Manejo quirúrgico de la colitis por Clostridium difficile.

AUTORES

1. Daniel Delfau Lafuente. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
2. Isabel Valero Lázaro. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. Estefanía Casas Sicilia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. Yaiza Martínez Lahoz. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
5. Néstor Castán Villanueva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
6. María Domingo Bretón. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

La cirugía tiene su papel en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile (CD) dentro de las infecciones graves y fulminantes. La valoración quirúrgica temprana es fundamental ya que una actuación quirúrgica precoz en pacientes de alto riesgo puede significar un aumento de la supervivencia. Las técnicas quirúrgicas más empleadas son la colectomía total y la ileostomía en asa con posteriores lavados con vancomicina.

PALABRAS CLAVE

Infección por clostridium difficile, tratamiento, ileostomía en asa, colectomía total.

ABSTRACT

Surgery has a role in the treatment of CD infection within severe and fulminant infections. Early surgical assessment is essential, as early surgical action in high-risk patients may increase survival rate. The most commonly used surgical techniques are total colectomy and loop ileostomy with postoperative colonic flushes with vancomycin.

KEY WORDS

Clostridium difficile infection, treatment, loop ileostomy, total colectomy.

INTRODUCCIÓN

El CD es un bacilo Gram positivo, anaerobio y formador de esporas. Su vía de trasmisión es la fecal-oral. El CD es el principal patógeno asociado a infecciones nosocomiales siendo además la principal causa de diarrea en pacientes hospitalizados¹.

Los factores de riesgo para padecer una infección por CD pueden dividirse en 3 categorías:

• Factores relacionados con el paciente como edad avanzada, enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad, malnutrición o diabetes mellitus tipo 2.
• Factores relacionados con la exposición a esporas de CD. A mayor estancia hospitalaria mayor riesgo de infección por CD.
• Factores relacionados con la alteración de la microbiota colónica como el uso de antibióticos, siendo los más frecuentes la clindamicina, las quinolonas y la penicilina y cefalosporinas de amplio espectro, aunque cualquier antibiótico puede predisponer a la infección por CD. La cirugía gastrointestinal también se asocia a una mayor tasa de infección por CD^2,3.

El cuadro clínico de la infección por CD es muy heterogéneo. El periodo de incubación no está definido, los estudios más recientes describen un periodo mayor de 3 días y presentando una variabilidad importante entre individuos⁴.

La infección por CD se clasifica en función de su gravedad en enfermedad no fulminante y colitis fulminante. Dentro de enfermedad no fulminante, se subdivide en infección grave y no grave. Se considera que la infección por CD es grave si el recuento de leucocitos es mayor de 15000 y/o si los valores de creatinina sérica se encuentran por encima de 1,5mg/dL. Para hablar de una colitis fulminante debe presentarse hipotensión, shock, íleo o megacolon^5,6.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del CD solo debe iniciarse en pacientes que presentan sintomatología, en presencia de toxina de CD con ausencia de síntomas no hay indicación de tratamiento⁷.

El tratamiento médico clásico de la infección por CD consistía en la administración de metronidazol en casos de infección no severa y en el uso de vancomicina en caso de presentarse una infección grave. Sin embargo, varios ensayos clínicos aleatorizados demostraron superioridad de la vancomicina frente al metronidazol. En 2017 un metaanálisis de Nelson et al. concluyó que el metronidazol es inferior en el tratamiento de la infección por CD frente a la vancomicina⁽⁷⁾. Dentro del arsenal terapéutico frente al CD también se encuentra la fidaxomicina, un macrólido con una eficacia comparable a la vancomicina. Además, varios grupos muestran una tasa de recurrencia menor con el uso de fidaxomicina^8,9.

El trasplante de microbiota fecal se ha propuesto también como tratamiento en pacientes con infección grave o fulminante como alternativa a la cirugía. Sin embargo, en el momento actual se carece de suficiente evidencia para determinar el papel de esta terapia en el tratamiento rutinario de la infección por CD^5,10.

PAPEL DE LA CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL CD:

El 1% de los pacientes que presentan infección por CD y el 30% de aquellos con infección grave requerirán cirugía urgente.

El papel de la cirugía dentro del algoritmo terapéutico de la infección por CD tiene lugar en casos de infección grave. En pacientes con estado crítico la indicación es clara, el problema y la controversia surgen en estadios más precoces de infección grave. Se ha demostrado que la mortalidad en pacientes con infección por CD en estado crítico es muy alta incluso tras el tratamiento quirúrgico. Una actuación quirúrgica precoz puede ser clave para la supervivencia de estos pacientes¹¹.

La consulta quirúrgica temprana está justificada para pacientes con infección por CD que cumplen uno o más de los siguientes criterios, los cuales se han asociado a un mal pronóstico^12,13:

• Hipotensión.
• Fiebre ≥38’5°C.
• Íleo o distensión abdominal importante.
• Peritonitis.
• Estado mental alterado.
• Leucocitosis (≥20 000 células/mL).
• Niveles de lactato sérico >2.2 mmol/L.
• Ingreso en unidad de cuidados intensivos.
• Insuficiencia orgánica terminal.
• Falta de mejoría después de tres a cinco días de terapia médica máxima.

Como indicaciones absolutas de cirugía en pacientes con infección por CD encontramos la perforación o isquemia colónica, el síndrome de hipertensión abdominal, la inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o signos de peritonitis. Una leucocitosis (>50000 células/mL) y niveles de lactato superiores a 5mmol/L son consideradas indicaciones relativas¹⁴.

El procedimiento de elección clásico es la colectomía total y sigue siendo el procedimiento por realizar en casos de perforación o síndrome compartimental abdominal. Dentro de la realización de una colectomía total o subtotal existe el debate de la longitud de recto que debe ser resecada, incluso existe la posibilidad de respetar una porción de colon sigmoide. El argumento de quienes abogan por una resección amplia es el hecho de abandonar el menor tramo de colon afectado por CD. Por otro lado, abandonar un tramo de recto o recto-sigma tiene como objetivo una mejor reconstrucción posterior del tránsito. En estos casos se coloca una sonda rectal para realizar lavados con vancomicina en el postoperatorio, tratando de esta manera el tramo remanente. En el meta-análisis elaborado por Bhangu et al. se obtuvo una tasa de reintervención del 15.9% en aquellos pacientes en los que la resección realizada no era la colectomía total^14,15.

En el resto de las situaciones existe una alternativa a la colectomía total, aunque la evidencia todavía es limitada. Esta alternativa es la realización de una ileostomía en asa para la realización posterior de lavados con vancomicina a través de esta. Según varios estudios con ciertas limitaciones, no existe superioridad de la colectomía total frente a la ileostomía en asa siempre y cuando no exista perforación colónica ni síndrome compartimental. Se propone el siguiente algoritmo para la decisión terapéutica en pacientes con colitis fulminante por CD (Figura 1)^16,17.

Los argumentos a favor de esta técnica son una menor complejidad y morbilidad y una mayor tasa de reversión de la ileostomía en asa frente a una ileostomía terminal (79% frente a 19% a los 6 meses), siendo además una reversión con menor impacto funcional.

Para la realización de estos lavados es necesario realizar una ileostomía en asa a unos 20-40 cm de la válvula ileocecal, en la mayoría de los pacientes es posible la realización de esta ileostomía mediante abordaje laparoscópico. Tras ello, se introduce un catéter urinario de 26-30 French a través del asa eferente de la ileostomía, inflando el balón por debajo de la fascia. Posteriormente se realiza un lavado con 8 litros de polietilenglicol (PEG) a unos 38,6ºC. Tras la intervención de cambiar el catéter urinario por un catéter tipo Malecot con el objetivo de evitar necrosis de la pared intestinal. Se realizan lavados con vancomicina 3 veces al día (500 mg de vancomicina en 500 ml de Ringer lactato) que se recogen mediante sonda rectal¹⁶.

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ANEXOS

Figura 1: Algoritmo para la decisión terapéutica en pacientes con colitis fulminante por CD^16,17.