Manifestaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa. Incidencia, diagnóstico y manejo clínico

AUTORES

1. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
3. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad caracterizada por la infección del endocardio y, con frecuencia, de las válvulas cardíacas, que conlleva un alto riesgo de complicaciones sistémicas, especialmente neurológicas. Las manifestaciones neurológicas incluyen ictus isquémico, hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea, abscesos cerebrales y meningitis, originadas principalmente por embolización séptica, fenómenos inflamatorios locales y ruptura de aneurismas micóticos, lo que incrementa la morbilidad y mortalidad. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, microbiológicos e imagenológicos.

El reconocimiento temprano de estas complicaciones es esencial para orientar el tratamiento antimicrobiano y quirúrgico de forma adecuada, reducir el riesgo de deterioro neurológico y mejorar el pronóstico global.

PALABRAS CLAVE

Endocarditis infecciosa, complicaciones neurológicas, ictus isquémico, abscesos cerebrales, hemorragia intraparenquimatosa, convulsiones.

ABSTRACT

Infective endocarditis (IE) is a condition characterized by infection of the endocardium, often involving the heart valves, and is associated with a high risk of systemic complications, particularly neurological. Neurological manifestations may include ischemic stroke, intraparenchymal or subarachnoid hemorrhage, brain abscesses, and meningitis, primarily resulting from septic emboli, local inflammatory responses, and rupture of mycotic aneurysms, all of which contribute to increased morbidity and mortality. Diagnosis relies on a combination of clinical assessment, microbiological testing, and imaging studies.

Timely recognition of these complications is critical to guide appropriate antimicrobial and surgical interventions, minimize the risk of neurological deterioration, and improve overall patient outcomes.

KEY WORDS

Infective endocarditis, neurological complications, schemic stroke, brain abscesses, intraparenchymal hemorrhage, seizures.

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave de origen infeccioso que afecta al endocardio y, con mayor frecuencia, las válvulas cardíacas. Su incidencia se estima entre 3 y 10 casos por cada 100.000 habitantes al año, con una tendencia creciente en los países desarrollados debido al envejecimiento poblacional, la mayor supervivencia de pacientes con valvulopatías o dispositivos intracardíacos y el incremento de procedimientos invasivos. Pese a los avances diagnósticos y terapéuticos, la mortalidad asociada a la EI sigue siendo elevada, oscilando entre el 15 y el 30 %².

Las complicaciones neurológicas son una de las manifestaciones extracardíacas más frecuentes y temidas de la EI, con una incidencia reportada en torno al 20–40 % de los pacientes. Estas complicaciones pueden preceder, coincidir o seguir al diagnóstico de la infección, y se asocian a un aumento significativo de la morbimortalidad¹.

Entre las manifestaciones neurológicas más relevantes se incluyen los eventos embólicos isquémicos, las hemorragias intracraneales, los abscesos cerebrales, la meningitis, las encefalopatías tóxicas y los aneurismas micóticos. Los fenómenos embólicos cerebrales constituyen la forma más habitual, siendo consecuencia de la fragmentación de vegetaciones valvulares infectadas. Por su parte, los aneurismas micóticos, aunque menos frecuentes, suponen un riesgo vital por su alta probabilidad de rotura y hemorragia subaracnoidea^3,4.

El presente caso clínico ilustra la importancia de considerar la endocarditis infecciosa como causa potencial de síntomas neurológicos focales, incluso en pacientes sin fiebre ni antecedentes valvulares conocidos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y artritis reumatoide seronegativa sin tratamiento inmunosupresor.

Acude al servicio de urgencias por dos episodios autolimitados de afasia motora: el primero de segundos de duración y el segundo de aproximadamente 10 minutos. No se objetivó otra focalidad neurológica asociada. El paciente refería, además, hipersudoración diurna y nocturna, tenesmo vesical, pérdida ponderal de aproximadamente 10 kg en el último mes y tos persistente, sin fiebre en los días previos.

En la exploración neurológica inicial no se encontraron alteraciones. En la auscultación cardíaca se detectó un soplo sistólico.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal urgente que mostró ocupación de los surcos de la convexidad frontal izquierda con asimetría respecto al lado contralateral y engrosamiento cortical de aspecto giriforme, sugerente inicialmente de proceso expansivo (glioma de bajo grado).

Durante el ingreso hospitalario presentó un episodio febril de 38 °C coincidiendo con un nuevo episodio de afasia. Se extrajeron hemocultivos, que resultaron positivos para Streptococcus mitis/oralis, estableciéndose la sospecha de endocarditis infecciosa.

La resonancia magnética (RM) cerebral evidenció en la región prerolándica izquierda una compactación de surcos, hiperseñal cortical y borramiento de las estructuras adyacentes, junto con una imagen compatible con dilatación aneurismática, hallazgo posteriormente confirmado mediante arteriografía cerebral.

Se realizó embolización del aneurisma ante el riesgo elevado de sangrado del mismo durante la cirugía cardíaca, así como tratamiento antibiótico con Ceftriaxona 2 gramos durante 6 semanas.

DISCUSIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una patología caracterizada por la infección del endocardio y, con frecuencia, de las válvulas cardíacas, con un riesgo elevado de complicaciones sistémicas, entre las cuales las neurológicas son particularmente frecuentes y clínicamente significativas.

Las manifestaciones neurológicas de la EI resultan de embolización séptica, fenómenos inflamatorios locales y complicaciones hemorrágicas, y se asocian con un aumento significativo de morbilidad y mortalidad.

El ictus isquémico es la complicación neurológica más común, con una incidencia reportada del 10–30% de los casos de EI^{5, 6}. La embolización de vegetaciones valvulares hacia el territorio cerebral produce lesiones focales, generalmente múltiples y en localizaciones corticales o subcorticales. Clínicamente, los pacientes cursan con déficits neurológicos agudos dependiendo del territorio afectado.

La hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea ocurre en un 5–10% de los pacientes con EI⁷, frecuentemente secundaria a ruptura de aneurismas micóticos o transformación hemorrágica de un infarto séptico. Los síntomas típicos incluyen cefalea súbita, alteración del nivel de conciencia y déficits neurológicos focales o incluso pueden cursar con crisis epilépticas.

Los abscesos cerebrales constituyen otra complicación grave, con una incidencia del 1–7% en series recientes⁷. Se desarrollan por diseminación hematógena de bacterias desde vegetaciones valvulares y se localizan con frecuencia en hemisferios cerebrales, pudiendo ser múltiples. Clínicamente, los pacientes pueden presentar cefalea progresiva, fiebre, alteración del nivel de alerta y signos focales.

La meningitis asociada a EI es menos frecuente, con una incidencia menor al 2%, pero se manifiesta con cefalea, fiebre, rigidez de cuello y alteraciones neurológicas difusas⁸.

En cuanto al diagnóstico de la endocarditis infecciosa se basa en una combinación de criterios clínicos, microbiológicos e imagenológicos, ya que la presentación puede ser muy variable y algunos pacientes tienen síntomas inespecíficos. El enfoque diagnóstico más aceptado es el de los criterios de Duke modificados, que son los siguientes⁹:

Criterios mayores:

• Hemocultivos positivos con microorganismos típicos.
• Evidencia en ecocardiografía, TC cardiaca, PET-FDG o SPECT de vegetación, absceso o nueva dehiscencia valvular protésica.

Criterios menores:

• Predisposición (válvula dañada, uso de drogas intravenosas, prótesis valvular).
• Fiebre ≥38°C.
• Fenómenos vasculares (embolias mayores, hemorragias en astilla, aneurismas micóticos).
• Fenómenos inmunológicos (nódulos de Osler, glomerulonefritis, factor reumatoide positivo).
• Evidencia microbiológica que no cumpla criterio mayor.

El diagnóstico definitivo se realiza con dos criterios mayores, o uno mayor más 3 menores o 5 menores.

Para las complicaciones neurológicas se deben realizar pruebas de imagen. Usualmente se realiza TC cerebral urgente, y durante el ingreso RM cerebral y en ciertos casos arteriografía (para diagnóstico y tratamiento de los aneurismas micóticos mayoritariamente). Si se sospecha meningitis, se debe realizar una punción lumbar que suele mostrar pleocitosis mononuclear e hiperproteinorraquia.

En cuanto al tratamiento, debemos de atender a la infección bacteriana y a las complicaciones de la misma.

La endocarditis infecciosa se debe tratar lo antes posible por el riesgo de complicaciones; el antibiótico a seleccionar depende del agente causal y si se trata de una válvula nativa o protésica⁹.

La cirugía está indicada en los siguientes casos: insuficiencia cardíaca refractaria, vegetaciones de >10mm con riesgo de embolia, abscesos valvulares o con destrucción de a válvula e infección no controlada con antibiótico⁹.

En pacientes con ictus isquémico debido a EI, está contraindicado realizar fibrinólisis intravenosa. Se ha visto un aumento del número de paciente con transformación hemorrágica (20% vs 6.5%), con una menor tasa de mejoría de la focalidad (10% vs 38%) debido a la diferente composición del trombo en contexto de una endocarditis infecciosa^9,12,13. En cuanto a al trombectomía mecánica hay poca evidencia al respecto; en algunas series de casos y revisiones retrospectivas muestran que es segura y potencialmente efectiva en estos pacientes, con tasas de recanalización similares a las del ictus no infeccioso^14,15,16.

Importante mencionar que la anticoagulación está contraindicada⁹ en líneas generales, no hay guías que respalden cuándo y con qué iniciar anticoagulación en caso necesario. Según algunas revisiones, en pacientes con válvulas protésicas y fibrilación auricular sí que podría estar indicado la anticoagulación con heparina no fraccionada¹⁷.

En cuanto a los aneurismas micóticos el tratamiento es conservador en su fase inicial. Si el aneurisma crece o no se modifica con el tratamiento antibiótico, debe ser sometidos a cirugía o a terapia endovascular para evitar sangrado posterior¹⁰. Los abscesos precisarán de tratamiento médico con antibioterapia durante 6 – 8 semanas según agente, aunque si estamos ante abscesos grandes (>2-3cm), efecto masa o mal control con antibioterapia sería necesario drenaje quirúrgico^7,11.

CONCLUSIONES

La endocarditis infecciosa representa una enfermedad de alta complejidad clínica debido a la frecuente afectación neurológica, siendo el ictus isquémico la complicación más habitual, seguido de hemorragias intracraneales, abscesos cerebrales y meningitis, las cuales incrementan la morbilidad y la mortalidad. Las complicaciones neurológicas se originan principalmente por embolización séptica, procesos inflamatorios locales y ruptura de aneurismas micóticos, lo que subraya la necesidad de una evaluación temprana y exhaustiva mediante criterios clínicos, microbiológicos e imagenológicos, incluyendo neuroimagen urgente.

El manejo óptimo combina tratamiento antibiótico dirigido precozmente según el agente causal y la tipología valvular, junto con indicaciones quirúrgicas oportunas en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria, vegetaciones de alto riesgo, abscesos valvulares, destrucción de la válvula o infección persistente. En el contexto de ictus isquémico asociado a endocarditis infecciosa, la fibrinólisis intravenosa está contraindicada debido al riesgo elevado de transformación hemorrágica, mientras que la trombectomía mecánica puede considerarse en situaciones seleccionadas. La anticoagulación se desaconseja en la mayoría de los casos, aunque podría estar indicada en casos como válvulas protésicas o fibrilación auricular, utilizando preferentemente heparina no fraccionada. El abordaje de aneurismas micóticos y abscesos cerebrales debe individualizarse, combinando manejo conservador, intervenciones endovasculares o quirúrgicas según la evolución y respuesta al tratamiento antibiótico, enfatizando la importancia de un enfoque multidisciplinario para mejorar los desenlaces clínicos

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