio sin anomalías relevantes.
• RM de Cerebro (dos meses y medio tras el nacimiento): hallazgos radiológicos compatibles con lesión hipóxico-isquémica moderada de aspecto crónico: Leucomalacia.

Diagnóstico por pruebas de imagen de Leucomalacia periventricular y lesión hipóxico-isquémica. Se solicita colaboración con el servicio de Rehabilitación y se empieza fisioterapia en el hospital.

• Patología oftalmológica:

Fondo de ojo (un mes tras el nacimiento): retinopatía del prematuro grado I, sin signos plus.

• Anemia del prematuro:

A los 17 días de vida presenta anemia acompañada de otros signos e inestabilidad hemodinámica con aumento de las necesidades de oxígeno. Precisa transfusión de concentrado de hematíes y profilaxis con eritropoyetina y suplemento de hierro oral.

• Nutrición:

Se instaura nutrición parenteral que se mantiene durante 22 días. Además, a las 24 horas de vida se inicia nutrición enteral trófica que es tolerada de forma lentamente progresiva. La alimentación enteral con leche materna y/o de banco se administra primero por sonda nasogástrica y posteriormente mediante succión directa.

DIAGNÓSTICOS:

• PREMATURIDAD 27-28 SEMANAS.
• PREMATURO CON PESO 1000-1249 g.
• LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR.
• ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA.
• ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA.
• DISPLASIA BRONCOPULMONAR.
• RETINOPATÍA DEL PREMATURO (GRADO 1).
• SEPSIS TARDÍA POR ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS.
• HIPOGLUCEMIA.
• ICTERICIA PREMATURO.
• ANEMIA DEL PREMATURO.

ALTA:

El niño es dado de alta con los siguientes parámetros:

• Edad: 3 meses 20 días. (42 semanas postconcepcionales).
• Peso: 3700 gr. Longitud: 50,5 cm Perímetro Cefálico: 36,3 cm.
• Exploración neurológica: activo, reactivo, hipotonía axial y de extremidades, movimientos simétricos, reflejos del RN presentes y simétricos, ROT exaltados en extremidades inferiores, soportan parte del peso corporal sobre extremidades inferiores, fija mirada, estrabismo, sigue con la mirada de manera intermitente, reacciona a estímulos sonoros y luminosos.

Además, en este momento no precisa oxigenoterapia y mantiene adecuada función respiratoria. Respecto a la nutrición, muestra adecuada tolerancia enteral y ritmo deposicional.

DISCUSIÓN

En este trabajo se han analizado en profundidad las patologías que ha padecido este RN prematuro de 27 semanas de EG. Todas ellas son importantes y merecen ser revisadas, sin embargo, nos centraremos en desarrollar en profundidad lo que parece más importante en este RN respecto al pronóstico, evaluar el riesgo neurológico, la displasia broncopulmonar y en menor medida la retinopatía de la prematuridad.

En lo que respecta a la patología neurológica, una lesión en un cerebro de un RN prematuro puede tener diversas consecuencias: compleja destrucción, detención del desarrollo o una reparación y reorganización aberrante de la conectividad cerebral mediante el uso y refuerzo de circuitos redundantes²¹.

Una explicación a esto podría ser la hipoxia perinatal inducida por el desarrollo pulmonar inmaduro, sobre todo con repercusión a nivel de oligodendrocitos y neuronas de la sustancia blanca.

Otras de las causas que pueden conllevar una lesión a nivel cerebral es la presencia de corioamnionitis. Durante la última década, la incidencia de leucomalacia quística periventricular, ha disminuido, mientras que la lesión multifocal no quística de la sustancia blanca es cada vez más prevalente. Los estudios experimentales también sugieren que el cerebro inmaduro es sensible a la lesión hipóxico-isquémica a través de endotoxinas bacterianas de las infecciones posnatales²².

En este niño ambas hipótesis podrían ser plausibles, ya que tuvo patología pulmonar (SDR tipo I y DBP) y también nació mediante parto espontáneo con amniorrexis > 48 horas que tiene muchas veces como complicación grave y frecuente una corioamnionitis.

La RM mejora la capacidad de detectar lesiones cerebrales y es predictiva del neurodesarrollo tardío²³. Nuevas técnicas como como tensor de difusión de imagen (DTI), conectividad funcional RM (fcRM), morfometría de superficie y métodos volumétricos son prometedores ^22,23.

A este RN prematuro del caso clínico se le practicaron ecografías transfontanelares de control y ante el hallazgo de lesión a nivel de la sustancia blanca en forma de leucomalacia periventricular pasó a realizarse también RM, tanto en T1, 2 y FLAIR. En la RM se confirmo el diagnóstico de LPV no difusa y se descubrieron hallazgos radiológicos compatibles con lesión hipóxico-isquémica moderada.

Los bebés que nacen prematuros extremos corren el riesgo tanto de muerte como de discapacidad. Aunque las tasas de supervivencia han mejorado y hay evidencias que sugieren disminución del deterioro neuromotor, no se ha logrado una mejora significativa en el resultado general del desarrollo neurológico inicial. Los estudios disponibles en la actualidad se centran en los primeros 18-36 meses de vida, pero los efectos pueden durar hasta la edad escolar, la adolescencia y más allá ²⁴.

Las repercusiones a nivel neurológico pueden abarcar muchos y diferentes ámbitos del neurodesarrollo:

• Pérdida de visión y auditiva.
• La discapacidad motora incluye parálisis cerebral, trastorno de la coordinación y otros trastornos del movimiento.

Los factores de riesgo asociados con la PC en recién nacidos prematuros incluyen sexo masculino, edad gestacional temprana, sepsis, restricción del crecimiento intrauterino, múltiples gestaciones, cirugía, esteroides posnatales y uso de ventilación de alta frecuencia. En una revisión de 12 estudios en el que se valoraron 272 niños con LPV definida ecográficamente, la parálisis cerebral estaba presente en el 58% de los niños²⁴.

La mayoría de los prematuros muestran diplejía espástica (60%), con una lesión que afecta al tracto corticoespinal principalmente manifestándose en las extremidades inferiores. Otros presentan hemiplejía espástica, que típicamente se correlaciona con un gran infarto hemorrágico periventricular unilateral o un accidente cerebrovascular. Algunos tienen cuadriplejía (17%) espástica con afectación tanto de las extremidades superiores como inferiores. Afectaciones menores a nivel de la coordinación y el movimiento se observan más tarde y los padres describen a los niños como torpes, con poca coordinación mano-ojo, mal control motor, problemas para la lectura etc.

• Los estudios longitudinales han identificado dificultades con el funcionamiento social y del comportamiento como falta de atención, hiperactividad, ansiedad depresión etc.

Tienen tasas más altas, con un riesgo hasta 4 veces mayor, de detección para trastorno del espectro autista, con una prevalencia del 7,1% y más riesgo de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastornos convulsivos que los niños a término ²⁴.

En el RN del caso clínico lo que se debe hacer es prestar atención a los primeros hitos del desarrollo para evaluar que consecuencias a largo plazo mencionadas anteriormente puede llegar a presentar y realizar una vigilancia estrecha, así como implantar si es posible programas de intervención precoz, en cuanto se detecta alguna anomalía. Así mismo es importante enseñar a los padres durante el ingreso a cuidar de su pequeño. Para conocer el seguimiento posterior de este niño, se puede recurrir a los protocolos de la Asociación Española de Pediatría, del neonato de alto riesgo. Los parámetros que hay que valorar son:

• Crecimiento. El peso, la longitud y el perímetro cefálico deben controlarse en cada revisión hasta los 2 años. A los 2-3 años deben normalizar sus percentiles, si no derivar a la consulta de endocrino.
• Alimentación. Evaluar en cada revisión durante el primer año de vida.
• Desarrollo motor. Controlar en cada revisión durante los dos primeros años. Prestar especial atención al tono y la adquisición de hitos del desarrollo, remitiendo al neurólogo o a un Centro de Atención Temprana si fuera necesario. En los niños prematuros puede ser normal cierto grado de hipertonía, y la adquisición de habilidades motoras se puede retrasar. Para el diagnóstico de parálisis cerebral se espera a los 2 años.
• Desarrollo psíquico, alteraciones del comportamiento y el aprendizaje, valoradas por un psicólogo, alrededor de los 2 años.
• Visión y audición. Se derivarán a un oftalmólogo ante ROP grave, y se hará una valoración de la audición antes de los 6 meses.
• Situación sociofamiliar. Identificar si existe algún problema social o familiar, ya que la estabilidad y el apoyo que presta su familia a estos niños es esencial para su buen desarrollo²⁵.

Varios estudios demuestran que la intervención temprana tiene beneficios para los recién nacidos prematuros tanto motores como cognitivos. No hay consenso en cuanto al tiempo, la duración, los criterios de inclusión, pero sí parecen más eficaces los programas enfocados en la relación padre-hijo ²⁵.

En lo que respecta a la nutrición, se ha visto que la ganancia de peso rápido tiene efectos favorables sobre el desarrollo neurológico, pero se asocia también a resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Los Comités de Nutrición de la ESPGHAN y la Sociedad Americana de Pediatría afirman que el suministro de nutrientes en el prematuro debe lograr que el crecimiento posnatal se aproxime al de un feto normal de la misma edad. En un estudio elaborado por Lucas et al. se demostró que los niños alimentados con fórmula pretérmino tenían una ventaja en el CI verbal y global, pero también tuvieron una tasa de aumento de peso mucho más alta. Por todo ello, se necesita estudiar mejor los requerimientos exactos y mejorar la composición ²⁶.

En segundo lugar, es importante tener en cuenta la displasia broncopulmonar en el pronóstico de los RN prematuros, ya que es una de las secuelas más prevalente del recién nacido pretérmino ²⁷. Pese a los avances en la prevención y los cuidados asociada a la prematuridad, no desciende la incidencia ²⁸.

La técnica que aporta más información es la compresión torácica forzada a volumen corriente (flujo espiratorio máximo a capacidad residual funcional), y con preinsuflación (capacidad vital forzada y flujos espiratorios forzados). Los resultados en lactantes y niños pequeños con DBP muestran un patrón obstructivo con atrapamiento aéreo, que tiende a persistir con el tiempo.

Es importante no olvidar que se recomienda el uso de palivizumab en niños menores de 1 año de edad con DBP. Durante el segundo año de vida se podría considerar la profilaxis solo para los niños que han necesitado tratamiento en los 6 meses anteriores al inicio de la temporada del virus respiratorio sincicial.

Los niños con DBP tienen con frecuencia sibilancias de repetición, especialmente en los primeros años de vida, que van disminuyendo, aunque sin desaparecer en todos los casos. Además, en los primeros 2 años de edad, el porcentaje de hospitalización por causa respiratoria oscila entre el 40-60%, y guarda relación con la gravedad de la DBP, en los meses de otoño e invierno, coincidiendo con las infecciones víricas, especialmente por VRS. La DBP también puede conllevar hipertensión pulmonar que puede mejorar con el tratamiento vasodilatador o espontáneamente con las medidas de soporte.

Factores ambientales como el humo del tabaco o el tabaquismo activo, pueden empeorar la función respiratoria. Durante la edad escolar, siguen con valores espirométricos más bajos, mayores volúmenes residuales y aumento del cociente RV/TLC. Esto supone un mayor riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar crónica en la vida adulta. Además hasta el 50% pueden diagnosticarse de asma de esfuerzo ⁽²⁷⁾.

Por último, en lo referente a la ROP, el 80% de los casos se resuelven espontáneamente con regresión de la enfermedad. Cuanto más grave es la ROP hay más posibilidad de enfermedad cicatricial y en algunos casos de que la agudeza visual se vea comprometida. Ante la presentación de la enfermedad umbral, se estima que existe una probabilidad de ceguera del 50% si no se realiza tratamiento.

Según el estudio CRYO-ROP (Estudio Multicéntrico de Crioterapia para la ROP) es necesario hacer un seguimiento oftalmológico a los pacientes con ROP, tratados o no. Además, estos niños tienen más problemas visuales como miopía y astigmatismo, catarata y glaucoma. Los prematuros, en general, tienen más defectos de refracción y estrabismo, lo que justificaría su seguimiento, siendo esta frecuencia mayor en los de menos semanas de edad gestacional y de menos peso al nacer (por debajo de 30 semanas y de 1.250 g), como ocurre en el RN del caso clínico. También existe relación entre el riesgo neurológico (basado en la información ecográfica y resonancia magnética) y el déficit motor con más problemas de percepción visual²⁹.

CONCLUSIONES

• Los recién nacidos prematuros nacen inmaduros, lo que predispone a incrementar la morbimortalidad neonatal respecto a los recién nacidos a término.
• En los países desarrollados la incidencia de niños pretérmino ha aumentado, al igual que la tasa de supervivencia debido a los avances técnicos.
• En el recién nacido del caso clínico lo que va a marcar el pronóstico va a ser sobre todo la patología neurológica y también la afectación pulmonar.
• Es importante que, tras el alta hospitalaria, el pediatra de atención primaria y los padres participen activamente en el cuidado de estos pequeños, estando atentos a la evolución de los parámetros antropométricos y los hitos del desarrollo, derivando a especialistas o a Centros de Atención temprana si fuera necesario. Así mismo, se debe realizar seguimiento por un equipo multidisciplinar con neonatólogo, neurólogo, oftalmólogo, rehabilitación.
• La displasia broncopulmonar supone un mayor riesgo en la edad infantil de empeoramiento de la función pulmonar con más ingresos y complicaciones, cuadros de sibilancias de repetición e infecciones por el virus respiratorio sincicial (Bronquiolitis), así como una posible relación con el diagnóstico de asma.
• La Retinopatía de la prematuridad que tiene el niño del caso clínico es un grado 1, por lo que solo necesita controles y revertirá espontáneamente. Sin embargo, mayores grados se relacionan con riesgo de padecer problemas visuales como ceguera a lo largo de su vida y para su tratamiento se utilizan las técnicas quirúrgicas y los nuevos fármacos anti-VEGF, propanolol e IGF-1.

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