AUTORES
- Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Marta Gallego Pérez. Medicina Familiar y Comunitaria Sector I. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Minerva Hernández Agreda. Medicina Familiar y Comunitaria Sector III. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Alicia Alierta Orduña. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- María Terrado Pueyo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La fuga aérea persistente constituye una complicación relevante del neumotórax espontáneo secundario, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfisema avanzado. Se asocia a prolongación de la estancia hospitalaria, mayor morbimortalidad y necesidad de procedimientos invasivos. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, las válvulas endobronquiales han emergido como una alternativa terapéutica mínimamente invasiva.
Se presenta el caso de un varón de 69 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave y enfisema que ingresó por neumotórax espontáneo secundario derecho con insuficiencia respiratoria aguda. Tras la colocación de drenaje pleural persistió fuga aérea durante más de siete días, con imposibilidad de retirada del tubo torácico y neumotórax residual. Dado el elevado riesgo quirúrgico, se realizó broncoscopia flexible con oclusión secuencial con balón para localizar el territorio responsable de la fuga y posterior colocación de válvulas endobronquiales unidireccionales.
Tras el procedimiento se objetivó resolución progresiva de la fuga aérea, reexpansión pulmonar y retirada posterior del drenaje pleural. Las válvulas endobronquiales constituyen una opción terapéutica útil en pacientes seleccionados con fuga aérea persistente refractaria al manejo convencional, especialmente cuando la cirugía torácica no es posible o presenta un riesgo elevado.
PALABRAS CLAVE
Neumotórax, fístula bronquial, broncoscopia, enfisema pulmonar, resultado del tratamiento.
ABSTRACT
Persistent air leak is a relevant complication of secondary spontaneous pneumothorax, particularly in patients with chronic obstructive pulmonary disease and advanced emphysema. It is associated with prolonged hospitalization, increased morbidity and mortality, and the need for invasive procedures. In high-risk surgical patients, endobronchial valves have emerged as a minimally invasive therapeutic alternative.
We present the case of a 69-year-old man with severe chronic obstructive pulmonary disease and emphysema admitted with right secondary spontaneous pneumothorax and acute respiratory failure. After chest tube placement, air leak persisted for more than seven days, preventing tube removal and maintaining residual pneumothorax. Due to high surgical risk, flexible bronchoscopy was performed with sequential balloon occlusion to identify the leaking territory, followed by placement of one-way endobronchial valves.
After the procedure, progressive resolution of the air leak, lung re-expansion and subsequent chest tube removal were achieved. Endobronchial valves represent a useful therapeutic option in selected patients with persistent air leak refractory to conventional management, particularly when thoracic surgery is not feasible or carries high risk.
KEY WORDS
Pneumothorax, bronchial fistula, bronchoscopy, pulmonary emphysema, treatment outcome.
INTRODUCCIÓN
La fuga aérea persistente (FAP) se define habitualmente como la persistencia de fuga de aire a través de un drenaje pleural durante más de 5-7 días. Puede aparecer en el contexto de un neumotórax espontáneo secundario, tras cirugía pulmonar, traumatismo torácico, infección necrotizante o procedimientos invasivos pleuropulmonares1,2.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada y enfisema, el neumotórax espontáneo secundario puede cursar con mala reexpansión pulmonar y fuga aérea prolongada. Esta situación prolonga la necesidad de drenaje, aumenta el riesgo de infección, dolor, inmovilidad, deterioro funcional y hospitalización prolongada2,3.
El tratamiento convencional incluye optimización del drenaje pleural, vigilancia clínica, control de la presión de aspiración, pleurodesis y cirugía torácica en pacientes candidatos. Sin embargo, muchos pacientes con enfisema avanzado presentan riesgo quirúrgico elevado. En este contexto, las válvulas endobronquiales se han incorporado como una alternativa broncoscópica mínimamente invasiva en casos seleccionados3,4.
Las válvulas endobronquiales son dispositivos unidireccionales colocados mediante broncoscopia que permiten la salida de aire y secreciones del territorio distal, evitando la entrada inspiratoria de flujo hacia el segmento responsable de la fuga. Este mecanismo favorece la reducción del flujo aéreo a través de la fístula alveolopleural y facilita su cierre progresivo5.
Se presenta un caso de neumotórax espontáneo secundario con fuga aérea persistente tratado mediante colocación broncoscópica de válvulas endobronquiales.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 69 años, exfumador de 60 paquetes/año, diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave tipo enfisematoso, con oxigenoterapia domiciliaria continua a 2 L/min y múltiples ingresos previos por agudización respiratoria. Como antecedentes relevantes presentaba hipertensión arterial y desnutrición crónica leve.
Acudió al Servicio de Urgencias por aumento brusco de disnea de 24 horas de evolución, acompañado de dolor torácico pleurítico en hemitórax derecho. A su llegada presentaba mal estado general, taquipnea de 32 respiraciones por minuto y saturación basal de oxígeno del 81% respirando aire ambiente, precisando oxigenoterapia suplementaria. En la exploración física destacaba disminución marcada del murmullo vesicular en hemitórax derecho, con uso de musculatura accesoria y espiración prolongada.
La gasometría arterial inicial mostró pH 7,31, pCO2 58 mmHg, pO2 49 mmHg y HCO3- 28 mmol/L. La radiografía de tórax evidenció neumotórax derecho de gran tamaño, con colapso pulmonar parcial superior al 50%, por lo que se procedió a colocación urgente de drenaje pleural de 16 Fr conectado a sistema de sello de agua.
Tras el procedimiento se observó mejoría parcial de la expansión pulmonar, aunque persistió fuga aérea continua con burbujeo mantenido en el sistema de drenaje. Durante la primera semana de ingreso el paciente continuó presentando fuga aérea, especialmente con la tos y los movimientos respiratorios profundos, sin que fuera posible retirar el drenaje pleural. Los controles radiológicos mostraban neumotórax apical derecho residual de aproximadamente 2 cm.
Se realizó tomografía computarizada torácica, que objetivó enfisema centrolobulillar grave de predominio apical, múltiples bullas subpleurales y persistencia de neumotórax residual. Dada la persistencia de la fuga aérea durante más de siete días y el elevado riesgo quirúrgico por la situación respiratoria basal, el caso fue valorado conjuntamente por Neumología y Cirugía Torácica, desestimándose intervención quirúrgica.
VALORACIÓN CLÍNICA Y PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTA
Ante la ausencia de resolución con tratamiento convencional se decidió realizar broncoscopia flexible terapéutica. Durante el procedimiento se exploró la vía aérea y se realizó oclusión secuencial con balón de Fogarty de los segmentos del lóbulo superior derecho, valorando de forma simultánea la reducción del burbujeo en el sistema de drenaje pleural. Esta maniobra continúa siendo una herramienta práctica para identificar el territorio responsable de la fuga y seleccionar los segmentos a tratar6.
La reducción más significativa de la fuga se observó al ocluir los territorios apical y anterior del lóbulo superior derecho, por lo que se consideró que dichos segmentos contribuían a la fuga aérea. Posteriormente se implantaron dos válvulas endobronquiales unidireccionales Zephyr® en RB1 y RB3 mediante broncoscopio flexible bajo sedación consciente.
El procedimiento transcurrió sin incidencias inmediatas, con buena tolerancia clínica. No se observaron complicaciones broncoscópicas relevantes ni empeoramiento respiratorio tras la colocación de las válvulas.
EVOLUCIÓN
En las primeras 24 horas tras la colocación de las válvulas se objetivó disminución marcada de la fuga aérea, con desaparición posterior del burbujeo continuo. Radiológicamente se observó reexpansión pulmonar progresiva y resolución casi completa del neumotórax residual.
Cinco días después del procedimiento pudo retirarse el drenaje pleural sin incidencias. El paciente presentó mejoría clínica progresiva, con reducción de la disnea respecto al ingreso y recuperación de su situación respiratoria basal. Fue dado de alta tras 16 días de ingreso hospitalario, manteniendo seguimiento posterior en consultas de Neumología Intervencionista. En la revisión realizada tres meses después no había presentado recurrencia del neumotórax ni nuevos episodios de fuga aérea persistente.
DISCUSIÓN
La fuga aérea persistente continúa siendo una de las complicaciones más complejas en el manejo del neumotórax espontáneo secundario, especialmente en pacientes con enfisema pulmonar avanzado y reserva funcional limitada. Aunque la cirugía torácica puede ser el tratamiento de referencia en determinados escenarios, una proporción relevante de pacientes presenta comorbilidad respiratoria o fragilidad que incrementa de forma significativa el riesgo quirúrgico1,2.
En este contexto, la broncoscopia intervencionista ofrece alternativas mínimamente invasivas. La colocación de válvulas endobronquiales persigue reducir el flujo aéreo hacia el territorio afectado y facilitar el cierre de la fístula alveolopleural sin necesidad de cirugía. La identificación precisa del segmento responsable es un paso clave, ya que la eficacia del procedimiento depende de que la válvula ocluya el territorio que alimenta la fuga3,6.
La evidencia disponible procede fundamentalmente de series observacionales, estudios retrospectivos y revisiones sistemáticas. Un metaanálisis reciente comunicó una tasa global de éxito elevada para el tratamiento de la fuga aérea persistente mediante válvulas bronquiales, con un perfil de complicaciones aceptable en pacientes seleccionados4.
Las complicaciones descritas incluyen migración o expectoración de la válvula, formación de tejido de granulación, infección, hipoxemia, atelectasia distal o ausencia de respuesta clínica. Por ello, la indicación debe individualizarse y discutirse en un contexto multidisciplinar, valorando la situación basal del paciente, la localización de la fuga, la evolución radiológica y la disponibilidad de alternativas terapéuticas7,8.
En el caso presentado, la colocación de válvulas permitió resolver una fuga aérea prolongada y evitar una cirugía de alto riesgo en un paciente con enfisema avanzado. Este resultado ilustra el papel creciente de la neumología intervencionista en el manejo de complicaciones pleuropulmonares complejas.
CONCLUSIONES
Las válvulas endobronquiales representan una alternativa terapéutica eficaz y poco invasiva en pacientes seleccionados con fuga aérea persistente y elevado riesgo quirúrgico.
La correcta localización del segmento responsable mediante broncoscopia y oclusión con balón es un paso esencial para aumentar la probabilidad de éxito.
El abordaje multidisciplinar entre Neumología Intervencionista, Cirugía Torácica y los equipos responsables del paciente permite individualizar el tratamiento y optimizar los resultados clínicos.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El caso se presenta de forma anonimizada, sin datos que permitan la identificación del paciente. En caso de incluir imágenes radiológicas o broncoscópicas en el envío final, estas deberán estar anonimizadas y referenciadas en el texto, incorporándose al final del manuscrito en el apartado de anexos.
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