Educación sanitaria en personas ostomizadas, a propósito de un caso.

15 marzo 2021

AUTORES

Silvia Jurado Pulgar. Graduada Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomada Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Daniel Candala Ramírez. Graduado Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Alba Berrocal Elu. Diplomada Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Vanesa Palacín Nieto. Diplomada Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El cáncer colorrectal es la patología que más estomas digestivos provoca. Por lo general la presencia de una ostomía supone una modificación física visible en el paciente acarreando importantes cambios negativos: higiénicos/dietéticos, pérdida de control de esfínteres, afectación de la propia imagen y autoestima, así como dificultades de integración y reinserción. Además, requiere de un entrenamiento y educación para llevar a cabo los cuidados adecuados de su colostomía, por lo que es imprescindible la labor enfermera para su seguimiento y una educación sanitaria integral y continua.

En el presente trabajo se realizará un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente portador de una ostomía tras ser diagnosticado de una neoplasia de colon. Se empleará la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing Outcomes Classification (NOC) y se realizará una revisión bibliográfica de diversas páginas webs, artículos sanitarios y bases de datos que justificará y completará el caso clínico seleccionado.

PALABRAS CLAVE

Colostomía, educación sanitaria, cuidados enfermeros, diagnósticos enfermeros NANDA.

ABSTRACT

Colorectal cancer is the pathology that causes the most digestive stomata. It usually involves significant adverse changes in the life of the ostomy patient due to the visible physical modification; hygienic/dietary changes; loss of sphincter control, impairment of self-image and self-esteem, both integration and reintegration difficulties. Besides, it requires training and education to carry out the proper care of the colostomy. Nursing work is essential for its monitoring and comprehensive health education.
Therefore, we will do a Nursing Care Process for a patient with an ostomy after being diagnosed with a colon neoplasm. We will use The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing Outcomes Classification (NOC) taxonomy and a bibliographic review of numerous web pages, health articles and databases that support and complete the clinical case.

KEY WORDS

Colostomy, health education, nursing care, nursing diagnosis NANDA.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal es una de las principales causas de morbimortalidad en países occidentales (tercera neoplasia más común) desembocando en un elevado porcentaje de pacientes portadores de una ostomía transitoria o definitiva. En España se estima que cada año se realizan 15.000 ostomías, siendo un 60% temporales y un 40% definitivas (en total se calcula que existen unas 100.000 personas ostomizadas)^1,2.

Estos pacientes precisan de una intervención quirúrgica cuyo objetivo es establecer una comunicación artificial entre el colon y la pared abdominal para conducir al exterior la materia fecal a través de una vía alternativa. La realización de una colostomía conlleva en el paciente alteraciones biológicas (cambios higiénicos, dietéticos, pérdida de control de esfínteres), psicológicas (afectación de la propia imagen, autoestima) y sociales (dificultad de integración y reinserción)³. Además, requiere de un entrenamiento y educación del paciente para llevar a cabo los cuidados adecuados de su colostomía. Todo ello supondrá una modificación de sus hábitos de vida, la necesidad de asumir importantes cambios y acceder a una asistencia sanitaria especializada. Por esta razón, el paciente ostomizado requiere un seguimiento y apoyo que abarca más allá del hospital^{2, 4}.

Hay que tener en cuenta los aspectos psicológicos que pueden verse afectados antes de la creación de una ostomía; pérdida de la imagen corporal, ansiedad, duelo anticipado, trastornos en la estimación propia, etc. Es importante llevar a cabo una valoración adecuada durante el preoperatorio ya que será el punto de partida para instruir al paciente ante los nuevos cambios. Ésta incluirá^{4, 5};

Apoyo a la persona en relación con el cambio de la imagen corporal y autoestima.
Identificar necesidades básicas, culturales, sociales y sexuales.
Medir el grado de necesidad para recibir educación y directrices que ayudarán a su rehabilitación.
Apoyar para que acepte la ayuda de familiares, amigos y otros profesionales de la salud para la incorporación al trabajo y actividades sociales y familiares.
Incluir la visita de un miembro de la Asociación de Ostomizados.

El papel de la enfermería es clave para el cuidado de pacientes portadores de ostomías, siendo la educación sanitaria fundamental para disminuir la aparición de problemas, potenciar una mejor calidad de vida y favorecer el autocuidado. Aún existen dificultades para acceder a una asistencia especializada: si sumamos las escasas consultas de estomaterapia y las cortas estancias hospitalarias no cabe duda que el paciente no consiga adaptarse a los nuevos cambios y no adquiera todos los conocimientos necesarios para su autocuidado. Bodega Urruticoechea y cols mostraron en un estudio realizado en 2013 que la educación sanitaria constituye una gran herramienta para la mejora de la calidad de vida del paciente ostomizado. Un paciente perfectamente informado obtendrá beneficios tales como una más rápida y mejor adaptación a la ostomía, una disminución de complicaciones, una detección precoz de las mismas y un aumento y refuerzo del autocuidado⁶.

Es en 1962 cuando se comienza a plantear la idea de instaurar la enfermera especialista en estomaterapia a nivel internacional, surgiendo así en 1988 en España la Sociedad Española de Enfermeras SOC (Sociedad Española de Enfermería Experta en Estomaterapia, SEDE), la cual ha dirigido sus esfuerzos en la presencia de enfermeras especializadas en estomas en los hospitales públicos españoles^{5, 7}.

La Enfermera especialista en ostomías lleva a cabo un cuidado integral y continuo del paciente ya que su seguimiento va más allá del ámbito hospitalario; asegura el autocuidado y conocimiento a través de la educación previniendo así múltiples complicaciones (o reduciendo la incidencia de éstas), incrementando la calidad de vida y reduciendo así el gasto sanitario. Los puntos clave en los que es fundamental intervenir a través de la educación sanitaria y que despejará dudas en el paciente serán:

Dieta Es importante que el paciente sepa cómo afrontar problemas habituales tales como el estreñimiento y la diarrea. Además, se le ofrecerá las directrices y consejos en torno a la nutrición en relación con su estoma, siendo necesario desmentir la idea (que muchos pacientes manifiestan tras la salida del hospital) de que deben de cambiar por completo su dieta, pues en su mayoría deberán de seguir una normal, equilibrada y sana⁶.
Dispositivos Se instruirá al paciente sobre los tipos de dispositivos disponibles así como las nociones básicas para su colocación y retirada. Se recomendará colocar el dispositivo de abajo a arriba cuidadosamente alrededor del estoma evitando pliegues, cambiar o vaciar la bolsa cuando esté un tercio o la mitad llena y utilizar bolsas cerradas o abiertas en función del tipo de heces⁴.
Irrigación Se trata de una técnica consistente en la introducción de agua controlada en el colon para estimular la motilidad y provocar una salida de éstas. Permitirá al paciente limpiar el colon y poder usar dispositivos más pequeños o incluso ser sustituidos por un tapón de estoma hasta la próxima irrigación (36-48 horas). Es una posible solución ante la falta de obteniéndose un mejor control de la evacuación, gases, ruidos y olores e incluso disminuyendo el riesgo de infecciones bacterianas^{4, 7}.
Complicaciones Aunque la colostomía sea una técnica sencilla de realizar, un 40% de las complicaciones son secundarias a un defecto en la técnica. Por esta razón, es importante evitarlas y que el paciente además sepa identificarlas. La aparición de edema, sangrado, infección o isquemia son las más frecuentes^{7, 8}.

Un estudio coordinado por el Instituto de Investigación ANTAE en España demostró que la calidad de vida mejora un 15% y se reduce el coste sanitario un 48% cuando los pacientes portadores de ostomías tienen acceso a un experto en Estomaterapia siendo la educación para la salud un punto clave para tales beneficios⁷.

METODOLOGÍA

Se presenta el caso clínico de un paciente de 77 años al que se le diagnostica una neoplasia de colon precisando intervención quirúrgica. Portador de una colostomía tras su salida de quirófano precisará cuidados especializados para adaptarse a los nuevos cambios. Se plantea un plan de cuidados enfocado a favorecer su adaptación y mejorar su calidad de vida.

En primer lugar se procedió a realizar una valoración general del paciente (según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson) obteniendo datos a través de la observación, entrevista y examen físico. Posteriormente se elaboraron los diagnósticos enfermeros utilizando la taxonomía NANDA que nos proporcionarán la base para la selección de las intervenciones y actividades enfermeras (según clasificación NIC) destinadas a lograr los resultados deseados (clasificación NOC).

Además, se ha utilizado bases de datos (Cuiden Plus y Pubmed principalmente) y consultado guías, manuales y páginas webs con los que se justificará y completará el plan de cuidados.

OBJETIVOS

Desarrollar un plan de cuidados para un paciente al que se le instaura una colostomía definitiva por cáncer colorrectal.
Destacar la importancia de la educación sanitaria para mejorar la capacidad de autocuidado y calidad de vida de los pacientes ostomizados.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de un paciente de 77 años que acude a urgencias del hospital de Córdoba el día 14/11/2020 a las 14:15 horas por dolor abdominal intenso de 72 horas de evolución que no remite con analgesia presentando vómitos tras la ingesta durante todo el día. Refiere cambios en los hábitos intestinales y pérdida de peso en los últimos meses además de sentirse más cansado de lo habitual.

A su llegada afebril; 36.4ºC, tensión arterial elevada; 138/97 mmHg, Frecuencia cardíaca; 88 lpm, Sat O2: 98%. A la exploración abdominal se destaca: abdomen distendido, globuloso y muy doloroso a la palpación (con defensa en fosa ilíaca izquierda). Peristaltismo con sonidos metálicos. Antecedentes clínicos de interés: no alergias medicamentosas conocidas, Hipertensión, Diabetes Mellitus tipo I, realización de colecistectomía hace 8 años. Se procede a realizar analítica completa así como una colonoscopia en la que se extraen muestras para anatomía patológica ya que se observa pólipo velloso en colon descendente. Finalmente se diagnosticó adenocarcinoma de estadio IV por lo que se procede a realizar una hemicolectomía izquierda con instauración de una colostomía permanente en flanco izquierdo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se procede a llevar a cabo una valoración del paciente con la que se identificarán posteriormente los diagnósticos de enfermería:

Necesidad de respiración: No alterada. A su llegada conserva buena saturación de oxígeno, sin dificultad respiratoria y ausencia de secreciones. Exfumador de hace 2 años y medio. Tras la realización de la hemicolectomía mantiene justas saturaciones de oxígeno por lo que se procede a colocar unas gafas nasales a 1.5 litros por minuto de oxígeno retirándose a los dos días tras su mejoría.
Necesidad de alimentación/hidratación: En el domicilio sigue una dieta diabética aunque refiere no tener apetito desde hace unos meses y perder de forma rápida bastante peso. Durante la cirugía se coloca sonda nasogástrica que se retirará cuando se inicie tolerancia. A su llegada a planta presenta palidez de piel y mucosas aunque bien hidratadas, se inicia sueroterapia 2000 ml cada 24 horas hasta comenzar dieta progresiva. Al tercer día de ingreso se evidencia ligera ulceración en la piel periestomal por problemas con el dispositivo.
Necesidad de Eliminación: Previo al ingreso refiere cambios en los hábitos intestinales en los últimos meses, autónomo para realizarlos. Tras la intervención es portador de sondaje vesical con diuresis diaria normal y colostomía descendente. Ostomía funcionante el segundo día con heces abundantes y pastosas sin dificultad para ser expulsadas. Se evidencia peristaltismo con expulsión de gases sin molestias.
Necesidad de movilización: El paciente es independiente para las actividades de la vida diaria. Durante su estancia en el hospital disminuye su actividad diaria, refiere encontrarse más fatigado de lo habitual y tener dificultades para realizar el autocuidado del estoma precisando ayuda.
Necesidad de reposo y sueño: Presenta dificultades para dormir a causa del dolor tras la cirugía y el miedo a fugas del dispositivo. Refiere incapacidad para conciliar el sueño y despertares continuos. Previo a su diagnóstico descansaba de forma reparadora.
Necesidad de vestirse y desvestirse. Precisa de ayuda para cambiarse de ropa tras la cirugía a causa del dolor e inmovilidad. A su llegada, necesidad no alterada, buen aspecto personal, completamente autónomo.
Necesidad de Termorregulación: A su llegada febrícula que remite a las dos horas tras tratamiento médico. No alterada durante su ingreso.
Necesidad de Higiene y piel. Autónomo hasta la intervención precisando a posteriori ayuda. Además, durante el ingreso se hace hincapié en los cuidados especiales de higiene que la colostomía requiere observándose al alta una adecuada captación de la información, pero manifestando muchas dudas durante la ejecución de las técnicas.
Necesidad de seguridad: Adecuada orientación temporoespacial sin signos de deterioro cognitivo. Refiere dolor en la herida quirúrgica durante el movimiento puntuándose con un 6 en la Escala Visual Analógica (EVA). Activo y con vitalidad previo al inicio de la nueva patología. Vive con su mujer la cual expresa preocupación y no participa activamente en el aprendizaje de los nuevos cuidados durante el ingreso. El paciente manifiesta su deseo de recuperar la energía y acudir a la atención especializada para resolver aquellos problemas que no pueda solucionar por sí solo, aunque se muestra preocupado por la progresión de su enfermedad. Expresa sentimientos negativos sobre su nueva imagen y pone en duda su valía para adaptarse a los cambios.
Necesidad de comunicación: Buena capacidad de comunicación. Manifiesta tener un adecuado entorno social y familiar, aunque expresa desánimo y miedo por los cambios que en las relaciones sociales pueda conllevar el hecho de tener una ostomía (ruidos, olor, fugas). Se esfuerza en entender su enfermedad.
Necesidad de actuar con arreglo a su propia fe: No expresa sus creencias, manifiesta querer recuperarse, pero no planea a largo plazo sus proyectos vitales por la evolución incierta.
Necesidad de Trabajar y Realizarse: El paciente está jubilado y lleva una vida activa, encargándose de las tareas del hogar y saliendo a andar diariamente. Al alta manifiesta temor por no poder retomar sus actividades habituales.
Necesidad de ocio: No hace referencia a las actividades de ocio llevadas a cabo previas a la intervención, pero refiere tener vergüenza a realizar ciertas actividades.
Necesidad de Aprendizaje: El paciente se interesa por su estado y los cuidados necesarios. Recibió toda la información sobre autocuidados, ejercicio y dieta mostrándose inseguro por las posibles complicaciones en torno a la ostomía.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS E INTERVENCIONES

Ya realizada la valoración de enfermería se procede a identificar los diagnósticos NANDA⁹ más prioritarios. Para cada diagnóstico se proponen resultados e intervenciones enfermeras utilizando las taxonomías NOC¹⁰ y NIC¹¹. Los diagnósticos enfermeros que aquí se desarrollan guardarán relación directa con la educación sanitaria que deberá brindarse al paciente durante y posterior a su ingreso:

DIAGNÓSTICO I

00118 “Trastorno de la imagen corporal r/c cirugía m/p preocupación con el cambio y temor al rechazo”

RESULTADOS E INDICADORES NOC:

1200 “Imagen corporal”

INDICADORES:

120007 Adaptación a cambios en el aspecto físico: Puntuación actual*: 2 Puntuación deseada: 5
120014 Adaptación a cambios corporales por cirugía: Puntuación actual: 2 Puntuación deseada: 5

* Escala MANIFESTADO; 1: Nunca/2: Raramente/ 3: En ocasiones; 4: Con frecuencia y 5: Constantemente

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES NIC:

5270 “Apoyo emocional”

Permanecer con el paciente y proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Escuchar y animar en la expresión de sentimientos y creencias.

5220 “Potenciación de la imagen corporal”

Ayudar a concienciar sobre los cambios causados por la cirugía.
Ayudar a identificar acciones que mejoren su aspecto.
Identificar grupos de apoyo disponibles.

DIAGNÓSTICO II

00078 “Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p verbalización de dificultad para llevar a cabo autocuidados”

RESULTADOS E INDICADORES NOC:

1813 “Conocimientos del régimen terapéutico”

INDICADORES:

181305 Descripción de la dieta prescrita. Puntuación actual: 3 Puntuación deseada: 5
181309 Descripción de los procedimientos prescritos. Puntuación actual: 3Puntuación deseada: 5

1615 “Autocuidados de la ostomía”

INDICADORES:

161504 Demuestra cuidados de piel perilesional 35
161509 Controla las complicaciones 25
161518 Busca ayuda si precisa 25
161519 Expresa aceptación de la ostomía 25

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES NIC:

5618 “Enseñanza del tratamiento/procedimiento”

Instruir al paciente sobre comidas permitidas, su incorporación y planificación en cuanto a cantidad y tipo de alimentos.
Dar tiempo a que conozca el material para realizar el autocuidado de la ostomía.

0480 “Cuidados de la ostomía”

Instruir al paciente en el uso y cambio de dispositivos de ostomía.
Ayudar a planificar una rutina de autocuidados.
Enseñar a vigilar posibles complicaciones.
Fomentar la participación en grupos de apoyo de ostomía.

DIAGNÓSTICO III

00078 “Afrontamiento ineficaz r/c falta de confianza m/p expresión de incapacidad para afrontar y solventar problemas”

RESULTADOS E INDICADORES NOC:

1300 “Aceptación: estado de salud”

INDICADORES:

130011 Toma decisiones relacionadas con la salud. Puntuación actual: 2 Puntuación deseada: 5
130017 Se adapta a los cambios. Puntuación actual: 2Puntuación deseada: 5
130020 Expresa consideración por sí mismo positiva. Puntuación actual: 2 Puntuación deseada:5

1302 “Afrontamiento de problemas”

INDICADORES:

130205 Verbaliza aceptación de la situación 35
130212 Utiliza estrategias de superación efectivas 25

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES NIC:

5270“Apoyo emocional”

Ayudar a expresar sentimientos y proporcionar apoyo.

“Asesoramiento”

Fomentar los hábitos deseados y reforzar sus nuevas habilidades.
Ayudar a identificar puntos fuertes y reforzarlos.

Otros diagnósticos a tener en cuenta serán: 00014 Incontinencia fecal, 00046 Deterioro de la integridad cutánea, 00095 Deterioro del patrón del sueño.

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Se evaluará al paciente pasado un tiempo mediante los indicadores de cada objetivo NOC, es decir, la evolución que han experimentado durante el periodo en que se realiza el seguimiento. En esta fase se pondrá especial énfasis en la educación sanitaria y la importancia de la figura enfermera, clave para disminuir problemas, potenciar una mejor calidad de vida y favorecer el autocuidado.

Durante su estancia hospitalaria manifestada sentimientos de desesperanza, frustración y negación a causa de los cambios que había supuesto la intervención. No obstante, el paciente se interesaba por su estado y manifestaba su deseo de recuperación por lo que a su salida del hospital colaboraba en cierto grado con los cuidados e higiene del estoma. Los cuidados aplicados así como una adecuada educación sanitaria han permitido que el paciente evoluciona satisfactoriamente y consiga los objetivos en casi todos los casos.

Trastorno de la imagen corporal: El paciente consigue adaptarse a los cambios corporales provocados por la cirugía obteniendo una puntuación de 4 (manifestado con frecuencia).
Gestión ineficaz de la salud: Es en este diagnóstico donde más se ha hecho hincapié y ha evolucionado el paciente, pues se evidencia una gran mejoría en el autocuidado de la ostomía y en los conocimientos del régimen terapéutico. Puntuación final de 5 (constantemente manifestado).
Afrontamiento ineficaz: Tras su seguimiento, ha conseguido aceptar su estado de salud y adaptarse a los cambios, afrontando los problemas con otro punto de vista más positivo y menos autodestructivo. Puntuación final de 4 (manifestado con frecuencia).

Gracias a un plan individualizado y un seguimiento integral se evidencia que el paciente ha mejorado su calidad de vida y mejorado en sus habilidades para el autocuidado de la ostomía perdiendo el miedo a relacionarse con otros y mejorando además su autoestima.

CONCLUSIONES

Según la Organización Mundial de la Salud el cáncer colorrectal supone el 8,5% de todos los casos nuevos de cáncer siendo la tasa de operabilidad algo superior al 90% por lo que un elevado número de pacientes serán intervenidos y portarán una ostomía temporal o definitiva por este motivo.

La realización de una colostomía supone grandes cambios en la vida cotidiana del paciente, siendo un hecho estresante y teniendo que adaptarse a una nueva realidad. Es fundamental proporcionar una adecuada información ya que en numerosas ocasiones son dados de alta sin tener en cuenta que carecen de los conocimientos necesarios para su autonomía, lo que desembocará en un fracaso en la adaptación. Es a través de la educación sanitaria integral, humana y continua lo que conducirá a un estilo de vida óptimo y adaptado a la nueva situación.

El paciente ostomizado precisa una completa valoración enfermera y un plan de cuidados individualizado por lo que contar con un profesional especializado (Enfermería Terapista Enterostomal) beneficiará tanto a la institución como al paciente, interviniendo en el preoperatorio, post-hospitalización y en la consulta a la persona ambulatoria. Esta figura es esencial en el proceso ya que aparte de ofrecer información sobre cuidados brindará aporte psicológico, ayudará y acompañará al paciente a vivir de forma saludable participando de forma activa en el proceso de salud-enfermedad.

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