Desafíos diagnósticos en la tuberculosis peritoneal. Análisis integrado de biomarcadores, métodos moleculares y biopsia peritoneal

AUTORES

1. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
5. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La tuberculosis peritoneal (TBP) es una forma compleja e infrecuente de tuberculosis extrapulmonar que frecuentemente presenta diagnóstico tardío por síntomas inespecíficos (dolor abdominal, febrícula y ascitis) y por limitaciones de las pruebas diagnósticas convencionales.

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, análisis del líquido ascítico, pruebas inmunológicas y moleculares. Cuando estas pruebas no son concluyentes puede ser necesario recurrir a biopsia peritoneal por laparoscopia para obtener muestra histológica.

El tratamiento sigue los regímenes antituberculosos estándar para TB extrapulmonar; sin embargo, la confirmación bacteriológica y la evaluación de resistencia son importantes.

Se presenta el caso de una mujer de 35 años, pluripatológica, que presenta fiebre, dolor abdominal y ascitis, sin encontrar en pruebas complementarias alguna manifestación que justifique la clínica. Presenta empeoramiento progresivo del estado general, por lo que se decide realizar una laparoscopia exploratoria observándose lesiones sugestivas de tuberculosis en peritoneo y se obtienen muestras histológicas, donde se detecta posteriormente Mycobacterium tuberculosis.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis peritoneal, Mycobacterium tuberculosis, ascitis.

ABSTRACT

Peritoneal tuberculosis (PTB) is an uncommon and complex form of extrapulmonary tuberculosis that is often diagnosed late due to its nonspecific clinical presentation (abdominal pain, low-grade fever, and ascites) and the limitations of conventional diagnostic tests. Diagnosis relies on the combination of clinical features, analysis of ascitic fluid, and immunological and molecular assays. When these methods are inconclusive, laparoscopic peritoneal biopsy may be required to obtain histological samples. Treatment follows the standard antituberculous regimens used for extrapulmonary tuberculosis; however, bacteriological confirmation and evaluation of drug resistance remain essential.

We report the case of a 35-year-old woman with multiple comorbidities who presented with fever, abdominal pain, and ascites, without any findings on complementary tests that could explain her symptoms. Due to progressive clinical deterioration, an exploratory laparoscopy was performed, revealing peritoneal lesions suggestive of tuberculosis. Histological samples were obtained, and Mycobacterium tuberculosis was subsequently detected.

KEY WORDS

Peritoneal tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, ascites.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis peritoneal (TBP) constituye una forma relevante de tuberculosis extrapulmonar cuya incidencia varía según la prevalencia regional de tuberculosis y las condiciones de inmunosupresión de la población¹. Aunque representa un porcentaje menor de los casos totales de tuberculosis, su presentación clínica inespecífica provoca retrasos diagnósticos significativos, incrementando la morbilidad y la mortalidad asociadas². Los pacientes suelen presentar dolor abdominal subagudo, ascitis de características exudativas, fiebre de bajo grado, anorexia y pérdida de peso, lo que obliga a considerar un amplio diagnóstico diferencial que incluye cirrosis hepática, carcinomatosis peritoneal y enfermedades inflamatorias crónica³.

La búsqueda diagnóstica para TBP ha evolucionado hacia la combinación de marcadores bioquímicos como la actividad de Adenosina deaminasa (ADA) en el líquido ascítico, pruebas moleculares como Xpert MTB/RIF y, cuando es necesario, biopsia peritoneal guiada por laparoscopia, que permite obtener muestra histológica y para cultivo⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 35 años, natural de Ghana y residente en España junto a familiares. No refería hábitos tóxicos y presentaba un esquema de vacunación incompleto. Entre sus antecedentes médicos destacaban hipertensión arterial con hipertrofia ventricular izquierda, diabetes mellitus con enfermedad renal crónica estadio 4 y anemia crónica atribuida a probable sangrado secundario a miomas uterinos. Su tratamiento habitual incluía dapagliflozina, losartán, atorvastatina, carvedilol, doxazosina e insulina.

La paciente ingresó por un cuadro de cinco días de evolución caracterizado por fiebre, dolor abdominal localizado en el flanco izquierdo y ascitis multicompartimentada. Se inició un estudio etiológico de la ascitis, que inicialmente se relacionó con una posible enfermedad inflamatoria pélvica. Con este fin, se realizaron una ecografía transvaginal y una tomografía computarizada (TC) abdominal, descartándose un origen ginecológico de la ascitis.

Se llevaron a cabo dos intentos de paracentesis diagnóstica con dificultad técnica, obteniéndose escasa cantidad de líquido ascítico, compatible con un exudado de predominio linfocitario, con niveles normales de adenosina deaminasa (ADA). La cantidad de muestra obtenida no permitió la realización de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Mycobacterium tuberculosis.

Posteriormente, la paciente presentó persistencia de la fiebre y empeoramiento del estado general, con episodios de hipotensión, descenso progresivo de la hemoglobina sin evidencia de sangrado externo y un abdomen con signos clínicos de peritonitis. Ante este deterioro, se solicitó valoración por el servicio de Cirugía General, realizándose una laparoscopia exploradora. Durante el procedimiento se extrajeron aproximadamente seis litros de líquido peritoneal y se observaron múltiples lesiones peritoneales sugestivas de tuberculosis peritoneal, por lo que se inició tratamiento antituberculostático empírico con rifampicina, etambutol e isoniazida.

Finalmente, el cultivo de micobacterias del líquido peritoneal confirmó la presencia de Mycobacterium tuberculosis. La paciente evolucionó favorablemente, con mejoría progresiva del estado general y adecuada tolerancia al tratamiento instaurado.

RESULTADOS

Desde el punto de vista fisiopatológico, Mycobacterium tuberculosis alcanza el peritoneo principalmente por diseminación hematógena desde un foco pulmonar primario o por reactivación de lesiones latentes del sistema linfático mesentérico⁵. La formación de granulomas caseificantes constituye el sello histopatológico de la enfermedad y explica la acumulación de linfocitos y proteínas en la cavidad peritoneal, características bioquímicas típicas de la ascitis tuberculosa. Los patrones morfológicos descritos incluyen formas “húmedas” con abundante ascitis, formas “secas” con nódulos y adherencias, y formas fibro-adhesivas con masas peritoneales localizadas⁶.

En el ámbito diagnóstico, el análisis del líquido ascítico continúa siendo una herramienta inicial esencial. Diversos metaanálisis han demostrado que la adenosina deaminasa (ADA) en ascitis posee un rendimiento diagnóstico elevado. Un metaanálisis reciente de 20 estudios con más de 2000 pacientes reportó sensibilidad de 0.90 y especificidad de 0.94, con un área bajo la curva (AUC) de 0.97, lo que la posiciona como una prueba de alta utilidad clínica, especialmente en contextos de alta prevalencia⁷. Otros metaanálisis previos confirman estos hallazgos con sensibilidades y especificidades similares, aunque todos coinciden en que la certeza de la evidencia es limitada debido a heterogeneidad metodológica, variabilidad en los puntos de corte utilizados y sesgos de selección ⁸. En entornos clínicos específicos, como en pacientes con cirrosis, la sensibilidad puede verse reducida, pero estudios recientes han demostrado que incluso en este subgrupo la ADA mantiene un rendimiento aceptable, con AUC superiores a 0.90⁹.

A pesar del valor de ADA, la pauci-bacilaridad de la TBP limita la sensibilidad de las pruebas microbiológicas convencionales. La baciloscopia directa es positiva solo en un pequeño porcentaje de casos, y el cultivo de líquido ascítico, si bien es más sensible, requiere semanas para ofrecer resultados. Las pruebas moleculares como Xpert MTB/RIF han revolucionado el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, pero su rendimiento en TBP es variable¹⁰. La sensibilidad de Xpert en líquido ascítico rara vez supera el 30 %, aunque su especificidad es cercana al 100 %. Esta limitada sensibilidad se debe a la baja carga bacteriana en los fluidos peritoneales. En contraste, el rendimiento de Xpert mejora sustancialmente cuando se aplica a muestras de tejido peritoneal obtenidas mediante laparoscopia, con sensibilidades en torno al 60–70 % y especificidad cercana al 100 %, lo que además permite detectar resistencia a rifampicina de manera precoz¹¹_.

La laparoscopia diagnóstica continúa siendo el estándar de referencia para confirmar TBP cuando las pruebas no invasivas resultan inconcluyentes por su capacidad para visualizar lesiones peritoneales características como nódulos blanquecinos, placas caseosas o adherencias extensas y obtener biopsias dirigidas incrementa notablemente la sensibilidad diagnóstica. Estudios observacionales y series quirúrgicas han reportado tasas de confirmación histológica superiores al 85 %, y rendimiento microbiológico significativamente mayor que en el líquido ascítico^12,13. No obstante, su carácter invasivo y el requerimiento de personal e infraestructura especializados limitan su uso a situaciones en que los métodos menos invasivos no han permitido establecer un diagnóstico definitivo.

El tratamiento de la TBP se basa en los regímenes estándar para tuberculosis extrapulmonar sensible a fármacos. Las guías internacionales recomiendan un esquema de seis meses (dos meses de isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, seguidos de cuatro meses de isoniazida y rifampicina), con tasas de respuesta clínica excelentes cuando la terapia se inicia de forma oportuna. En casos de resistencia o intolerancia a los fármacos de primera línea, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud permiten adaptar los regímenes en función de las pruebas moleculares y de sensibilidad¹⁴.

El retraso diagnóstico se asocia a complicaciones como obstrucción intestinal por adherencias, masas peritoneales organizadas, infecciones sistémicas e incremento del riesgo de mortalidad, especialmente en pacientes con coinfección por VIH o desnutrición¹⁵.

CONCLUSIONES

La tuberculosis peritoneal continúa representando un desafío diagnóstico debido a su presentación clínica inespecífica y a las limitaciones de las pruebas iniciales. No obstante, la combinación de biomarcadores en el líquido ascítico, técnicas de biología molecular y el diagnóstico histológico permite un abordaje diagnóstico más preciso y eficaz. En este contexto, la adenosina deaminasa (ADA) en líquido ascítico destaca como una prueba accesible y útil en la evaluación inicial, mientras que el estudio molecular y microbiológico del tejido peritoneal aporta ventajas significativas para la confirmación diagnóstica y la detección de posibles resistencias farmacológicas. La peritoneoscopia continúa siendo una herramienta clave en los casos complejos en los que las pruebas menos invasivas no resultan concluyentes.

Resulta fundamental adoptar una estrategia diagnóstica integrada, basada en la combinación de estas técnicas junto con un adecuado juicio clínico, que sigue siendo esencial para optimizar el diagnóstico precoz y mejorar la morbimortalidad de los pacientes afectados.

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