Manejo práctico de la ecografía torácica

25 agosto 2023

 

AUTORES

  1. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Adjunto en Neumología.
  2. Sandra Úrsula Luna Laguarta. Medicina de Familia y Comunitaria en Zaragoza.
  3. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología.
  4. Laura Alcaine Gonzalvo. Enfermera. Atención Primaria Sector 3 en Zaragoza.
  5. Pablo Junior Pérez Pérez. Médico Adjunto en Medicina Familiar y Comunitaria.
  6. Luisa Cabrera Pimentel. Médico Adjunto en Neumología.

 

RESUMEN

La ecografía pulmonar, gracias a ventajas como su portabilidad e inocuidad, se ha convertido de forma progresiva en una técnica imprescindible para la valoración de las patologías de la caja torácica.

Comentaremos la utilidad y las limitaciones que la ecografía pulmonar puede tener en diferentes situaciones de nuestra práctica clínica, como en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda; la cuantificación y el drenaje del derrame pleural; el neumotórax; el estudio del diafragma y la atelectasia pulmonar.

Sin embargo, aunque los conocimientos teóricos han crecido de forma evidente en la literatura, es importante incidir en consejos prácticos para abordar el estudio del tórax, especialmente para aquellos con escasa experiencia en la materia.

PALABRAS CLAVE

Ultrasonografía intervencionista, lesiones pulmonares.

ABSTRACT

Lung ultrasound, thanks to advantages such as portability and safety, has progressively become an essential technique for assessing rib cage pathologies. We will describe the usefulness and limitations that lung ultrasound may have in different situations of our clinical practice, such as in the diagnosis of acute respiratory failure; quantification and drainage of pleural effusion; pneumothorax; the study of the diaphragm and pulmonary atelectasis.

However, although theoretical knowledge has emerged in an evident way in the literature, it is important to focus on practical advice to approach the study of the thorax, especially for those with little experience in the matter.

KEY WORDS

Interventional ultrasonography, lung injuries.

DESARROLLO DEL TEMA

Atelectasia:

La atelectasia es la reducción volumétrica del pulmón con mayor o menor disminución de su contenido de aire. Existen diferentes tipos de atelectasia que la ecografía torácica nos va a ayudar a distinguir. En primer lugar, vamos a proceder a describirlos:

  • Pasiva: se condiciona la expansión pulmonar por ocupación del espacio pleural. Este tipo de atelectasia es muy frecuente en los pacientes con derrame pleural, aunque también en casos de neumotórax.
  • Compresiva: se produce desplazamiento pulmonar por parte de una lesión pulmonar o extrapleural que impide una ventilación normal.
  • Obstructiva: cuando tiene lugar el cierre de la vía aérea proximal de una zona del pulmón que impide su aireación. En el parénquima distal, el aire se va reabsorbiendo, produciéndose la consolidación del parénquima distal a la obstrucción. Este tipo de atelectasia puede producirse por obstrucciones centrales (condicionadas por tumores o adenopatías) o periféricas (tapones de moco o cuerpos extraños).
  • Cicatricial: es la que se produce en las zonas del pulmón que presentan cambios cicatriciales que impiden una correcta aireación. Este tipo de atelectasias son más frecuentes en los ápices y están asociadas habitualmente, en nuestro medio, a cambios postuberculosos.
  • Adhesiva: está condicionada por un deficiente reparto del surfactante pulmonar que va a impedir que el parénquima se distiende correctamente en la inspiración. En pacientes con respiración superficial (dolor abdominal, sedación…) o los que movilizan escasamente el diafragma (pacientes intubados o con encamación prolongada)1,2,3.

 

La atelectasia pasiva constituye la forma más frecuente de atelectasia. Usualmente están producidas por la presencia de derrame pleural. El volumen del colapso estará directamente relacionado con la cantidad de líquido pleural.

Ecográficamente, identificaremos la consolidación del parénquima pulmonar, con un aspecto ecogénico y una morfología triangular con vértice hacia la pleura y base encarada al resto del pulmón.

Los márgenes pulmonares de la región colapsada serán lisos en los puntos de contacto con el derrame pleural e irregulares con el parénquima expandido.

La clave para el diagnóstico es la existencia de reventilación parcial durante la inspiración. El pulmón que se encuentra colapsado por la compresión que recibe por parte del derrame pleural, recupera parte de su volumen durante la inspiración dado que aumenta el tamaño de la caja torácica y, a su vez, aumenta la presión en el interior del pulmón. Ecográficamente, identificaremos una disminución de tamaño de la zona consolidada junto con un aumento de tamaño del pulmón aireado1,2,3.

En el caso de la atelectasia obstructiva, el derrame pleural está ausente o es escaso (no justifica una atelectasia pasiva). Lo que observaremos es una consolidación homogénea e hipoecogénica.

En la atelectasia obstructiva podemos objetivar el broncograma líquido, que constituye la visualización de estructuras lineales anecogénicas y sin señal doppler-color que representan a los bronquios repletos de secreciones retenidas. Podremos visualizar la masa central obstructiva en el 50% de los casos de broncograma líquido.

Además, es importante comprobar la ausencia de reventilación durante la inspiración2,3.

Derrame pleural:

Para la valoración del derrame pleural, la ecografía tiene una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax para diferenciar entre derrame pleural y consolidación pulmonar, especialmente cuando se trata de radiografías portátiles (93% vs 47%).

Las radiografías de tórax pueden detectar la presencia de derrame pleural en pacientes en posición ortostática solo si el volumen es de al menos 200 mL (y la sensibilidad de este método disminuye en la posición supina), mientras que la ecografía puede detectar derrames de tan solo 20 mL.

Los patrones clásicos de visualización del derrame pleural son los siguientes:

  1. Anecoico: sin contenido de ecos en su interior.
  2. Ecogénico: presenta un punteado hiperecogénico que con el movimiento constituye el denominado Signo de Plancton.
  3. Complejo septado: veremos tabiques de fibrina como líneas hiperecoicas fijas flotando en el espacio pleural.
  4. Complejo no septado, que combina áreas ecogénicas con otras hipoecoicas4, sin apreciar tabiques fibrinosos.

 

Diafragma:

El diafragma constituye el músculo más importante de la inspiración. Es el utilizado mayoritariamente en la respiración de reposo. La ecografía torácica es útil en la evaluación de la movilidad y la funcionalidad.

Para valorar la excursión diafragmática, utilizaremos la sonda cónvex entre 3,5-5 MHz, ya que consigue una mayor profundidad.

La posición para la exploración más adecuada es el decúbito supino, que permite menor variabilidad y mayor reproducibilidad. Utilizaremos fundamentalmente el plano subcostal5,6,7.

Para localizar el diafragma, en el modo B ecográfico, buscaremos una capa muscular hipoecogénica entre dos líneas continuas hiperecogénicas: pleura y peritoneo. Posteriormente precisamos utilizar el modo M para valorar la excursión diafragmática. Nos puede ayudar a aumentar profundidad y configurar una velocidad de barrido lo más lenta posible.

En el modo M observaremos una curva correspondiente al ciclo respiratorio, siendo la diferencia entre la posición del diafragma en inspiración y espiración medida en una línea vertical, lo que constituye la excursión diafragmática. Los valores de referencia para una función diafragmática normal deberían corresponderse con una excursión superior a 5 centímetros, siempre recordando que las variables antropométricas influyen en esta variable6.

Para medir el grosor diafragmático, vamos a utilizar una sonda lineal de alta frecuencia. El método de exploración comprende buscar el diafragma en la línea axilar anterior, perpendicular a los espacios intercostales 8-9. Vamos a utilizar el modo M para valorar cambios en el grosor.

Observaremos en este procedimiento una imagen con 3 capas o franjas paralelas: diafragma es la región hipoecogénica de mayor grosor, entre dos líneas estrechas hiperecogénicas (peritoneo y pleura).

El engrosamiento del diafragma más allá del 20% se considera normal5,6,7.

Neumotórax:

El uso de la ecografía reduce el riesgo de neumotórax tras toracocentesis del 18% al 3%. La ecografía puede ser un método de rescate eficaz en el 88% de los casos en los que la toracocentesis a ciegas no tiene éxito.

La ecografía también es un método más útil para detectar el neumotórax después de la toracocentesis que las radiografías de tórax mediante un abordaje anterior en decúbito supino. La sensibilidad de estos dos métodos es del 78,6% y 39,8%, respectivamente, mientras que su especificidad es del 98,4% y 99,3%, respectivamente.

La ausencia de deslizamiento pulmonar y de líneas B tiene un valor predictivo negativo del 100%. La presencia del punto pulmón tiene un valor predictivo positivo del 100%8 para el diagnóstico de neumotórax.

Para explorar un neumotórax, utilizaremos la sonda lineal de alta frecuencia (5–13 MHz), ya que puede ser más útil para analizar estructuras superficiales como la línea pleural y proporcionar una mejor resolución.

La posición del paciente será decúbito supino y la región de exploración corresponde a la región anterior del tórax en aproximadamente el segundo al cuarto espacio intercostal en la línea clavicular media.

Al iniciar la exploración: La sonda debe colocarse en posición sagital (huella hacia la cabeza). Identificaremos primero puntos de referencia: dos costillas con sombra acústica posterior detrás de ellas y visualizar la línea pleural entre ellas8.

Ecografía con contraste:

La evaluación de la captación de las consolidaciones o masas pulmonares se fundamenta en la valoración de diferentes parámetros: tiempo hasta la captación, patrón y extensión de la captación y tiempo hasta el lavado.

Ambas circulaciones arteriales, pulmonar y bronquial, presentan unos tiempos de aparición diferentes, aunque con escaso tiempo entre una y otra.

La captación de las arterias pulmonares aparece antes de los 6 segundos de la inyección y la arterial bronquial a partir de los 7 segundos. Este tiempo puede estar alterado en pacientes con insuficiencia cardíaca, portadores de vías venosas centrales, etc.

Algunos autores proponen basarse en la captación de la pared torácica, la cual está irrigada por arterias sistémicas, como las bronquiales. Así pues, una captación anterior a la de la pared torácica indicaría aporte de las arterias pulmonares9,10.

La ecografía constituye una importante guía para la toma de biopsias. La aplicación de contraste ecográfico antes de realizar este tipo de procedimientos permite una mayor detección de la necrosis que si solo se emplea el modo B.

Esto aumenta el rendimiento de la técnica, disminuyendo el número de biopsias no concluyentes debido a la presencia de necrosis o escaso material, sin un incremento significativo de las complicaciones o del tiempo de exploración.

Permite suspender la biopsia en algunos casos debido a las características de la lesión tras el estudio de captación.

El medio de contraste utilizado debe ser fácil de introducir en el sistema vascular, estable, tener una baja toxicidad y ser capaz de modificar las propiedades acústicas de los ultrasonidos. Son burbujas de gas encapsuladas, con un tamaño menor a los eritrocitos y capaces de circular libremente por el cuerpo.

Para el procedimiento, se administra SonoVue® durante 2 segundos y a continuación 5mL de suero salino, para posteriormente observar la imagen ecográfica durante 5 minutos9,10.

BIBLIOGRAFÍA

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  8. Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA. Sonographic diagnosis of pneumothorax. J Emerg Trauma Shock. 2012 Jan;5(1):76-81.
  9. Vollmer I, Domènech-Ximenos B, Sánchez M. Contrast-Enhanced Lung Ultrasound: A New Horizon. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2021 Jun;57(6):385-386.
  10. Findeisen H, Görg C, Hartbrich R, Dietrich CF, Görg K, Trenker C, Safai Zadeh E. Contrast-enhanced ultrasound is helpful for differentiating benign from malignant parietal pleural lesions. J Clin Ultrasound. 2022 Jan;50(1):90-98.

 

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