AUTORES
- Jorge Hurtado Ortega. Facultativo Especialista en Neumología, Aragón, España.
- Alberto Gálvez Mateo. Cador y TSID. Aragón, España.
- María Ángeles Mateo Bailón. Trabajadora Social de Salud Mental, Aragón, España.
- Cristina Mateo Escolano. TCAE, Aragón, España.
- Beatriz García Herrer. Enfermera, Aragón, España.
- María Ángeles Gálvez Mateo. Enfermera Especialista en Salud Mental, Aragón, España.
RESUMEN
La nocardiosis pulmonar es una infección infrecuente producida por bacterias del género Nocardia, que afecta predominantemente a pacientes inmunodeprimidos. Su presentación clínica suele ser inespecífica, simulando otras patologías respiratorias infecciosas o neoplásicas, lo que dificulta su diagnóstico precoz. Se presenta el caso clínico de un paciente diagnosticado de neumonía por Nocardia tras un cuadro respiratorio de evolución subaguda con síntomas constitucionales y hallazgos radiológicos compatibles con infección pulmonar. Ante la persistencia clínica y la falta de respuesta al tratamiento antibiótico inicial, se realizaron estudios microbiológicos adicionales que permitieron el aislamiento del microorganismo y la instauración de tratamiento dirigido.
La evolución clínica fue favorable tras el inicio de antibioterapia específica, destacando la importancia de un diagnóstico temprano y de la sospecha clínica en pacientes con factores predisponentes. La nocardiosis pulmonar representa un reto diagnóstico debido a su baja frecuencia y a la variabilidad de sus manifestaciones clínicas y radiológicas. El aislamiento microbiológico continúa siendo fundamental para confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento adecuado. Este caso pone de manifiesto la necesidad de considerar la infección por Nocardia dentro del diagnóstico diferencial de las neumonías de evolución atípica o refractarias al tratamiento convencional, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
PALABRAS CLAVE
Nocardia, nocardiosis pulmonar, neumonía, inmunosupresión, infección oportunista.
ABSTRACT
Pulmonary nocardiosis is a rare infection caused by bacteria of the genus Nocardia, predominantly affecting immunocompromised patients. Its clinical presentation is usually nonspecific and may mimic other infectious or neoplastic pulmonary diseases, making early diagnosis difficult. We present the case of a patient diagnosed with Nocardia pneumonia after a subacute respiratory syndrome associated with constitutional symptoms and radiological findings suggestive of pulmonary infection. Due to persistent symptoms and lack of response to initial empirical antibiotic therapy, additional microbiological studies were performed, allowing identification of the microorganism and initiation of targeted treatment.
Clinical evolution was favorable after specific antimicrobial therapy, highlighting the importance of early diagnosis and clinical suspicion in patients with predisposing factors. Pulmonary nocardiosis remains a diagnostic challenge because of its low incidence and heterogeneous clinical and radiological manifestations. Microbiological isolation continues to be essential for definitive diagnosis and appropriate therapeutic management. This case emphasizes the importance of considering Nocardia infection in the differential diagnosis of atypical pneumonia or infections refractory to conventional treatment, particularly in immunocompromised individuals.
KEY WORDS
Nocardia, pulmonary nocardiosis, pneumonia, immunosuppression, opportunistic infection.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 68 años que acude al servicio de urgencias por cuadro de disnea progresiva, tos productiva y fiebre de dos semanas de evolución. Como antecedentes personales destacaban EPOC moderado, diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e insuficiencia renal crónica estadio 3. El paciente refería tratamiento crónico con corticoides inhalados y ciclos intermitentes de prednisona oral por exacerbaciones respiratorias.
En la anamnesis dirigida, el paciente refería empeoramiento progresivo de la disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos, acompañado de tos con expectoración purulenta escasa y episodios febriles de hasta 38,5 °C. No refería dolor torácico ni hemoptisis. Negaba viajes recientes, contacto con animales o exposiciones laborales relevantes.
En la exploración física se objetivó paciente con mal estado general, taquipneico (24 rpm), saturación basal del 88% con aire ambiente y crepitantes bilaterales en bases pulmonares, más marcados en lóbulo superior derecho. No presentaba focalidad neurológica ni lesiones cutáneas evidentes.
En la analítica sanguínea destacaba leucocitosis de 15.200/mm³ con neutrofilia, PCR elevada (178 mg/L) y procalcitonina moderadamente elevada. La gasometría arterial mostró insuficiencia respiratoria parcial (PaO₂ 58 mmHg).
La radiografía de tórax evidenció infiltrados nodulares bilaterales con áreas de consolidación en lóbulo superior derecho. Ante la sospecha de neumonía atípica o infecciosa oportunista, se amplió estudio con tomografía computarizada (TC) torácica, que mostró múltiples nódulos cavitados bilaterales y áreas de consolidación parcheadas.
Se realizó broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA), enviándose muestras para microbiología, cultivo y técnicas moleculares. A los 5 días, el cultivo microbiológico fue positivo para Nocardia farcinica, confirmándose el diagnóstico de neumonía por Nocardia diseminada.
Se inició tratamiento antibiótico intravenoso con trimetoprim-sulfametoxazol asociado a imipenem durante 3 semanas, con posterior transición a tratamiento oral prolongado. El paciente evolucionó favorablemente con mejoría clínica y radiológica progresiva, siendo dado de alta con tratamiento domiciliario prolongado.
DISCUSIÓN
La nocardiosis pulmonar es una infección oportunista causada por bacterias del género Nocardia, bacilos grampositivos aerobios parcialmente ácido-alcohol resistentes, presentes en suelo, agua y materia orgánica en descomposición. La infección se adquiere principalmente por inhalación, afectando inicialmente el pulmón, con capacidad de diseminación hematógena a sistema nervioso central, piel y otros órganos1,2.
La mayoría de los casos de neumonía por Nocardia ocurren en pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con tratamiento corticoideo prolongado, trasplantes de órgano sólido, neoplasias hematológicas o enfermedades pulmonares crónicas. En este caso, el paciente presentaba varios factores predisponentes como EPOC, diabetes mellitus y uso prolongado de corticoides, lo que coincide con lo descrito en la literatura reciente³.
Estudios multicéntricos han demostrado que hasta el 60% de los pacientes con nocardiosis presentan algún grado de inmunosupresión, siendo los corticoides sistémicos uno de los factores más frecuentemente asociados a mortalidad⁴.
La presentación clínica de la neumonía por Nocardia es inespecífica, lo que dificulta su diagnóstico precoz. Los síntomas más frecuentes incluyen tos, fiebre, disnea y pérdida de peso, con evolución subaguda o crónica⁵.
Radiológicamente, puede manifestarse como consolidaciones, nódulos pulmonares, cavitaciones o infiltrados difusos, siendo frecuente la afectación bilateral. Estas características pueden simular tuberculosis, micosis invasivas o neoplasias pulmonares, lo que retrasa el diagnóstico⁵.
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial incluye:
- Tuberculosis pulmonar.
- Aspergilosis invasiva.
- Neumonía bacteriana necrotizante.
- Neoplasias pulmonares.
- Otras infecciones oportunistas.
La similitud radiológica hace imprescindible la confirmación microbiológica⁵.
Diagnóstico microbiológico:
El diagnóstico definitivo se basa en la identificación del microorganismo en muestras respiratorias o tisulares. El cultivo microbiológico sigue siendo el estándar, aunque su crecimiento es lento y puede tardar entre 5 y 21 días⁵.
Las técnicas de biología molecular, como la PCR y la secuenciación de nueva generación (NGS), han mejorado significativamente la rapidez diagnóstica. En casos complejos, el lavado broncoalveolar es una herramienta clave para la obtención de muestras representativas.
En el caso presentado, el diagnóstico se confirmó mediante cultivo de LBA positivo para Nocardia farcinica, una de las especies más virulentas y frecuentemente asociadas a diseminación sistémica⁶.
Tratamiento:
El tratamiento de elección de la nocardiosis es el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), debido a su buena penetración tisular y actividad bactericida. En casos graves o diseminados, se recomienda terapia combinada inicial con imipenem, amikacina o linezolid⁷.
La duración del tratamiento es prolongada, generalmente entre 6 y 12 meses, especialmente en pacientes inmunodeprimidos o con afectación extrapulmonar⁷.
Estudios recientes han demostrado que la mortalidad de la nocardiosis pulmonar puede alcanzar hasta el 30–40%, especialmente en pacientes con retraso diagnóstico o inmunosupresión severa⁴.
Diseminación y complicaciones:
Una característica relevante de la nocardiosis es su capacidad de diseminación, especialmente al sistema nervioso central, donde puede producir abscesos cerebrales. Esta complicación es potencialmente grave y requiere evaluación sistemática mediante neuroimagen en todos los casos confirmados. También pueden aparecer afectaciones cutáneas, osteoarticulares y pleuropulmonares⁸.
Importancia del caso:
El presente caso es representativo de la dificultad diagnóstica de la nocardiosis pulmonar. La presencia de múltiples factores de riesgo, la clínica inespecífica y la similitud radiológica con otras patologías retrasan el diagnóstico.
La literatura reciente destaca la importancia de considerar Nocardia en pacientes inmunodeprimidos con neumonía subaguda no resuelta, especialmente cuando existen cavitaciones pulmonares⁴.
CONCLUSIÓN
La neumonía por Nocardia es una infección oportunista infrecuente pero potencialmente grave, cuya incidencia ha aumentado en relación con el incremento de pacientes inmunodeprimidos.
Su presentación clínica y radiológica inespecífica dificulta el diagnóstico precoz, lo que puede incrementar la morbimortalidad. El caso presentado refleja la importancia de sospechar esta entidad en pacientes con factores de riesgo y neumonía de evolución subaguda.
El diagnóstico microbiológico mediante cultivo y técnicas moleculares es fundamental, mientras que el tratamiento requiere antibióticos prolongados, siendo el trimetoprim-sulfametoxazol el pilar terapéutico.
La sospecha clínica temprana y el inicio precoz del tratamiento son determinantes en el pronóstico de estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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- Brown-Elliott BA, et al. Nocardia species: epidemiology and diagnosis. J Clin Microbiol. 2020.
- Martínez R, et al. Risk factors for nocardiosis in immunocompromised patients. Eur Respir Rev. 2022.
- A multicentre analysis of Nocardia pneumonia in Spain. Int J Infect Dis. 2020.
- Kato K, et al. Pulmonary nocardiosis: case report and review. Intern Med. 2019.
- Pleural infection caused by Nocardia spp. Egyptian J Bronchol. 2025.
- Bagüeste G, et al. Pleural infection caused by Nocardia farcinica. Cureus. 2021.
- Nocardiosis: serie de casos y revisión bibliográfica. Biomédica. 2024.
