Manejo perioperatorio del paciente en shock séptico

17 abril 2024

 

AUTORES

  1. Laura Mínguez Braulio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Ignacio Ladrero Paños. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Marcos Buey Aguilar. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Pablo Abadías Acín. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Eva Ángela Cortés Inglés. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Cristina López Esbec. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El manejo perioperatorio del paciente en shock séptico supone un reto en la práctica clínica diaria y requiere de una respuesta por parte del equipo quirúrgico de carácter multidisciplinar con la finalidad de minimizar la alta morbimortalidad que presentan estos pacientes.

Así mismo, se define shock séptico como una manifestación de la sepsis mantenida en el tiempo con hipotensión persistente a pesar de una adecuada resucitación mediante fluidoterapia y que, por lo tanto, requiere del uso de drogas vasoactivas.

Por otro lado, se trata de una patología tiempo-dependiente por lo que resulta primordial un inicio rápido de la antibioterapia así como de la fluidoterapia y de las drogas vasoactivas. El fármaco vasopresor de elección es la noradrenalina.

Igualmente, si se considera que el foco infeccioso es abordable mediante cirugía, esta no debe demorarse más de lo debido.

Finalmente, se trata de una patología con una incidencia realmente alta que requiere de una intervención estratégica integral y protocolizada.

PALABRAS CLAVE

Shock séptico, reanimación, antibacterianos, hipotensión, ventilación mecánica.

ABSTRACT

Perioperative management of patients in septic shock is a challenge in daily clinical practice and requires a multidisciplinary response from the surgical team in order to minimise the high morbidity and mortality rate in these patients.

Likewise, septic shock is defined as a manifestation of sepsis maintained over time with persistent hypotension despite adequate resuscitation by fluid therapy and therefore requires the use of vasoactive drugs.

On the other hand, it is a time-dependent pathology, so rapid initiation of antibiotic therapy as well as fluid therapy and vasoactive drugs is of paramount importance. The vasopressor drug of choice is noradrenaline.

Similarly, if the infectious focus is considered to be treatable by surgery, this should not be delayed any longer than necessary.

Finally, this is a pathology with a very high incidence that requires a comprehensive and protocolised strategic intervention.

KEY WORDS

Septic shock, resuscitation, anti-bacterial agents, hypotension, mechanical ventilation.

DESARROLLO DEL TEMA

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia del shock séptico en España se sitúa en los 104 casos por cada 100.000 habitantes. Además, cabe destacar que la mortalidad del mismo está en torno al 50%; esto es, al año fallecen 17.000 personas por shock séptico1.

La incidencia de este diagnóstico está aumentando debido al aumento de las resistencias antibióticas, al aumento de la edad media poblacional, a la mayor tasa de inmunosupresión en la población general. Sin embargo, la mortalidad está disminuyendo debido a una mayor detección precoz y una mejora tanto de la estrategia como del desarrollo diagnóstico y terapéutico de la sepsis1.

DEFINICIÓN DE SEPSIS:

La sepsis se define como una disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia. No obstante, cabe destacar que aunque en el ámbito hospitalario se habla del diagnóstico de “sepsis precoz”, no existe un consenso así como una definición clara sobre el mismo2.

De esta manera, la cadena del desarrollo de esta enfermedad comenzaría por una infección que llevaría a una bacteriemia, una posterior sepsis y, finalmente, al shock séptico2.

Resulta fundamental conocer qué se trata de una patología tiempo dependiente1.

DEFINICIÓN DE SHOCK SÉPTICO:

Se define el shock séptico como aquella sepsis instaurada que se acompaña de hipotensión persistente que requiere del uso de fármacos vasopresores para lograr mantener una presión arterial media mayor a 65mmHg y que presenta un lactato sérico mayor a 2mml/l a pesar de una adecuada reposición de volumen3.

Así mismo, se trata de un shock categorizado como distributivo; esto es, se acompaña de hipotensión, fallo orgánico, vasodilatación generalizada, disminución de la perfusión tisular y compromiso cardiovascular grave1,3.

IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL SHOCK SÉPTICO:

Para una identificación precoz del shock séptico existen, a priori, tres herramientas que podrían utilizarse, éstas son2:

  • SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Se trata de un test muy sensible.
  • Q-SOFA: Quick-Sofa. Se trata de un test muy específico.
  • Escala SOFA: Es la escala diagnóstica del shock séptico.

 

En cuanto a los niveles de lactato, se recomienda medir los mismos porque resultan muy útiles dentro del contexto clínico para valorar la evolución, aunque por sí mismos tienen una baja sensibilidad y especificidad4.

SIRS Y Q-SOFA:

Actualmente, no se recomienda utilizar SRIS ni Q-SOFA como herramientas únicas de detección.

El SRIS se define como1:

  • Temperatura mayor a 38ºC o menor a 36ºC.
  • Frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto o PCO2 menor a 32.
  • Recuento total de leucocitos superior a 12.000 o menor a 4.000.

 

La escala Q-SOFA define el shock séptico como3:

  • Puntuación en la escala de Glasgow menor a 15.
  • Presión arterial sistólica menor a 100mmHg.
  • Frecuencia respiratoria mayor a 22 respiraciones por minuto.

 

ESCALA SOFA:

SOFA es un acrónimo del inglés Secuential Organ Failure Assessment.

Se trata de una escala que valora el sistema respiratorio, la coagulación, el sistema cardiovascular, el sistema nervioso central, el sistema renal y el hepático. Para estos seis ítems proporciona un valor del 0 al 4; de esta manera, se considera diagnóstico de sepsis si el resultado es igual o mayor a 21,3. En la tabla 1, se muestra en el anexo 1.

Cabe destacar que resulta fundamental una reevaluación a las 24 horas, así como a las 48 horas.

Por otro lado, también existe correlación entre la puntuación obtenida en la escala SOFA y la mortalidad. De esta forma, una puntuación de 0 a 6 presenta una mortalidad menor al 10%; una puntuación entre 7 y 9 tiene una mortalidad entre 15-20%; una puntuación entre 10 y 12 presenta entre un 40 y un 50% de mortalidad; una puntuación entre 13 y 14 una mortalidad entre un 50 y un 60% y, una puntuación mayor a 15 llega a alcanzar una mortalidad superior al 90%1,2,3.

RESUCITACIÓN INICIAL:

Para una adecuada resucitación inicial, resulta primordial asegurar dos buenas vías vasculares para una administración correcta de la fluidoterapia5.

Se requiere un inicio de la reperfusión con mínimo 30 ml/kg (según peso ideal) con cristaloides en las primeras tres horas si existe o bien hipotensión o bien un lactato superior a 4 mmol/L. Se deben utilizar cristaloides isotónicos, se recomienda utilizar suero fisiológico al 0,9% junto con soluciones balanceadas con la intención de evitar la aparición de hipercloremia. No obstante, no está indicado el uso de coloides en estos pacientes5.

Cabe destacar la importancia de un control adecuado de la diuresis4.

Igualmente, en algunos casos, estos pacientes pueden beneficiarse del uso de la albúmina a razón de 0,5 a 1 gramos por kilogramos por día5.

El uso de bicarbonato está indicado cuando el pH es menor a 7,10 o cuando es inferior a 7,20 pero el paciente presenta un fracaso renal agudo5.

OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA:

Para conseguir una fluidoterapia óptima, esta debe de ser precoz, adecuada, escalonada y guiada por objetivos6.

De esta manera, dichos objetivos son4,6:

  • Conseguir una presión arterial media superior a 65 mmHg.
  • Obtener una respuesta adecuada a la administración de volumen.
  • Alcanzar un aclaramiento superior a un 10% del lactato en las primeras 2 horas.

 

No se debe olvidar una valoración constante de la situación hemodinámica del paciente, así como de la precarga. Para ello, se debe monitorizar la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, la diuresis, el relleno capilar, el colapso de la vena cava inferior y la presión venosa central5.

DROGAS VASOACTIVAS:

Las principales recomendaciones en cuanto a las drogas vasoactivas que se deben utilizar en el tratamiento del shock séptico son5:

  • Usar noradrenalina como vasopresor de primera línea a razón de 0.04 a 1 microgramo por kilogramo por minuto.
  • Añadir vasopresina cuando se requiere un aumento de la noradrenalina superior a 0.3 microgramos por kilogramo por minuto.
  • Asociar dobutamina si existe bajo gasto cardíaco asociado.
  • Utilizar dopamina si existe disfunción sistólica o bradicardia asociadas.

 

Sin embargo, no se recomienda el uso de terlipresina ni de levosimendán.

CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO:

Resulta primordial iniciar la antibioterapia en la primera hora, de forma empírica y a dosis máximas según las recomendaciones de PROA7. Cabe destacar que no es necesario ajustar la primera dosis según la función renal del paciente.

Además, debe realizarse una intervención quirúrgica en las primeras 6 horas tras el diagnóstico o instauración del cuadro si se considera que el foco infeccioso es abordable mediante cirugía5. Aunque bien es cierto que resulta importante una correcta optimización del paciente, la cirugía resulta prioritaria y no debe demorarse más de lo justamente necesario4.

Por otro lado, en la medida de lo posible, se debe intentar minimizar la gran respuesta inflamatoria que se desencadena tras la agresión quirúrgica4.

MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO:

LLEGADA DEL PACIENTE A QUIRÓFANO:

Cuando el paciente llega a quirófano resulta imprescindible una correcta monitorización del mismo así como asegurarse que presenta al menos dos vías periféricas de grueso calibre. En algunos casos, además, resulta fundamental una canalización de una vía vascular de acceso central y valorar la necesidad de una monitorización invasiva de la presión arterial8.

Se debe realizar la extracción de hemocultivos, iniciar la antibioterapia, fluidoterapia y valorar la necesidad de utilizar drogas vasoactivas si aún no ha sido llevado a cabo8.

TIPOS DE SHOCK SEPTICO:

Tal y como se ha establecido anteriormente, el shock séptico es de tipo distributivo; no obstante, este puede ser hiperdinámico o hipodinamico9.

Aunque bien es cierto que ambos cursan con hipotensión, el shock hiperdinámico suele presentar un gasto cardíaco elevado, unas resistencias vasculares sistémicas disminuidas y una saturación de oxígeno normal. En cambio, el shock séptico hipodinámico cursa con gasto cardiaco disminuido, aumento de las resistencias vasculares sistémicas y disminución de la saturación de oxígeno1,3.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS ANESTÉSICAS:

No está recomendado el uso de benzodiacepinas, así como de dexmedetomidina puesto que producen depresión cardiovascular.

En cuanto a los opioides, estos pueden mejorar el balance de oxígeno sistémico por lo que resultan beneficiosos. Además, tanto el fentanilo como el remifentanilo presentan pocos efectos sobre el sistema cardiovascular, excepto en pacientes con presión arterial mantenida debido a un tono simpático elevado donde podrían producir una disminución de esta.

Otro fármaco que debería evitarse en estados de shock es el propofol puesto que puede producir depresión miocárdica, así como hipotensión por vasodilatación.

Sin embargo, para la inducción anestésica podría utilizarse el etomidato puesto que su inicio de acción es rápido y presenta gran estabilidad hemodinámica. Se debe tener en cuenta que este fármaco produce insuficiencia suprarrenal aguda transitoria por lo que se debe asociar su uso al de corticoides como la hidrocortisona o la dexametasona.

La ketamina podría resultar útil en el shock séptico hiperdinámico. Este fármaco presenta un inicio de acción rápido, así como un posible efecto antiinflamatorio.

En cuanto a los relajantes musculares se debe de tener en cuenta que el rocuronio puede producir un efecto simpaticomimético a altas dosis y cursar con taquicardia e hipertensión. En cuanto a la succinilcolina, no se debe olvidar que presenta estímulo muscarínico (produce bradicardia e hipotensión con dosis repetidas) y estímulo nicotínico (produce taquicardia e hipertensión).

Finalmente, en cuanto a los gases halogenados, estimulan el sistema nervioso parasimpático, producen dilatación coronaria y la CAM sufre una disminución en estados de sepsis grave5,8,9.

VENTILACIÓN:

El objetivo de la oxigenoterapia es mantener una saturación de oxígeno mayor o igual al 93%.

En principio, se recomienda el uso de oxígeno a altos flujos frente al uso de ventilación mecánica no invasiva.

Además, si se produce un distrés respiratorio del adulto (SDRA) inducido por sepsis, se recomiendo el uso del ECMO veno-venoso cuando falla la ventilación mecánica convencional.

El SDRA ocurre hasta en un 50% de los pacientes con sepsis grave o shock séptico, se caracteriza por un infiltrado alveolar bilateral y por una hipoxemia con una Pa/FiO2 menor a 2005,8,9.

PREVENCIÓN DE LA TRIADA MORTAL:

La triada mortal se define como la suma de hipotermia, coagulopatía y acidosis10.

Se debe mantener la normotermia durante todo el intraoperatorio puesto que la hipotermia puede conducir a isquemia miocárdica, coagulopatía, disfunción plaquetaria y aumento de la mortalidad consecuentemente. Se pueden utilizar manteles de aire caliente y calentadores de sueros5.

No se debe utilizar plasma fresco congelado en ausencia de sangrado para corregir la coagulopatía8.

OTRAS MEDIDAS:

  • Concentrados de hematíes: el objetivo es conseguir una hemoglobina mayor o igual a 7 g/dl. Excepto si existe isquemia miocárdica,con bajo gasto cardiaco, lactato muy elevado, hipoxemia severa o hemorragia activa que entonces el objetivo es conseguir una hemoglobina superior a 9 g/dl.
  • Plaquetas: se debe trasfundir siempre si recuento de plaquetas inferior a 10.000 o si menor a 50.000 pero con necesidad de cirugía o procedimientos invasivos.
  • Corticoides: hidrocortisona 200mg/día si falla la terapia vasopresora.
  • Glucemia: se recomienda mantener valores de glucemia superiores a 180 mg/dl.
  • Profilaxis úlceras de estrés: omeprazol 40mg.

 

DESTINO TRAS LA CIRUGÍA:

Resulta primordial contactar con una unidad de críticos si existe inestabilidad hemodinámica, necesidad de drogas vasoactivas para combatir la hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria aguda, alteración del nivel de conciencia o disfunción orgánica9.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Neviere R, Parsons PE, Finlay G. Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. UpToDate. 2016;1-12. [Internet].
  2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45:486-552.
  3. Singer M, Deutschman CS, Seymour C, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
  4. Martinez Salinas GA, Yarmuch Gutierrez J, Romero Patiño C, Carreño Manriquez B. Sepsis en Cirugía. Rev Cir (Mex). 2020;72(1):82-90.
  5. Anestesia en el paciente séptico. 2021;2-9. [Fecha de acceso: 6 de abril de 2021].
  6. Anguiano Baquero P, Alonso Segurado I, Bacaicoa Hualde A, Baquedano Arriazy J, Belzunegui Otano T, Clerigue Arrieta N, et al. Código sepsis Navarra. Gob Navarra. 2017;1-66.
  7. Para G, Manejo EL, Paciente DEL. Guía para el manejo del paciente séptico en urgencias. Código sepsis. Junta Extrem Cons Sanid y Políticas Soc. 2019;1-42.
  8. Laredo-Sánchez EC. Manejo perioperatorio del paciente con sepsis. Rev Mex Anestesiol. 2017;40(Supl):S409-S410.
  9. Hrymak C, Funk DJ, O’Connor MF, Jacobsohn E. Intraoperative management of shock in adults – UpToDate. 2020;1-54.
  10. Sánchez-Conrado A, Mata A. Guia-Actuacion-Sepsis. Clínica Univ Navarra. [Internet]. 2018;271-86.

 

ANEXOS

ANEXO 1:

 

Tabla 1: Escala SOFA.

 

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