AUTORES
- Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- Blanca García Díez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- María Ezquerra Marigómez. Médico Interno Residente en Medicina Interna. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
RESUMEN
La artritis gotosa es una entidad que se define por la presencia de cristales de urato monosódico en articulaciones, tejidos blandos o huesos. Suele ser monoarticular y afectar en mayor medida a extremidades inferiores. La presencia de cristales en los tejidos causa inflamación, aumento de temperatura, rubor e impotencia funcional.
Para su diagnóstico se precisa la confirmación de cristales de urato monosódico mediante microscopía.
El tratamiento agudo de esta entidad consiste en antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides o colchicina así como artrocentesis evacuadoras para aliviar los síntomas.
Una vez que el cuadro agudo está resuelto, se precisa bajar los niveles de ácido úrico en sangre Esto se puede lograr mediante medidas no farmacológicas (dieta, ejercicio, abstinencia de alcohol…etc) y farmacológicas (inhibidores de la xantina oxidasa).
Presentamos el caso de un varón joven con dolor en una rodilla que finalmente resultó ser una artritis gotosa aguda.
PALABRAS CLAVE
Artritis gotosa, gota.
ABSTRACT
Gouty arthritis is an entity defined by the presence of monosodium urate crystals in joints, soft tissues or bone. It is usually monoarticular and mainly affects the lower limbs. The presence of crystals in the tissues causes inflammation, increased temperature, redness and functional impotence.
Diagnosis requires confirmation of monosodium urate crystals by microscopy.
The acute treatment of this entity consists of non-steroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids or colchicine as well as evacuative arthrocentesis to relieve symptoms.
Once the acute condition is solved, it is necessary to decrease the levels of uric acid in the blood. This can be achieved through non-pharmacological measures (diet, exercise, alcohol abstinence, etc.) and pharmacological measures (xanthine oxidase inhibitors).
We present the case of a young man with knee pain that ended up to be acute gouty arthritis.
KEY WORDS
Gouty arthritis, gout.
INTRODUCCIÓN
La artritis gotosa se caracteriza por la presencia de cristales de urato monosódico en articulaciones, tejidos blandos o huesos. La hiperuricemia se define por niveles de ácido úrico por encima de 6,8-7 mg/dl. No siempre que hay hiperuricemia hay gota pero sí que la hiperuricemia es el factor predisponente, precipitante y necesario para que se desarrolle la gota1,2.
La artritis gotosa es una enfermedad frecuente, reversible y con tratamientos eficaces1.
A nivel mundial, el rango de prevalencia está entre el 1% y el 7%. En España, la prevalencia en población mayor de 20 años se estima en el 2,4% según datos recientes de EPISER1.
La gota es más frecuente en varones, aumenta su incidencia con la edad y con ciertos factores de riesgo modificables como son la obesidad, la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes, el síndrome metabólico, la enfermedad renal crónica, el alcohol, la dieta y fármacos que aumentan el ácido úrico3.
La fisiopatología de la artritis gotosa reside en el depósito de los cristales de urato monosódico en los tejidos. Dichos cristales generan una respuesta inflamatoria al atraer neutrófilos, monocitos, macrófagos y linfocitos. La presencia de estos cristales en células que los fagocitan vista al microscopio constituye el diagnóstico de artritis gotosa3.
La artritis gotosa aguda se manifiesta afectando a extremidades inferiores generalmente (80%) y a una sola, aunque también puede afectar a varias a la vez y en diferentes zonas. La articulación afectada presenta edematización, hinchazón, eritema, calor y acompaña de impotencia funcional3.
Respecto al tratamiento ha de hacerse lo más precozmente posible y existen 3 pilares fundamentales que son los antinflamatorios no esteroideos (AINEs), los glucocorticoides y la colchicina. La elección de un tratamiento u otro variará en función de las características del paciente. Por ejemplo, en el caso de los corticoides hemos de descartar que se trate de una artritis séptica en primer lugar y posteriormente se podrán administrar vía oral, intrarticulares, intramusculares o endovenosos (40mg/24). En pacientes con insuficiencia renal, elevado riesgo de sangrado o alergias a los mismos, los AINEs no están recomendados. El paciente ideal para su uso es aquel que es joven, sano y sin riesgo de sangrado. La colchicina también estaría contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en pacientes con mutaciones del citocromo CYP3A4 o en tratamiento con fármacos que modifiquen su actividad como el diltiazem o el fluconazol4.
Tras el episodio de artritis gotosa los pacientes deberán seguir un tratamiento hipouricemiante que se basa en dos pilares: las medidas no farmacológicas (dieta pobre en purinas, evitar el consumo de OH, realizar ejercicio etc.) y farmacológicas siendo los dos fármacos más comúnmente usados el alopurinol y el febuxostat1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 36 años sin antecedentes médicos, quirúrgicos o tratamiento crónico que acude al servicio de Urgencias por gonalgia derecha de 6 días de evolución. El paciente refiere que hizo una mala pisada cargando un peso y desde entonces presenta dolor que ha ido en aumento progresivamente. Unido a lo anterior enrojecimiento y tumefacción con dificultad para la deambulación y sensación febril no termometrada. No hay otra clínica.
A su llegada al servicio de Urgencias presentaba: Temperatura 38ºC, Tensión 154/76 mmHg FC 92 latidos por minuto y Saturación de oxígeno del 98%.
A la exploración física se objetiva en la rodilla de extremidad inferior derecha aumento de calor con importante derrame articular, tumefacción y dolor a la flexo-extensión de la misma con bloqueo articular e incapacidad para la flexión completa por dolor.
Tras la valoración inicial se decide analítica urgente, radiografía de la extremidad afecta (figura 1 y 2) y hemocultivos. Como tratamiento el paciente recibió dexketoprofeno endovenoso para la fiebre y el dolor y se dejó una pauta de antibioterapia empírica consistente en cloxacilina 2 gr cada 6h + ceftriaxona 2 gr cada 24 h ante la posibilidad de una artritis séptica.
Se decidió ingreso en planta tras apreciar en la analítica leucocitosis importante con desviación a la izquierda y elevación de reactantes de fase aguda. Así mismo se decidió artrocentesis de la extremidad para estudio de líquido sinovial y alivio de la sintomatología.
Tras la artrocentesis evacuadora se extrajeron 25 centímetros cúbicos de líquido de aspecto inflamatorio que se mandó a cultivo + recuento celular y se llevó para estudio al microscopio de luz óptica polarizada. Al microscopio se apreciaron cristales de urato monosódico.
En la analítica de rutina se apreciaron niveles de ácido úrico elevados en sangre (8 mg/dl) y el recuento celular mostró solamente 6000 leucocitos/mm3 en el líquido sinovial por lo que esta cifra baja [(25.00 y 50000) suelen ser característicos de la séptica] y la presencia de cristales inclinaron la balanza hacia el diagnóstico de artritis aguda microcristalina. Además, los cultivos del líquido sinovial, así como los hemocultivos fueron negativos también. Tampoco se identificó una puerta de entrada para una posible infección.
No obstante, el paciente continuó con antibioterapia empírica hasta el resultado de los cultivos negativos. Precisó un ingreso de 10 días de duración con artrocentesis evacuadoras periódicas. Al alta el paciente había recobrado la capacidad de deambular y podía flexionar la pierna prácticamente en su totalidad. Se hizo seguimiento en consultas de Reumatología posteriormente para ver la evolución y comenzar tratamiento hipouricemiante.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
La artritis gotosa aguda se trata de una entidad que se caracteriza por el depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones. Por lo general suele ser monoarticular y afecta a extremidades inferiores. La clínica con la que debuta es con inflamación, dolor, calor, tumefacción e impotencia funcional de la extremidad afecta1,2,3.
El caso que presentamos es el de un varón joven sin antecedentes de interés y con afectación de rodilla derecha de 6 días de evolución tras una mala pisada. El paciente relata que ha comenzado con dolor que ha ido en aumento progresivamente, hinchazón de la articulación, rubicundez y aumento de temperatura de la misma hasta no poder flexionarla. Cuando es valorado por el equipo médico el paciente está febril y presenta dolor con importante impotencia funcional en dicha extremidad. Cuando se le realizan las pruebas complementarias, la leucocitosis con desviación a la izquierda junto con los reactantes de fase aguda muy elevados nos tiene que hacer pensar en un posible cuadro compatible o bien con una artritis séptica o con una artritis gotosa siendo de entrada difícil inclinarse por una u otra. Una lesión meniscal o ligamentosa es poco probable debido al tiempo de evolución, la fiebre y las pruebas analíticas. El tratamiento inicial con AINEs y antibioterapia empírica va dirigido a cubrir la posibilidad de artritis séptica y gotosa. Se excluyó el uso de los corticoides debido a la posibilidad real de que se tratara de una artritis séptica y por ende, estos harían que el cuadro se agravará.
Una vez realizadas las pruebas iniciales, se procedió a realizar artrocentesis diagnóstica y evacuadora que permitió afinar el diagnóstico de sospecha hacia la artritis gotosa por la presencia de cristales de urato monosódico en la microscopía. El hecho de que no hubiera una puerta de entrada clara para una infección, que los hemocultivos y el cultivo de la artrocentesis fueran negativos así como un bajo recuento celular en el líquido sinovial (6000 leucos por mm3 mientras que las sépticas suelen tener entre 25.000 y 50.000 leucos por mm3) confirmaron el diagnóstico de sospecha. Durante su ingreso hospitalario el paciente precisó más artrocentesis evacuadoras y se continuó con la pauta antibiótica hasta el resultado de los hemocultivos negativos. La razón es que también existe un porcentaje artritis sépticas con recuentos celulares bajos en el líquido sinovial e incluso en ocasiones coexisten ambas entidades al mismo tiempo.
BIBLIOGRAFÍA
- Grupo de trabajo de la GuipClinGot. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Gota. Madrid. Sociedad Española de Reumatología. 2020. [Internet]. [Consultado 21 Jul 2024]. Disponible en: www.ser.es.
- Tony Merriman. Pathophysiology of gout.[Internet]. UpToDate. Siobhan M. Case. May 24. [Consultado 21 Jul 2024]. Disponible en: www.uptodate.com.
- Angelo L. Gaffo. Clinical manifestations and diagnosis of gout. [Internet]. UpToDate. M. Case. May 23. [Consultado 21 Jul 2024]. Disponible en: www.uptodate.com.
- Angelo L. Gaffo. Treatment of gout flares. [Internet]. UpToDate, M. Case Nov 2023. [Consultado 21 Jul 2024]. Disponible en: www.uptodate.com.
Figuras 1 y 2. Radiografía simple de rodilla AP y lateral sin apreciarse hallazgos patológicos.
Figura 1.
Figura 2.
