Manejo integral del traumatismo craneoencefálico pediátrico: desde la emergencia hasta la unidad de cuidados intensivos

AUTORES

1. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Mario Martínez Fleta. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Alejandra Ruiz Colodrero. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) pediátrico constituye una de las principales causas de morbimortalidad infantil en todo el mundo. Este trabajo revisa de manera exhaustiva el manejo del TCE en la población pediátrica, abarcando desde su historia y definición hasta el abordaje diagnóstico y terapéutico en los distintos niveles asistenciales, desde el servicio de urgencias hasta la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Se detalla la fisiopatología del daño cerebral traumático, sus mecanismos de lesión primaria y secundaria, así como la clasificación clínica basada en la escala de Glasgow modificada para niños. Se identifican los factores de riesgo más relevantes y se analizan los métodos diagnósticos actuales, incluyendo la utilidad de la neuroimagen, biomarcadores y monitorización intracraneal. Asimismo, se abordan las estrategias terapéuticas según la gravedad del TCE, desde medidas conservadoras hasta intervenciones quirúrgicas, así como el uso de tratamientos neuroprotectores. El pronóstico varía ampliamente en función de la severidad del trauma y la precocidad de la intervención, destacando la importancia de una atención multidisciplinaria precoz. El documento aporta evidencia científica reciente, proporcionando una guía actualizada para el manejo eficaz del TCE pediátrico.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, cuidados intensivos pediátricos, servicios médicos de emergencia.

ABSTRACT

Pediatric traumatic brain injury (TBI) is a leading cause of childhood morbidity and mortality worldwide. This paper presents a comprehensive review of TBI management in the pediatric population, covering historical background, definitions, and the full scope of diagnostic and therapeutic strategies across emergency departments and pediatric intensive care units (PICUs). The pathophysiology of brain injury, including mechanisms of primary and secondary insults, is discussed alongside the pediatric Glasgow Coma Scale classification. Key risk factors are identified, and current diagnostic tools are evaluated, including neuroimaging, biomarkers, and intracranial pressure monitoring. Treatment approaches range from conservative care to neurosurgical interventions, with emphasis on neuroprotective strategies. Prognosis varies according to injury severity and timeliness of intervention, underlining the importance of early multidisciplinary care. This paper compiles current scientific evidence and serves as an updated guide for the effective management of pediatric TBI.

KEY WORDS

Craniocerebral trauma, pediatric intensive care, emergency medical services.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) representa un importante problema de salud pública en la población pediátrica, tanto por su elevada incidencia como por la gravedad de sus consecuencias a corto y largo plazo. Se estima que el TCE es responsable de aproximadamente el 30-40% de las muertes por trauma en niños y adolescentes en todo el mundo, siendo una de las principales causas de discapacidad adquirida en este grupo etario. Los niños presentan características anatómicas y fisiológicas particulares, como mayor proporción craneal respecto al cuerpo y menor mielinización cerebral, que los hacen más susceptibles a sufrir lesiones cerebrales incluso ante traumas aparentemente leves. El manejo del TCE en pediatría requiere un enfoque integral, multidisciplinario y escalonado, que abarque desde la evaluación inicial en el ámbito prehospitalario y de urgencias hasta el tratamiento avanzado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Este documento tiene como objetivo revisar los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del TCE pediátrico a la luz de la evidencia científica más reciente, con el fin de establecer recomendaciones prácticas aplicables en los distintos niveles asistenciales.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica publicada entre enero de 2015 y mayo de 2024. Se consultaron las bases de datos PubMed, Embase y Scopus utilizando los términos MeSH: «traumatic brain injury», «pediatric critical care», «emergency medical services» y «craniocerebral trauma». Se seleccionaron artículos originales, revisiones sistemáticas y guías clínicas relevantes para el manejo del TCE en niños. La información fue sintetizada y organizada según los apartados clásicos de historia, definición, fisiopatología, clasificación, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, enmarcados dentro del esquema de un ensayo clínico estructurado.

RESULTADOS

La historia del traumatismo craneoencefálico (TCE) pediátrico se remonta a las primeras civilizaciones, con registros en papiros egipcios y descripciones clínicas más sistemáticas en la medicina grecorromana. Sin embargo, el estudio moderno del TCE infantil comenzó a consolidarse a finales del siglo XIX con el desarrollo de la neurocirugía y la aparición de técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) en la década de 1970.

El TCE se define como cualquier alteración en la estructura o función cerebral inducida por una fuerza externa, y se clasifica en leve, moderado o grave utilizando la escala de Glasgow pediátrica, la cual adapta los criterios del adulto a las respuestas verbales y motoras propias de cada etapa del desarrollo. En estudios recientes, aproximadamente el 75-85% de los TCE en niños son leves, mientras que los casos graves representan cerca del 5%, aunque son responsables de la mayoría de las complicaciones neurológicas y fallecimientos.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la lesión primaria ocurre en el momento del impacto y puede incluir fracturas craneales, contusiones cerebrales, hematomas epidurales o subdurales y daño axonal difuso. La lesión secundaria se desarrolla en las horas y días siguientes, como consecuencia de hipoxia, isquemia, edema cerebral, hipertensión intracraneal y alteraciones neuroinflamatorias. Estos procesos agravan el pronóstico funcional y están directamente influenciados por la calidad del manejo agudo inicial.

Los factores de riesgo para TCE grave en la población pediátrica incluyen la edad menor de dos años, la pérdida de conciencia prolongada, convulsiones postraumáticas precoces, signos de fractura de base de cráneo, mecanismo de alta energía (por ejemplo, accidentes de tráfico o caídas de altura) y antecedentes de maltrato. La detección temprana de estos factores es fundamental para orientar el nivel de atención y las decisiones diagnósticas.

El diagnóstico del TCE pediátrico requiere una evaluación clínica detallada basada en la escala de Glasgow, signos neurológicos focales y respuesta pupilar. La neuroimagen con TC craneal es la herramienta de elección en la fase aguda para descartar lesiones intracraneales significativas, mientras que la resonancia magnética (RM) tiene mayor sensibilidad en el subagudo y crónico, particularmente para lesiones axonales o hipoxia-isquemia. En casos seleccionados, especialmente en UCIP, la monitorización de presión intracraneal (PIC) permite guiar la terapia de forma más precisa, y los biomarcadores como la proteína S100B, GFAP o NSE están siendo evaluados por su potencial valor pronóstico.

En cuanto al tratamiento, los TCE leves suelen manejarse de forma ambulatoria con observación y analgesia, siempre que no existan criterios de riesgo. Los TCE moderados requieren hospitalización, observación neurológica continua y, en algunos casos, repetición de neuroimagen. El TCE grave exige una estrategia terapéutica intensiva que incluye estabilización hemodinámica, control de la vía aérea, hiperventilación controlada, uso de soluciones hipertónicas (como el suero salino hipertónico o el manitol), sedoanalgesia, inducción de coma barbitúrico en casos refractarios y, si es necesario, intervención neuroquirúrgica como craneotomía descompresiva. La aplicación de protocolos estandarizados como el manejo escalonado de la hipertensión intracraneal ha demostrado reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales.

El pronóstico neurológico del TCE en pediatría depende de múltiples factores, como la puntuación inicial de Glasgow, la edad (peor en menores de 1 año), la presencia de herniación cerebral o hemorragia masiva, y la rapidez de la intervención médica. Estudios multicéntricos han demostrado que una intervención precoz, el manejo protocolizado y la atención en centros con experiencia en trauma pediátrico se asocian con una mayor supervivencia y mejor recuperación funcional. Las secuelas pueden incluir déficits motores, epilepsia postraumática, alteraciones del comportamiento y deterioro cognitivo, requiriendo rehabilitación neuropsicológica especializada a largo plazo.

CONCLUSIONES

El TCE pediátrico sigue representando un importante reto clínico por su elevada prevalencia y la posibilidad de secuelas permanentes. El manejo exitoso de estos pacientes depende de una identificación temprana, una clasificación adecuada y un tratamiento intensivo y coordinado en función de la gravedad del cuadro. La atención inicial en urgencias debe enfocarse en asegurar la vía aérea, mantener la perfusión cerebral y detectar signos de hipertensión intracraneal. En los casos más severos, el ingreso en la UCIP permite una monitorización neurológica continua y la aplicación de estrategias terapéuticas individualizadas. La investigación actual apunta al desarrollo de nuevos biomarcadores pronósticos, técnicas de imagen funcional y neuroprotección farmacológica. Finalmente, la rehabilitación integral y el seguimiento a largo plazo son esenciales para mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dewan MC, Mummareddy N, Wellons JC 3rd, Bonfield CM. Epidemiology of global pediatric traumatic brain injury: qualitative review. World Neurosurg. 2016;91:497–509.
2. Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson PD, Selden NR, et al. Guidelines for the management of pediatric severe traumatic brain injury, third edition. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(Suppl 1):S1–S82.
3. Bruns J Jr, Hauser WA. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia. 2003;44(Suppl 10):2–10.
4. Wainwright MS, Hansen G, Rademacher S, Holubkov R, Moler FW, Meert KL, et al. Risk factors for mortality in pediatric TBI: secondary analysis of the Therapeutic Hypothermia after Pediatric Cardiac Arrest trial. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(8):735–42.
5. Lumba-Brown A, Yeates KO, Sarmiento K, Breiding MJ, Haegerich TM, Gioia GA, et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline on the diagnosis and management of mild traumatic brain injury among children. JAMA Pediatr. 2018;172(11):e182853.
6. Bennet TD, DeWitt PE, Greene TH, Haskell MW, Korgenski EK, Srivastava R, et al. Functional status after pediatric traumatic brain injury in the PICU. Pediatrics. 2016;138(4):e20160914.
7. Sharples PM, Stuart AG, Matthews DS, Aynsley-Green A, Eyre JA. Cerebral blood-flow and metabolism in children with severe head injury. Part 1: relation to age, Glasgow Coma Score, outcome, intracranial pressure, and time after injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58(2):145–52.
8. Van As AB, Millar AJ, Rode H. The paediatric trauma patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(2):247–61.
9. Oertel M, Kelly DF, McArthur DL, Boscardin WJ, Glenn TC, Lee JH, et al. Progressive hemorrhagic injury after head trauma: predictors and clinical significance. J Neurotrauma. 2002;19(2):149–59.
10. Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hébert PC, Barnes MA, Bohn DJ, et al. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med. 2008;358(23):2447–56.