Manejo quirúrgico de la isquemia arterial crónica avanzada: bypass femoropoplíteo a primera porción poplítea a propósito de un caso clínico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.90.42.001

AUTORES

1. María Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. ORCID: 0009-0005-4663-5807
2. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Cristian Inglés Sanz. Médico Adjunto de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La isquemia arterial crónica avanzada (IAC) de los miembros inferiores constituye una manifestación grave de la enfermedad arterial periférica, con alto riesgo de amputación y mortalidad cardiovascular. Presentamos el caso de un paciente de 81 años con antecedentes de diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica, que ingresó por dolor en reposo y úlceras digitales progresivas en el miembro inferior derecho. Los estudios de imagen mostraron ateromatosis severa bilateral, estenosis y oclusiones complejas del eje femoropoplíteo, con permeabilidad distal comprometida. Se realizó intervención híbrida: Kissing stent en arterias ilíacas, profundoplastia y bypass femoropoplíteo a primera porción poplítea con vena safena interna invertida ipsilateral. El procedimiento restauró flujo distal, confirmado por ecografía Doppler, y permitió preservar la extremidad pese a complicaciones postoperatorias leves. Este caso evidencia la relevancia de la cirugía abierta en la era endovascular, destacando la utilidad del bypass femoropoplíteo distal para revascularización en pacientes con anatomía compleja y enfermedad arterial periférica avanzada. La selección cuidadosa del paciente, evaluación preoperatoria y técnica quirúrgica precisa son fundamentales para optimizar la permeabilidad del injerto y el salvamento de la extremidad.

PALABRAS CLAVE

Isquemia arterial crónica, bypass femoropoplíteo, enfermedad arterial periférica, vena safena interna, revascularización híbrida.

ABSTRACT

Advanced chronic arterial ischemia (CAI) of the lower limbs represents a severe manifestation of peripheral artery disease, with a high risk of amputation and cardiovascular mortality. We report the case of an 81-year-old patient with a history of diabetes, hypertension, and chronic kidney disease, who was admitted due to rest pain and progressive digital ulcers in the right lower limb. Imaging studies revealed severe bilateral atheromatosis, complex stenoses, and occlusions of the femoropopliteal axis, with compromised distal perfusion. A hybrid intervention was performed, including kissing stents in the iliac arteries, profundoplasty, and femoropopliteal bypass to the proximal popliteal artery using an ipsilateral reversed great saphenous vein. The procedure restored distal flow, confirmed by Doppler ultrasound, and allowed limb salvage despite mild postoperative complications. This case highlights the continued relevance of open surgery in the endovascular era, emphasizing the role of distal femoropopliteal bypass for revascularization in patients with complex anatomy and advanced peripheral artery disease. Careful patient selection, preoperative assessment, and precise surgical technique are essential to optimize graft patency and achieve limb salvage.

KEY WORDS

Chronic arterial ischemia, femoropopliteal bypass, peripheral artery disease, great saphenous vein, hybrid revascularization.

INTRODUCCIÓN

La isquemia arterial crónica (IAC) de los miembros inferiores constituye una de las manifestaciones más avanzadas de la enfermedad arterial periférica (EAP), una entidad de origen fundamentalmente aterosclerótico que afecta al árbol arterial y condiciona una reducción progresiva del flujo sanguíneo distal¹. Se trata de una patología frecuente y a menudo infradiagnosticada, con importantes repercusiones clínicas, funcionales y pronósticas, que impacta de manera significativa tanto en la calidad de vida de los pacientes como en los sistemas sanitarios². Desde el punto de vista fisiopatológico, la IAC es consecuencia de la obstrucción progresiva de las arterias de mediano y gran calibre, predominantemente por placas ateromatosas, lo que conduce a una disminución sostenida del aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos³. En fases iniciales, esta reducción del flujo puede ser parcialmente compensada mediante el desarrollo de circulación colateral; sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, dichos mecanismos resultan insuficientes, dando lugar a un deterioro hemodinámico progresivo y a manifestaciones clínicas cada vez más severas⁴.

La prevalencia de la EAP aumenta de forma significativa con la edad, afectando aproximadamente al 3–10 % de la población general y hasta al 20 % de los individuos mayores de 80 años⁵. La IAC avanzada, particularmente la isquemia amenazante para la extremidad (chronic limb-threatening ischemia, CLTI), se asocia a un elevado riesgo de amputación mayor y a una mortalidad cardiovascular considerable, comparable a la observada en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular^1,3,6. La prevalencia es similar en ambos sexos, ligeramente mayor en mujeres, aunque los hombres presentan mayor prevalencia de claudicación sintomática^7,8. Diversos estudios han demostrado además una mayor carga de EAP en la población de raza negra, asociada a peores resultados clínicos y pronósticos^7,9.

El desarrollo y la progresión de la IAC están estrechamente relacionados con la exposición acumulativa a factores de riesgo aterosclerótico, cuya influencia y patrón de afectación vascular difieren de otras localizaciones arteriales, como el territorio coronario o cerebrovascular^1,3,10. El tabaquismo constituye el factor de riesgo más fuertemente asociado a la EAP, con un efecto dosis-dependiente que favorece la progresión de lesiones largas y oclusivas, especialmente en el eje femoropoplíteo y en los segmentos distales²^,⁸. La diabetes mellitus, por su parte, se asocia a afectación más difusa y distal, con compromiso preferente de las arterias infrapoplíteas, alteración de la microcirculación y menor capacidad de desarrollo de circulación colateral, condicionando una evolución clínica más agresiva y mayor probabilidad de CLTI^1,2. La hipertensión arterial y la dislipemia contribuyen igualmente a la progresión de la aterosclerosis mediante mecanismos de disfunción endotelial e inflamación crónica, actuando de forma sinérgica con otros factores de riesgo¹. En conjunto, estos factores no solo determinan la aparición de la enfermedad, sino que influyen de manera decisiva en la localización de las lesiones, la gravedad clínica y la estrategia de revascularización más adecuada^2,10.

Clínicamente, la IAC engloba un amplio espectro que refleja el grado de compromiso hemodinámico y la progresión de la enfermedad, desde estadios asintomáticos hasta formas avanzadas con amenaza para la extremidad^1,2,4. En fases iniciales, los pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar claudicación intermitente, definida como dolor, calambre o fatiga muscular inducidos por el ejercicio y aliviados con el reposo^1,3. La progresión conduce a disminución crítica de la perfusión tisular, manifestándose como dolor isquémico en reposo, típicamente nocturno y localizado en el antepié, que mejora con la declinación del miembro. En estadios más avanzados aparecen lesiones tróficas, úlceras isquémicas o gangrena, hallazgos asociados a elevado riesgo de amputación mayor y mayor mortalidad cardiovascular^2,4.

La clasificación de Fontaine, descrita originalmente como una herramienta clínica evolutiva, divide la enfermedad en cuatro estadios: estadio I (asintomático), estadio II (claudicación intermitente, subdividida en IIa y IIb según la distancia de marcha), estadio III (dolor en reposo) y estadio IV (presencia de lesiones tróficas o gangrena)¹¹. Por su parte, la clasificación de Rutherford ofrece una estratificación clínica más detallada, dividiendo la enfermedad arterial periférica en categorías que van desde el grado 0 (asintomático) hasta el grado 6 (pérdida tisular extensa), incorporando además la severidad de la claudicación y diferenciando de forma precisa entre dolor en reposo y pérdida tisular ¹². Las guías contemporáneas, incluyendo el consenso TASC II, las Global Vascular Guidelines y las más recientes guías ACC/AHA, recomiendan el uso del término CLTI para describir a los pacientes que presentan dolor isquémico en reposo persistente, úlceras isquémicas o gangrena, generalmente correspondientes a los estadios III–IV de Fontaine y a los grados 4–6 de Rutherford^1,2,4,13.

El diagnóstico de la IAC se basa en una adecuada correlación entre la clínica, la exploración física y las pruebas complementarias. La palpación de pulsos periféricos y la medición del índice tobillo-brazo constituyen herramientas fundamentales en la evaluación inicial del paciente con sospecha de EAP^1,3. Las técnicas de imagen, como la ecografía Doppler, la angiotomografía computarizada y la arteriografía, permiten definir con precisión la localización, extensión y severidad de las lesiones arteriales, así como valorar el estado del lecho distal, información imprescindible para la planificación terapéutica⁹.

El tratamiento de la IAC debe ser individualizado y escalonado, incluyendo medidas de control de los factores de riesgo, tratamiento médico óptimo y, en casos seleccionados, procedimientos de revascularización mediante técnicas endovasculares o quirúrgicas^1,14. A pesar del notable desarrollo del tratamiento endovascular en las últimas décadas, la cirugía abierta continúa desempeñando un papel fundamental en pacientes con oclusiones largas, lesiones complejas del eje femoropoplíteo o fracaso del tratamiento endovascular previo¹⁵.

El bypass femoropoplíteo constituye una de las técnicas quirúrgicas más empleadas para la revascularización del miembro inferior en pacientes con IAC del sector femoropoplíteo^3,16,17,18. Este procedimiento permite restablecer el flujo sanguíneo distal mediante la creación de un conducto alternativo que puentea el segmento arterial ocluido, con resultados satisfactorios en términos de permeabilidad y salvamento de la extremidad, especialmente cuando se utiliza vena safena interna autóloga¹⁹. La indicación de revascularización mediante bypass femoropoplíteo debe basarse en una evaluación clínica integral que contemple la gravedad de la isquemia, la viabilidad de la extremidad y el estado funcional del paciente. La principal indicación clínica para este procedimiento es la presencia de CLTI, definida por la aparición de dolor isquémico en reposo persistente, úlceras isquémicas o gangrena en el contexto de EAP avanzada^1,2,3,4.

Las guías históricas y contemporáneas del American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan la revascularización únicamente en extremidades viables, priorizando la preservación funcional del miembro y la calidad de vida del paciente^1,6. La evaluación de la viabilidad tisular, la extensión de la pérdida de tejido y la expectativa funcional tras la revascularización son elementos clave en la toma de decisiones, especialmente en pacientes con comorbilidades significativas^1,3. En este contexto, el bypass femoropoplíteo a primera porción poplítea representa una opción eficaz en pacientes con anatomía favorable y lesiones extensas del eje femoropoplíteo no adecuadas para tratamiento endovascular^1,2,4.

El conducto de elección para el bypass femoropoplíteo a la arteria poplítea es la vena safena interna autóloga, ya sea utilizada de forma invertida o mediante técnica in situ, debido a sus superiores resultados en términos de permeabilidad primaria y secundaria, así como de salvamento de la extremidad^{1,2,3,4,15,17,18}. La calidad del injerto venoso, su calibre y la ausencia de enfermedad venosa significativa constituyen factores determinantes para el éxito del procedimiento. En ausencia de una vena safena interna adecuada, pueden emplearse alternativas venosas autólogas, como la vena safena menor o venas del miembro superior, así como conductos compuestos a partir de varios segmentos venosos^1,3. El uso de injertos protésicos, como politetrafluoroetileno (PTFE) o Dacron, se reserva para situaciones en las que no existe un conducto venoso autólogo disponible, reconociendo que estos materiales se asocian a menores tasas de permeabilidad a largo plazo, especialmente en bypasses infrageniculares^{1,2,3,4,20,21}. Por este motivo, su utilización debe considerarse cuidadosamente y limitarse a casos seleccionados.

Desde el punto de vista técnico, el bypass femoropoplíteo puede realizarse con anastomosis distal en la porción supragenicular o infragenicular de la arteria poplítea, siendo la primera porción poplítea un sitio de especial interés por sus ventajas anatómicas y hemodinámicas^2,3,4. La selección del sitio de anastomosis distal debe basarse en la identificación de un segmento arterial con flujo continuo, calibre adecuado y ausencia de estenosis significativas, confirmada mediante estudios de imagen preoperatorios^2,3. La correcta evaluación del vaso de salida distal constituye un elemento clave para optimizar los resultados del bypass, ya que una adecuada permeabilidad distal se asocia a mayores tasas de permeabilidad del injerto y a un mejor salvamento de la extremidad^3,4. Asimismo, la técnica quirúrgica debe asegurar anastomosis sin tensión, un trayecto del injerto sin acodamientos y una adecuada hemostasia, factores todos ellos esenciales para reducir complicaciones tempranas y mejorar los resultados a largo plazo^4,16.

Diversos estudios han demostrado que el bypass femoropoplíteo con vena autóloga ofrece tasas superiores de permeabilidad primaria y secundaria, así como mejores resultados en términos de salvamento de la extremidad, en comparación con injertos protésicos, especialmente en bypasses realizados por encima de la rodilla^3,4,16,19,22. En pacientes con CLTI, este procedimiento se asocia a una mayor durabilidad de la revascularización y a una reducción del riesgo de reintervención^4,16. Las complicaciones incluyen trombosis del injerto, infección de la herida quirúrgica o del conducto, sangrado y fallo precoz o tardío del bypass. A largo plazo, la supervivencia global de estos pacientes está condicionada en gran medida por la elevada carga de comorbilidad cardiovascular asociada a EAP avanzada^3,4,6. No obstante, cuando se realiza en pacientes adecuadamente seleccionados, el bypass femoropoplíteo continúa ofreciendo resultados clínicos sólidos y reproducibles¹⁶.

La arteria poplítea, particularmente en su primera porción, representa un sitio distal de especial interés para la realización del bypass femoropoplíteo. Desde el punto de vista anatómico y hemodinámico, este segmento suele presentar un calibre adecuado, menor afectación aterosclerótica y mejores condiciones de flujo en comparación con segmentos más distales, lo que se traduce en tasas superiores de permeabilidad primaria y secundaria^1,3. La correcta selección del sitio de anastomosis distal constituye, por tanto, un factor determinante en el éxito a largo plazo del procedimiento, especialmente cuando se asocia al uso de injerto autólogo^1,3,19.

En la era actual, marcada por el desarrollo de técnicas endovasculares avanzadas, la elección entre revascularización quirúrgica y endovascular debe individualizarse en función de la anatomía vascular, la gravedad clínica y el perfil del paciente^1,4,10,23. Ensayos recientes han demostrado que, en determinados subgrupos de pacientes con CLTI, el bypass quirúrgico con vena autóloga ofrece mejores resultados a largo plazo en términos de durabilidad y menor necesidad de reintervención, a costa de una mayor invasividad inicial^10,23. En este contexto, el bypass femoropoplíteo a primera porción poplítea mantiene un papel central dentro del arsenal terapéutico de la cirugía vascular contemporánea.

En este marco, se presenta el caso de un paciente con isquemia arterial crónica avanzada tratado mediante bypass femoropoplíteo a primera porción poplítea, con el objetivo de destacar la vigencia de esta técnica quirúrgica y analizar los fundamentos clínicos, anatómicos y técnicos que respaldan su utilización en la práctica actual de la cirugía vascular.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta un paciente masculino de 81 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica y artroplastia parcial de cadera derecha. Tenía seguimiento por isquemia arterial crónica con claudicación gemelar a 200 metros y antecedente de implante de stent autoexpandible ilíaco izquierdo por vía humeral izquierda.

El paciente ingresa de manera urgente por dolor en reposo en el miembro inferior derecho de cinco días de evolución, asociado a úlceras digitales progresivas desde hace dos semanas. A la exploración física, se encontraba en buen estado general, afebril, con constantes estables y pulso radial bilateral palpable.

En el miembro inferior derecho, el pulso femoral era débil respecto al lado contralateral y los pulsos distales estaban ausentes; el flujo pedio y tibial posterior no eran valorables. Se observaban necrosis seca periungueal del primer dedo con exudado, necrosis serosa del cuarto dedo, prenecrosis del quinto dedo y úlcera superficial en antepié, sin signos de sobreinfección. En el miembro inferior izquierdo, el pulso femoral era palpable, los pulsos distales ausentes, con flujo pedio y tibial posterior monofásicos débiles y relleno capilar disminuido; se encontraba necrosis periungueal seca del tercer dedo. La sensibilidad y movilidad estaban conservadas en ambas extremidades.

Se clasificó como isquemia arterial crónica avanzada grado IV. Se revisó una angioTC realizada seis meses antes, que mostró ateromatosis marcada de la arteria ilíaca externa izquierda con estenosis de hasta 70%. En el miembro inferior derecho, se evidenciaron placas ateromatosas en la femoral común con estenosis ≥ 50%, permeabilidad de la femoral superficial hasta su tercio medio con oclusión parcial y recanalización distal a través de colaterales, con reducción del calibre hasta 80%. La poplítea presentó placas ateromatosas que reducían la luz en > 50%, y el tronco tibioperoneo mostró placas calcificadas arrosariadas sin permeabilidad distal confirmable. En el miembro izquierdo, la femoral común presentó estenosis > 50%, la femoral superficial estaba ocluida con recanalización distal, y la poplítea mostró estenosis ≥ 60% con placas arrosariadas en el tronco tibioperoneo, sin permeabilidad distal garantizada.

Se decidió realizar intervención híbrida: Kissing stent en arterias ilíacas, profundoplastia y bypass femoropoplíteo a primera porción poplítea con vena safena interna invertida ipsilateral.

El procedimiento se inició con incisión en J inguinal derecha y en la cara interna del muslo derecho, disección y control de la bifurcación femoral y femoral profunda hasta la primera perforante, altamente calcificada. Se realizaron punciones ecoguiadas de la femoral común izquierda y derecha con colocación de introductores de 6 F. La arteriografía evidenció estenosis preoclusiva de la ilíaca común derecha y lesiones severas en ilíaca externa derecha.

Se avanzaron guías hasta la aorta torácica, realizándose predilatación de la ilíaca común derecha con Charger 6×40 mm y posterior implante de Kissing stent Dynetic35, además de PTA con DEB Luminor35 en ilíaca externa derecha.

Se procedió a clampaje de bifurcación femoral derecha, arteriotomía de femoral común y profunda, y endarterectomía hasta la primera perforante. La femoral superficial se endarterectomizó y se utilizó como parche, suturando con Kunlin 6/0 y Prolene 5/0. Se realizó extracción de vena safena interna derecha, disección de primera a segunda porción poplítea y anastomosis latero-terminal con Prolene 5/0, seguida de tunelización subsartorial y anastomosis distal término-lateral con buen reflujo y pulso poplíteo distal satisfactorio. Se colocaron drenajes Redon n.º 10, se cerró en doble capa con Vicryl 2/0 y grapas, y se aplicó vendaje compresivo inguinal.

El postoperatorio cursó en planta, con episodio de anemia que requirió transfusión de dos concentrados de hematíes. A pesar de que no se palpa pulso poplíteo derecho, la ecografía Doppler confirmó flujo y pulsatilidad del bypass a nivel de la anastomosis distal, evidenciando permeabilidad del injerto. El paciente presentó buena evolución de las heridas, permaneciendo estable clínica y hemodinámicamente por lo que fue dado de alta a domicilio.

DISCUSIÓN

El manejo de la isquemia arterial crónica avanzada sigue siendo un desafío clínico, especialmente en pacientes con comorbilidades significativas y lesiones complejas del eje femoropoplíteo. La elección entre tratamiento endovascular y cirugía abierta debe individualizarse, considerando la anatomía vascular, la viabilidad distal y la expectativa funcional del paciente^1,2,4.

El bypass femoropoplíteo con vena safena interna autóloga invertida representa la técnica quirúrgica de elección para revascularización en pacientes con CLTI y anatomía no adecuada para intervenciones endovasculares^3,16. Su efectividad se basa en la permeabilidad a largo plazo del injerto, la reducción del riesgo de amputación mayor y el salvamento funcional de la extremidad^15,17,18. Diversos estudios han demostrado tasas de permeabilidad primaria y secundaria superiores al 80 % a 5 años cuando se utiliza vena autóloga sobre bypass protésico, especialmente en anastomosis sobre la primera porción poplítea^20,21.

En el caso presentado, la estrategia híbrida combinando Kissing stent en ilíacas y bypass femoropoplíteo permitió restaurar el flujo distal de manera efectiva, adaptándose a la compleja anatomía bilateral y a la historia de intervención endovascular previa. La utilización de la vena safena interna invertida para el bypass aseguró un conducto de alta permeabilidad, mientras que la elección de la primera porción poplítea como sitio distal favoreció la hemodinámica y la durabilidad del injerto^15,17,18.

Aunque la cirugía abierta conlleva un mayor riesgo inicial de complicaciones perioperatorias, la selección cuidadosa del paciente y la correcta planificación preoperatoria, incluyendo el estudio de imagen y la evaluación de la vena safena, permiten resultados clínicos sólidos y reproducibles^3,4,16. Este caso refuerza la importancia de mantener la cirugía abierta como opción viable en el manejo de CLTI avanzada, incluso en la era del tratamiento endovascular.

CONCLUSIONES

1. La isquemia arterial crónica avanzada representa una patología de alta complejidad, con riesgo significativo de amputación mayor y mortalidad cardiovascular.
2. El bypass femoropoplíteo a primera porción poplítea con vena safena interna invertida constituye una opción eficaz y durable en pacientes seleccionados con CLTI que no son candidatos a tratamiento endovascular.
3. La estrategia híbrida, combinando intervención endovascular en ilíacas y bypass femoropoplíteo, puede ser una alternativa efectiva para restaurar el flujo distal en pacientes con anatomía vascular compleja y lesiones bilaterales.
4. La correcta selección de pacientes, evaluación preoperatoria del vaso distal y planificación quirúrgica son elementos clave para optimizar los resultados y reducir complicaciones.

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