AUTORES
- Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Cristina Marco López. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en Centro de Salud de Alhama de Aragón, Zaragoza.
- Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de la Almunia, Zaragoza.
RESUMEN
Las heridas por arma de fuego son las causadas por proyectiles que pueden producir graves daños e incluso la muerte. En las heridas causadas por perdigones cada uno de estos es un proyectil y la gravedad de las mismas va a depender de la distancia a la que se proyecta, produciendo en muchas ocasiones lesiones leves sin orificio de salida y sin repercusión en el paciente.
Presentamos el caso de un varón de 54 años que fue alcanzado accidentalmente por una escopeta de perdigones mientras montaba en bicicleta, presentando múltiples alcances en extremidad superior e inferior derecha, sin presentar gravedad. Tras descartar complicaciones y valorado por Traumatología, el paciente fue dado de alta tras profilaxis antitetánica y antibiótica. Se extrajo quirúrgicamente y de forma programada un perdigón de la mano que ocasionó molestias a la flexión de los dedos.
PALABRAS CLAVE
Heridas por arma de fuego, perdigones, urgencias.
ABSTRACT
Gunshot wounds are those caused by projectiles that can cause serious damage and even death. In pellet shot wounds, each of these is a projectile and their severity will depend on the distance at which it is projected, often causing minor injuries without exit orifice and without repercussions on the patient.
We present the case of a 54-year-old man who was accidentally hit by a pellet shot while riding a bicycle, presenting multiple hits in the right upper and lower extremity, without seriousness. After ruling out complications and assessed for trauma, the patient was discharged after tetanus and antibiotic prophylaxis. A pellet from the hand was surgically extracted, which caused pain when flexing the fingers.
KEY WORDS
Gunshot wound, pellet shot, emergencies.
INTRODUCCIÓN
Las heridas por arma de fuego son las causadas por proyectiles que pueden producir graves daños e incluso la muerte. En el caso de heridas por perdigones, cada uno de estos es un proyectil, y va a dar lugar a un orificio de entrada y un trayecto independiente. El tamaño del área de dispersión dependerá de la distancia a la que se ha efectuado el disparo. Cuando la distancia entre el arma y el cuerpo es corta, no se produce dispersión de los perdigones, y se traslada como una sola masa produciendo una gran herida de morfología irregular1.
A mayor distancia, la dispersión de los perdigones y sus respectivos orificios de entrada será mayor y su capacidad de penetración, menor, provocando lesiones de menor gravedad, frecuentemente sin orificio de salida, como es el caso que presentamos2.
En la actualidad este tipo de lesiones se presentan en el contexto de atracos, reyertas, terrorismo o accidentes de caza. Es muy importante una anamnesis dirigida, para conocer la causa y mecanismo de la lesión, momento en el que se produjo y maniobras realizadas previas al traslado. El manejo de estas lesiones en urgencias debe estar protocolizado para una rápida estabilización y diagnóstico previo al tratamiento definitivo1.
Dado que los proyectiles son radiopacos la radiología simple es fundamental3. En caso de sospecha de lesión vascular será útil la realización de una angiografía por tomografía computarizada (angioTC); en la exploración, el signo clínico más frecuente sería la hemorragia pulsátil, pudiendo observarse también hematoma contenido o en expansión. Deben descartar asimismo, lesiones óseas o neurológicas asociadas1.
Se debe realizar un desbridamiento conservador de los tejidos blandos desvitalizados si los hubiera. Las heridas de tejidos blandos deben ser suturadas siempre que sea posible.
No todas las heridas por perdigones requieren manejo quirúrgico, aunque esto va a depender de la localización y del daño provocado por los mismos4. Existen pocos casos en la literatura de complicaciones tardías por cuerpos extraños alojados en el cuerpo, la mayoría relacionados con clips de colecistectomía laparoscópica2, por tanto, la extracción de los perdigones (si estos no provocan daño visceral, nervioso ni vascular) no parece motivo suficiente para la realización de una intervención quirúrgica siempre que estos no provoquen síntomas ni limitaciones al paciente1.
Se recomienda tratamiento antibiótico profiláctico e inmunización antitetánica debido a la naturaleza contaminada de estas heridas4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 54 años, que acude a Urgencias derivado por el servicio de Emergencias 061 tras alcance por escopeta de perdigones en hemicuerpo derecho mientras montaba en bicicleta.
A su llegada a urgencias el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, presentando únicamente dolor en los diferentes orificios de entrada que presenta: 1/3 medio del cuádriceps, cara dorsal de la mano, húmero distal y región prearicular derechos. No presenta sangrado activo. La sensibilidad y la fuerza están conservadas así como la movilidad en todas las articulaciones afectadas, aunque presenta importante dolor a la flexión de los dedos de la mano, al presentar un perdigón palpable en región de tercer metacarpiano.
Se realiza analítica, sin alteraciones, con hemoglobina de 15 d/dL, así como radiografías (Rx) de las regiones donde presentaba orificios de entrada, visualizándose perdigones en partes blandas (Figuras 1-5) descartándose otras complicaciones nerviosas ni vasculares.
Se administra profilaxis antitetánica, analgesia con paracetamol 1g y cura de heridas. Realizamos colaboración con Traumatología, que tras valorar al paciente y las imágenes de Rx, no considera indicada de inicio la retirada de los perdigones si estos no generan molestias o limitaciones de movilidad, dado el riesgo/beneficio.
Se pauta profilaxis antibiótica con amoxicilina/ clavulánico por vía oral, y se cita preferente en consultas externas (CCEE) de Traumatología para valorar intervención quirúrgica y retirada del perdigón de la mano derecha, en función de la evolución clínica del paciente, siendo dado de alta a domicilio tras unas horas en observación de Urgencias. Finalmente, en la revisión de CCEE por Traumatología, se decide la extracción de forma programada del perdigón de la mano derecha, por molestia continua a la flexión de los dedos, resultando sin incidencias.
CONCLUSIONES
No todas las heridas por arma de fuego presentan un riesgo vital para el paciente, pero es fundamental descartar en un primer momento, valorando el tipo de herida y si existe o no lesión vásculo-nerviosa. Una vez estabilizado el paciente y valorada la gravedad de este, prima la limpieza de la herida, así como el desbridamiento de la misma, debiendo realizar siempre profilaxis antitetánica y antibiótica. Se valorará en cada caso y de forma individualizada la necesidad de retirada de los proyectiles, no siendo imprescindible en todos los casos.
BIBLIOGRAFÍA
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Figura 1: Rx. de fémur derecho objetivando perdigón en partes blandas (1/3 medio del cuádriceps).
Figura 2: Rx. de mano derecha objetivando perdigón a nivel dorsal de tercer metacarpiano.
Figura 3: Rx. de húmero derecho objetivando perdigones en partes blandas (húmero medial y distal).
Figura 4: Rx. de cráneo objetivando perdigón a nivel de región preauricular derecha.
