Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cocaína y opioides

AUTORES

1. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Jose Maria Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El incremento del consumo de cocaína y opioides constituye un desafío anestésico relevante. La cocaína ejerce un efecto simpaticomimético con riesgo de arritmias, hipertensión e isquemia miocárdica; los opioides, especialmente en exposición crónica, condicionan tolerancia, hiperalgesia inducida por opioides y dependencia física. Esta revisión sintetiza la evidencia para el manejo perioperatorio, incluyendo criterios para diferir cirugía en intoxicación aguda por estimulantes, continuidad de terapias con opioides de mantenimiento (metadona/buprenorfina) y estrategias de analgesia multimodal ^[1,2,4,5,7].

PALABRAS CLAVE

Cocaína, opioides, anestesia, manejo perioperatorio, intoxicación, abstinencia.

ABSTRACT

The rising prevalence of cocaine and opioid use poses major challenges for peri‑operative care. Cocaine produces a marked sympathetic surge leading to arrhythmias, hypertension and myocardial ischaemia, whereas chronic opioid exposure results in tolerance, hyperalgesia and physical dependence. This narrative review summarises current evidence on peri‑operative management of these patients. We discuss pathophysiological considerations, criteria for postponing elective procedures and optimisation strategies with emphasis on identifying acute intoxication, cardiovascular stability and pain control. Intra‑operative recommendations include balanced anaesthesia techniques, advanced haemodynamic monitoring, pharmacological treatment of cocaine‑induced hypertension and continuation of baseline opioid therapy to avoid withdrawal. Post‑operative priorities focus on respiratory surveillance, withdrawal management and prevention of cardiovascular complications. Implementation of structured protocols and multidisciplinary coordination is essential to improve outcomes in this high‑risk population.

KEY WORDS

Cocaine, opioids, anaesthesia, peri‑operative management, intoxication, withdrawal.

DESARROLLO DEL TEMA

El consumo no médico de cocaína y opioides se asocia a riesgos perioperatorios específicos (inestabilidad hemodinámica, isquemia, depresión respiratoria, dolor difícil). La toma de decisiones debe apoyarse en fisiopatología y guías actuales, evitando cancelaciones innecesarias y reduciendo complicaciones^1,2,3.

Bases fisiopatológicas relevantes:

La cocaína bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina, generando taquicardia, vasoconstricción coronaria, hipertensión y predisposición a arritmias y o isquemia^1,4. En usuarios crónicos, la hiperactividad simpática puede persistir. Los opioides, con uso mantenido, causan tolerancia y pueden producir hiperalgesia inducida por opioides; la evidencia clínica posoperatoria sugiere mayor dolor y consumo analgésico tras exposiciones altas, especialmente con remifentanilo^6,7.

Evaluación y optimización preoperatoria:

Ante pacientes consumidores de esta clase de sustancias, es fundamental realizar una anamnesis dirigida (tipo de sustancia, vía, última ingesta, comorbilidades, tratamiento sustitutivo). En intoxicación aguda por estimulantes, se debe demorar la cirugía electiva hasta resolución de signos o síntomas mínimo 24-48 horas desde la última dosis. Un test tóxico-urinario positivo aislado en paciente asintomático no obliga por sí mismo a cancelar una cirugía electiva. Hay que solicitar electrocardiograma (ECG) y marcadores cardiacos solo si hay dolor torácico, disnea, cambios en el ECG o alta sospecha clínica, siguiendo guías de dolor torácico ^[1,2,3].

En pacientes con tratamiento crónico con opioides, la suspensión brusca de su consumo puede producir un aumento del requerimiento anagésico durante el intraoperatorio así como el desarrollo de hiperalgesia postoperatoria de difícil manejo y que condiciona una estancia hospitalaria más prolongada. En estos pacientes es necesario continuar metadona o buprenorfina (ajustando vía si ayuno) en el postoperatorio precoz para evitar abstinencia, y planificar analgesia multimodal desde el preoperatorio. Por ello, no se recomienda suspender opioides, garantizando una reintroducción lo más precoz posible^5,6,7.

Manejo anestésico intraoperatorio:

En antecedentes de consumo reciente de cocaína sin intoxicación aguda, es imperativo evitar fármacos con marcado efecto simpaticomimético (p. ej., ketamina) y vasopresores indirectos (efedrina). Si se precisa aumento de tensión arterial, es preferible la elección de agentes de acción directa. La hipertensión y el vasoespasmo coronario se tratan con benzodiacepinas (descarga adrenérgica), nitroglicerina o nitroprusiato; puede considerarse alfa-bloqueo en casos refractarios. En taquiarritmia persistente y presión adecuada tras sedación/vasodilatación, los betabloqueantes (p. ej., esmolol o labetalol) pueden emplearse con cautela; la evidencia observacional no muestra aumento de infarto o mortalidad cuando se seleccionan apropiadamente^1,4.

En el paciente tolerante a opioides, es necesario anticipar mayores requerimientos; utilizar analgesia multimodal (paracetamol, AINE si procede, ketamina en dosis subanestésicas, dexmedetomidina y técnicas regionales) y evitar agonistas parciales/mixtos (nalbufina, butorfanol) por riesgo de abstinencia precipitada^5,6,7,8.

Cuidados postoperatorios:

Priorizar vigilancia respiratoria y cardiovascular. En usuarios de opioides, monitorizar depresión respiratoria y mantener analgesia multimodal/locorregional para reducir requerimientos opioides^5,6,7.

En consumidores de cocaína, hay que vigilar la aparición de hipertensión o clínica anginosa tardía y actuar consecuentemente ante síntomas de dolor torácico^1,3,4.

CONCLUSIONES

El éxito anestésico en pacientes consumidores de cocaína y/o opioides depende de identificar la intoxicación aguda, evitar cancelaciones innecesarias en asintomáticos, mantener las terapias de sustitución con opioides cuando corresponda, reintroducción precoz de mediación habitual y aplicar analgesia multimodal con monitorización adecuada. Asimismo, la vigilancia de estos pacientes durante el postoperatorio, es fundamental para evitar complicaciones derivadas del consumo y evitar una prolongación innecesaria de la estancia hospitalaria^1,2,4,6,7.

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