Adenopatía supracervical, diagnóstico diferencial

AUTORES

1. Rosalía Díaz Royo. Hospital Universitario Miguel Servet. CS Reboleria. Sector II Zaragoza.
2. Laura Galino Serrano. Médico de Atención Primaria CS Bujaraloz. Sector I Zaragoza.
3. Irene Morales Hernández. FEA Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Marta García Castelblanque. FEA Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Lucía Álvarez Martínez. Médico de Atención Primaria en Consultorio El Herrumblar. Cuenca.
6. Alba Barberán Bernardos. Médico de Atención Primaria en CS Monreal del Campo. Teruel.

RESUMEN

Las adenopatías pueden ser la primera manifestación de numerosas enfermedades, desde infecciones banales de resolución espontánea hasta procesos graves, muchos de los cuales modificarán su evolución de manera sustancial si son diagnosticados de forma precoz. Es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y urgencias¹.

La historia clínica a través de una anamnesis y una exploración física detalladas permiten orientar muchas veces la etiología y así poder fijar el tratamiento a seguir y la evolución esperable. En la exploración se debe incluir además otros territorios ganglionares para descartar adenopatías generalizadas y poder realizar un adecuado diagnóstico diferencial².

PALABRAS CLAVE

Adenopatía, linfoma, ganglio linfático.

ABSTRACT

Adenopathies can be the first manifestation of numerous diseases, from trivial infections with spontaneous resolution to serious processes, many of which will substantially modify their course if diagnosed early. It is a frequent reason for consultation in primary care and emergencies¹.

The clinical history, through a detailed anamnesis and physical examination, often allows us to guide the etiology and thus be able to establish the treatment to be followed and the expected evolution. The exploration should also include other lymph node territories to rule out generalized adenopathies and to be able to make an adequate differential diagnosis².

KEY WORDS

Adenopathy, lymphoma, lymph node.

INTRODUCCIÓN

Una adenopatía es un ganglio linfático patológico debido a la alteración de alguna de sus características: aumento de tamaño, presencia de dolor, consistencia aumentada, bordes irregulares, adherencia a planos profundos o estructuras adyacentes o alteración en la piel suprayacente. Según el tamaño, un ganglio cervical es patológico si es mayor de 1 cm en su diámetro mayor².

Las adenopatías periféricas son un motivo de consulta relativamente frecuente en atención primaria y en el servicio de urgencias. Una anamnesis y una exploración física minuciosa, además de las pruebas complementarias iniciales, pueden llevar a un diagnóstico de certeza sin necesidad de realizar pruebas complejas o invasivas³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años con antecedentes personales de HTA, dislipemia, DM tipo 2, obesidad, SAOS (CPAP), hipotiroidismo, esteatosis hepática, síndrome depresivo. Intervenida quirúrgicamente de histerectomía por pólipos y quiste ovario bilateral, bultos mama y parótida. Fumadora de 25 paquetes-año, no hábito enólico. Antecedentes familiares de padre y hermano cáncer de pulmón. Su tratamiento habitual es Omeprazol 20 mg, Metformina/Linagliptina 2’5/1000 mg, Dapaglifozina 10 mg, Rosuvastatina 20 mg, Levotiroxina 137 mcg, Tramadol/Paracetamol 37’5/325 mg, Lormetazepam 1 mg, Duloxetina 60 mg, Vilanterol/Fluticasona furoato 184/22 mcg. Acude a consulta de atención primaria por dolor en brazo izquierdo y parestesias desde hace unos meses. Además, aparición de bultoma en región supraclavicular derecha móvil, elástica no adherida a planos con crecimiento progresivo desde hace 3 semanas. No dolor asociado ni signos inflamatorios. Astenia generalizada desde entonces, no pérdida de peso, no hiporexia. No fiebre termometrada, no sudoración nocturna, no prurito. No hay otros bultomas en el resto del cuerpo. No disfagia, no empeoramiento de la ronquera. No disnea, no aumento de su tos habitual. No pirosis ni regurgitación ácida, no diarrea, estreñimiento. En la exploración física: Eupneica en reposo, con cierta taquipnea durante la movilización. Obesidad. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, soplo sistólico en foco aórtico, de intensidad leve. Auscultación pulmonar: roncus aislados en ambos hemitórax. Abdomen: blando, globuloso, gran panículo adiposo, no masas ni visceromegalias, peristaltismo conservado, no signos de irritación peritoneal. En extremidades inferiores no edemas, portadora de medias de compresión. Exploración de adenopatías: se palpan adenopatías duras, pétreas, a nivel supraclavicular derecho, asociado a tumefacción de partes blandas, así como posiblemente laterocervicales. No adenopatías axilares ni inguinales.

Se solicitan pruebas complementarias con analítica sanguínea en hemograma: Hb 18’2, Hto 55’2 %, VCM 84’40 fl, leucocitos 13.900 (N: 9.600, M: 1.400, L: 2.500), metabolismo del hierro y resto de analítica sin alteraciones. Radiografía tórax: Silueta cardíaca de tamaño normal. Hilios voluminosos, de probable causa vascular. Elongación y ateromatosis aórtica. Parénquima pulmonar sin alteraciones radiológicas valorables. Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de L1. Radiografía húmero izquierdo: Sin alteraciones radiológicas óseas valorables. Ecografía cuello: Se observan en hueco supraclavicular derecho, (donde la paciente refiere el bultoma), múltiples imágenes nodulares hipoecoicas de morfología redondeada en número de 8-10, siendo las de mayor tamaño de 15x11mm, 14 x 9.5 y 11.5 x 12 mm. Con el Doppler color se demuestra escasa vascularización en su interior. Como diagnóstico más probable parecen corresponder a adenopatías de aspecto sospechoso, por lo que se recomienda completar el estudio con TC Además se observa otra adenopatía en ángulo submandibular derecho de 17 x 10 mm. Glándulas submaxilares y parótidas sin alteraciones ecográficas valorables. Con el resultado de estas pruebas complementarias se decide derivación a consulta de diagnóstico rápido de medicina interna para ampliar estudio.

En la consulta de medicina interna se solicita TC body y biopsia con aguja gruesa (BAG) de adenopatías. BAG: Ganglio linfático con arquitectura alterada y población B de fenotipo aberrante y traslocación de Bcl2; compatible con proceso linfoproliferativo. TCbody: Adenopatías cervicales Ib y supraclaviculares derechas. Hepatomegalia homogénea. Esplenomegalia con múltiples lesiones focales esplénicas, algunas de ellas de nueva aparición o de mayor tamaño. A descartar síndrome mieloproliferativo crónico o linfoproliferativo, entre otros. Nódulo suprarrenal derecho, algo mayor que en estudios previos. Se realiza exéresis de adenopatía para diagnóstico: Linfoma no hodgkin folicular grado 3A Ki 30%. Se hace estudio de extensión con PET-TC: LNH estadio III por presencia de enfermedad a nivel ganglionar a ambos lados del diafragma. Se deriva a Hematología para tratamiento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El término adenopatía indica el aumento del tamaño (mayor de 1 cm, a excepción de los inguinales, 2 cm, y de los epitrocleares, de 0,5 cm) de la consistencia o del número de los ganglios linfáticos. Fisiopatológicamente el aumento de tamaño de un ganglio linfático puede ser debido a: una hiperplasia reactiva que es una proliferación de linfocitos como respuesta fisiológica inmunitaria a un antígeno, una adenitis que es una infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los propios ganglios linfáticos, una proliferación neoplásica de linfocitos o macrófago, una infiltración de células malignas metastásicas o una infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito de lípidos¹.

En la mayoría de los casos, una adenopatía está asociada a patología benigna, autolimitada y localizada. La etiología maligna supone el 1,1% en atención primaria, aumentando al 4% en mayores de 40 años, y hasta el 40-60% en biopsias solicitadas por atención especializada. Hay un gran abanico de posibilidades etiológicas, siendo las enfermedades infecciosas las más frecuentes, seguidas de las neoplasias (especialmente linfomas) y las enfermedades sistémicas³.

Cuando existen adenopatías es fundamental realizar una rigurosa evaluación del contexto clínico en el cual se presentan⁴. Es importante saber acerca de la forma de presentación: localizada, afectación única o distribución por contigüidad en la zona anatómica de drenaje linfático o generalizada, afectación de dos o mas regiones no contiguas. La edad es el factor pronóstico mas importante, además en la anamnesis debemos incluir antecedentes personales y familiares (cáncer, hábitos tóxicos, historial de viajes, estado de inmunización, contacto con enfermedades infecciosas…), antecedentes ocupacionales (pescadores, cazadores, granjeros…), tiempo de evolución, síntomas o signos de alarma de enfermedad sistémica (fiebre, astenia, sudoración nocturna, artralgias, lesiones cutáneas…)

En rasgos generales puede existir una asociación entre enfermedad y características de la linfadenopatía: enfermedades inflamatorias: firmes, elásticas, móviles y no dolorosas; infecciones: blandas, sensibles, dolorosas, calientes, con eritema superficial y/o linfangitis; linfomas: duras, elásticas, no dolorosas, menos móviles, pero no completamente adheridas; metástasis: duras, adheridas, no dolorosas y pueden estar ulceradas.

En el caso de nuestra paciente que acude por una adenopatía supraclavicular derecha el diagnóstico diferencial a tener en cuenta es en región supraclavicular derecha tumor intratorácico supradiafragmático (pulmón, mediastino y esófago), en región supraclavicular izquierda la localización mas frecuente sería intraabdominal infradiafragmático (aparato gastrointestinal o genitourinario), además debemos tener en cuenta a infecciones por micobacterias o fúngicas y linfoma, que suelen tener localización variable³.

El estudio diagnóstico se puede comenzar en Atención Primaria, y derivar al hospital para valoración, no obstante, si hay sospecha de proceso tumoral debe remitirse al paciente cuanto antes a la consulta de diagnóstico rápido del hospital de referencia. Habría que comenzar el estudio con una analítica sanguínea completa (hemograma, bioquímica, reactantes de fase aguda, serologías), una radiografía de tórax y dependiendo de las características de la adenopatía solicitar ya una ecografía ganglionar que resulta útil en el diagnóstico diferencial con otros procesos. Las siguientes pruebas a realizar se harán de forma dirigida según la sospecha diagnóstica hasta el momento, tras las pruebas iniciales y el curso evolutivo². Además de la anamnesis, de la exploración física detallada, incluyendo el resto de áreas ganglionares palpables, y de las pruebas complementarias, resulta clave el análisis histológico de la propia adenopatía⁴. Puede comenzar con una PAAF que es sencilla y poco molesta, pero rara vez permite establecer un diagnóstico de certeza, tiene muy poca sensibilidad y no distingue un linfoma de una hiperplasia reactiva¹. La biopsia, siempre escisional, se debe realizar precozmente cuando la anamnesis y la exploración física del paciente sugieren un tumor maligno, si la edad es mayor de 40 años, la localización de las adenopatías es supraclavicular, el tamaño ganglionar es mayor de 2 cm, la textura es dura o las adenopatías no son dolorosas. Una biopsia ganglionar inicial negativa pueden ser falsos negativos en un 20-60% de los pacientes y son en realidad portadores de linfoma, carcinoma, conectivopatía o infección, que se ponen en evidencia en nuevas biopsias. El material obtenido por un método u otro se deberá procesar para los estudios histopatológico y microbiológico⁴.

Es, por su posible malignidad, por lo que es importante una anamnesis y exploración detallada en una primera visita con motivo de consulta, adenopatía de nueva aparición, en consultas de atención primaria.

BIBLIOGRAFÍA

1. M. A. Hernández Encinas Y E. Díez Estrada. Adenopatías. Form Act Pediatr Aten Prim 2008;1(1):22-26. Disponible en: https://fapap.es/files/639-483-RUTA/8b0c0e1afc25d392caa13436c85f078f.pdf
2. Martínez Chamorro MJ, Albañil Ballesteros R, Cocho Gómez P. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Adenopatías cervicales. AEPap. 2016 (en línea). Disponible en algoritmos.aepap.org
3. Guía clínica de Estudio de una linfadenopatía – Fisterra [Internet]. Fisterra.com. [citado el 20 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/estudio-linfadenopatia/
4. F. Javier Laso Guzmán. Diagnóstico diferencial en medicina interna. 4º Edición. España; Elsevier. 2018.