Manipulación de citostáticos en el ámbito sanitario

1 mayo 2023

AUTORES

Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.

RESUMEN

El cáncer es una enfermedad que tiene como característica definitoria la multiplicación descontrolada de células de forma anómala dando lugar a neoplasias malignas. El informe anual de la Sociedad Española de Oncología indica que la incidencia de esta enfermedad es mayor en la sociedad debido a un mayor envejecimiento de la población, presencia de hábitos de vida no saludables y una detección precoz más eficaz.

Una parte de su tratamiento se realiza a través de citostáticos, sustancias heterogéneas capaces de afectar el tumor de forma inespecífica, teniendo efectos secundarios hacia el paciente, personal sanitario que lo manipula y el medio ambiente.

Existe evidencia científica de que existe riesgo en los trabajadores que manipulan citostáticos, pudiendo tener no solo afecciones cutáneas de hipersensibilidad sino también absorción sistémica, evidenciada en la presencia de metabolitos de la orina de los sanitarios. Por ello, desde el Ministerio de Sanidad con las guías de buenas prácticas y en relación con las Comunidades autónomas se establecen criterios de actuación en su preparación, transporte, administración, eliminación y manipulación de excretas.

PALABRAS CLAVE

Citostáticos, personal sanitario, protocolo de seguridad, oncología.

ABSTRACT

Cancer is a disease whose defining characteristic is the uncontrolled multiplication of cells in an abnormal way, giving rise to neoplasia. The annual report of the Spanish Society of Oncology indicates that the incidence of this disease is higher in society due to a greater aging of the population, the presence of unhealthy lifestyle habits and more effective early detection.

A part of treatment is carried out cytostatics, heterogeneous substances capable of affecting the tumor in a non-specific way, having secondary effects on the patient, health personnel who handle it and the environment.

There is scientific evidence that there is a systemic risk in workers who handle cytostatics, which may present not only skin hypersensitivity effects but also absorption, evidenced by the presence of metabolites in the urine of health personnel. For this reason, from the Ministry of Health with the guides of good practices in relation to the Autonomous Communities, establish a criteria based on preparation, transport, administration and elimination of cytostatics and handling of excreta patients.

KEY WORDS

Cytostatic agents, health personnel, security measures, medical oncology.

INTRODUCCIÓN

Según la OMS (Organización Mundial de la Salúd) la palabra cáncer se trata de un concepto que agrupa un conjunto de enfermedades que tienen como característica definitoria la multiplicación descontrolada de células anormales dando lugar a tumores o neoplasias malignas, esta característica se debe a los agentes carcinógenos que alteran el material genético produciendo mutaciones que darán lugar a la infiltración de tejidos^1,2.

Esta enfermedad está relacionada no solo con algunas infecciones crónicas sino también con hábitos de vida no saludables como, el consumo de tabaco y alcohol, consumo de alimentos procesados, sedentarismo y la contaminación¹. Estos factores están directamente relacionados con el aumento de prevalencia de cáncer especialmente en los países con mayor esperanza de vida. Se espera que en 2040 el número de casos nuevos aumente a en torno a 29.5 millones con una mortalidad de 16.4 millones³.

Una vez realizado el diagnóstico y la tipificación del tipo de cáncer se procede al tratamiento concreto del mismo. Existen diferentes tipos de tratamientos utilizados: radioterapia, intervención quirúrgica y terapia inducida como tratamientos biológicos, hormonales y quimioterapia^1,4,6.

Para el tratamiento quimioterápico se utilizan antineoplásicos o fármacos citostáticos; sustancias heterogéneas de diferente naturaleza química que se encargan de impedir la propagación de células tumorales, eliminándolas y enlenteciendo su proceso de replicación, afectando así a su mitosis celular. Este tratamiento se puede utilizar tanto de forma curativa, como en casos de mayor extensión, de forma paliativa, buscando una mejor calidad de vida en el paciente^1,4,6.

La Real Academia Española (RAE) define citostático: “Dicho de un medicamento: que frena la proliferación celular, por lo que se usa en tratamientos antitumorales”⁵.

Se ha demostrado que este tipo de sustancias son agentes carcinógenos, mutagénicos y teratógenos, que provocan además de efectos secundarios en el paciente, como nauseas, perdida de cabello y situación de inmunosupresión, una situación de peligro tanto para el paciente como para el personal sanitario que administra este tratamiento^2,6.

Se registra que desde 1970 existen numerosos informes que demuestran la presencia de contaminación citostática en áreas de trabajo y la presencia de metabolitos en la orina y sangre de los trabajadores. La exposición a citostáticos puede ocurrir tanto en su fabricación, distribución y administración, como en la eliminación de residuos derivada de estas acciones^6,7.

El aumento de prevalencia de cáncer ha provocado que se aumente la manipulación de este fármaco en el ámbito sanitario, aumentando así el riesgo de contaminación. Estas sustancias no solo producen efectos adversos inmediatos, sino que también a largo plazo, pudiendo producir efectos adversos letales sin tener una relación inmediata con un efecto, pudiendo aparecer pasado varios años^6,7.

Así pues, nace la necesidad de establecer las bases de un protocolo de manejo de citostáticos como de vigilancia específica para trabajadores expuestos a citostáticos con la finalidad de minimizar los posibles riesgos y tener una detección precoz antes de que se presenten daños en el personal sanitario^7,8,9.

OBJETIVOS

El objetivo principal:

El objetivo principal de este trabajo es conocer el adecuado manejo de un citostático en el ámbito sanitario a través de la evidencia científica disponible.

Objetivos específicos:

Conocer los riesgos a los que está expuesto el personal sanitario con fármacos citostáticos.

Destacar la importancia de los protocolos de actuación ante el manejo de citostáticos.

Conocer el protocolo a seguir en la preparación, administración, eliminación y excreción de fármacos citostáticos.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión de artículos a través de una búsqueda exhaustiva a través de los buscadores: Pubmed, Medline, Scielo, Dialnet, así como en las páginas oficiales del Ministerio de Trabajo y el Instituto Nacional de Seguridad en el Trabajo.

También se ha utilizado el motor de búsqueda Google Scholar.

Para encontrar los artículos que mejor responden a nuestro tema se han utilizado palabras clave tanto en español como en inglés y se han utilizado los operadores booleanos “AND” “OR”.

Finalmente se han seleccionado los artículos que estaban más relacionados con la idea principal, analizando y sintetizando la información, buscando la mayor evidencia disponible.

DESARROLLO

Los citostáticos son fármacos citotóxicos capaces de alterar el proceso de replicación celular de una forma no selectiva en las células neoplásicas, debido a este mecanismo de acción se caracterizan por tener a una serie de efectos tóxicos adversos afectando así a todo el organismo^8,9.

Los efectos son⁸.

Mutágeno: Mutación genética, es decir la modificación permanente del material genético, tanto en su estructura como en cantidad produciendo un cambio en el fenotipo del organismo. Afectando a un gen, a varios o a un cromosoma entero.
Genotóxico: Produce una ruptura del ADN pudiendo causar una mutación del material genético.
Teratógeno: Puede producir defectos congénitos y afectar a la capacidad reproductora.
Carcinógeno: Sustancia que tras su contacto puede producir cáncer o aumento el riesgo de sufrirlo. A tra vés de clasificación de la IARC (International Agency for Research on Cancer) las sustancias se pueden determinar en diferentes categorías:
- Grupo 1: Carcinógeno en humanos.
- Grupo 2a: Probablemente carcinógeno en humanos.
- Grupo 2b: Posiblemente carcinógeno en humanos.

La incidencia es una tasa que equivale al número de casos nuevos, en este caso de una enfermedad, en un periodo determinado. Según el informe anual de la sociedad Española de Oncología Médica, basado en los datos recogidos en la Red Española de Registros de Cáncer o el Instituto Nacional de Estadística, reafirma que se trata de una de las principales causas de morbi-mortalidad tanto en nuestro país como de forma mundial, estimando un aumento a 28 millones de casos nuevo para el año 2040. Además, el envejecimiento de la población, la mayor exposición a factores de riesgo (tabaco, alcohol, contaminación, entre otros) y el mayor número de estrategias centradas en la detección precoz ha supuesto un aumento de casos nuevos en España respecto a años anteriores¹⁰.

El aumento de casos de cáncer en nuestra sociedad unido con el avance en conocimientos médicos ha dado lugar al uso frecuente de citostáticos como tratamiento para esta enfermedad, implicando su uso frecuente en el ámbito hospitalario. Este hecho conlleva a una mayor exposición y por tanto mayor riesgo para la salud de los trabajadores que manipulan este tipo de fármaco^6,8,9.

Las vías de entrada al organismo serán diferentes, puesto que todos los citostáticos no actúan de la misma forma, la peligrosidad y sus efectos dependen del tipo de fármaco^8,11.

Inhalación de aerosoles y microgotas durante la preparación o administración del citostático, rotura de ampollas, al retirar agujas de viales, purga de jeringas y equipos).
Contacto directo a través de piel y/o mucosas durante la manipulación del fármaco, sus residuos o excretas del paciente.
Vía parenteral de forma accidental por pinchazos, cortes.
Vía oral, la menos común, por ingestión de alimentos o comidas contaminadas.

La toxicidad que más se manifiesta para quien prepara estos fármacos en soluciones inyectables son las lesiones cutáneas o mucosas, especialmente las reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia. También tiene relevancia las de inhalación de aerosoles, teniendo consecuencias en el tracto respiratorio pudiendo producir broncoespasmos⁸.

Además de los riesgos producidos por contacto directo, como la irritación de mucosas, se ha evidenciado la presencia de metabolitos en la orina de los trabajadores,existiendo numerosos estudios en los que se demuestra que tras una exposición de forma crónica aunque sea en pequeñas dosis supone un riesgo para quienes manejan este tipo de fármacos^7,8,9.

Las evidencias biológicas de su absorción sistémica son⁸:

Mutagenicidad urinaria: Se ha observado tanto en el personal de enfermería como en técnicos de farmacia, existiendo diferencia, en los primeros, en función del número de días de su semana laboral, y respecto a los segundos, en función del tipo de campana con la que trabajan siendo mayor el riesgo campana horizontal respecto a la vertical.
Tioéteres urinarios: Metabolitos de agentes alquilantes en manipuladores de citostáticos.
Metabolitos urinarios: Estudios confirman la existencia de cisplatino, ciclofosfamida y pentamidina.

Por otro lado, la carcinogenicidad se relaciona con el cáncer de vejiga, nasofaríngeo y leucemia⁸.

En cuanto a la legislación relacionada con la protección de los trabajadores sanitarios expuesto a citostáticos no existen regulaciones específicas sobre el manejo y la exposición a citostáticos, sino orientaciones y pautas mundiales de la Unión europea (UE) como las publicadas por OMS, el Comité de Trabajo sobre el Manejo Seguro de Productos Peligroso, Drugs and Oncology Nursing Society. Cabe destacar que con la intención de crear un estándar de manejo seguro de citostáticos común, en 2016, la Comisión Europea preparó un informe de prevención de riesgos ante la exposición de citotóxicos ⁷.

En España, La ley 31/1995 del 8 de marzo en materia de prevención de riesgos laborales junto con lo establecido en la Ley General de Sanidad en la que cita “Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos» supone el reconocimiento de los derechos de los trabajadores y velar por la seguridad de los mismos, por ello desde el Ministerio de Sanidad, a través de las NPT (guía de buenas prácticas), en consonancia con las Comunidades autónomas se establecen protocolos para estandarizar el manejo de citostáticos en nuestro país^8,9.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, aprobó un protocolo de vigilancia Sanitaria Específica para trabajadores expuestos a citostáticos, en los que define a un Manipulador de citostáticos aquel que sea encargado de la recepción, transporte y almacenamiento de citostáticos o cumpla uno de los siguientes criterios⁸:

Preparación de una dosis a partir de un preparado comercial
Administración del citostático a un paciente.
Recogida/ Eliminación de residuos procedentes de la preparación y administración del fármaco.
Eliminación de excretas del paciente tratado con citostáticos.
Cualquier actividad que tenga un riesgo potencial de sufrir contacto directo con el fármaco (limpieza de derrames, limpieza y mantenimiento de cabinas de preparación de fármacos).

Dentro de las indicaciones de buenas prácticas de la NPT 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario podemos observar una serie de referencias sobre protección y prevención frente a citostáticos recomendadas por el Ministerio de Trabajo e Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo⁹.

Dentro de las recomendaciones generales en el área de trabajo donde pueda haber exposición a citostáticos⁹:

No se permite comer, beber, masticar chicle ni almacenar alimentos.
En laboratorio cuando se esté trabajando en cabinas de flujo laminar se evitarán corrientes de aire que provocan turbulencias o alteren el flujo de la cabina.
Prohibida la utilización de maquillaje u otros cosméticos que en caso de contaminación prolonguen la exposición del citostático.

Durante la recepción y almacenamiento, el contenedor portador del citostático debe indicar que contiene y las precauciones a seguir en caso de rotura, además es importante establecer un protocolo de manipulación con los medios de protección a seguir obligatorios como por ejemplo el uso de doble guante⁹.

La preparación y reconstitución del fármaco se realizará, como norma general, en el servicio de farmacia donde el área en el que se trabajan los citostáticos tendrá que tener una estructura en la cual se controle la dirección del aire, a través de un sistema de presiones para que éste vaya desde lugar “más limpio” al “menos limpio”. Además, la reconstitución se realizará en cabinas clase II tipo B1 de flujo laminar vertical, certificadas y que cumplan los estándares internacionales⁹.

El transporte del citostático para su administración es importante que se realice en envases resistentes, impermeables e irrompibles⁹.

Durante la administración toma relevancia tanto la seguridad del paciente y el enfermero como la seguridad ambiental. Es altamente recomendable que los citostáticos lleguen ya preparados y purgados para evitar la mayor contaminación posible. Además, es importante que el personal esté instruido en la administración. Se recomienda la aplicación de sistemas cerrados, con varios puntos de conexión y jeringas luer-lock, para así reducir el número de manipulaciones. Evitar las extravasaciones canalizando una nueva vía periférica de alto calibre y se recomienda bajo la vía de administración colocar un paño absorbente en la parte superior e impermeable en la cara inferior para evitar la contaminación de sábanas y ropa en caso de derrame. Es importante también el EPI (Equipo de protección individual)^2,9:

Guantes: Obligatorio doble guante, cambiar cada 20/30 min o en caso de contaminación.
Bata desechable.
Mascarilla FFP3.
Gafas, si riesgo de salpicadura

Es muy importante la gestión de residuos, no existe una ley que aborde de forma específica este tema pero sí que se han clasificado como residuo sanitario especial el grupo IV en numerosas comunidades autónomas. Se utilizarán contenedores rígidos de cierre hermético exclusivos para este tipo de residuo, donde se desechará cualquier material que esté en contacto con el citostático o se haya utilizado durante el periodo de preparación y administración⁹.

Las excretas del paciente, como anteriormente se ha mencionado pueden suponer un riesgo para los trabajadores que tengan contacto con ellas, especialmente entre las 24-48 horas tras el tratamiento. Para ello, el personal utilizará bata y guantes y el producto de desecho se elimina diluido. La ropa de cama se marca y realiza un prelavado respecto al resto de ropa ⁹.

En caso de exposición accidental se recomienda desechar equipo de protección individual y realizar lavado durante 10 minutos, en caso de contacto con el ojo, tras lavado contactar con servicio prevención o equipo de urgencias. Se actuará de la misma forma en caso de ingestión accidental ⁹.

CONCLUSIÓN

El cáncer se trata de una de las principales causas de morbi-mortalidad en nuestra sociedad. Uno de los principales tratamientos utilizados para afrontarla es la quimioterapia. Se trata de un tratamiento basado en el uso de sustancias antineoplásicas y/o citostáticos que no solo se encargan de actuar en la zona del tumor sino que también producen numerosos efectos adversos hacia el paciente, el personal sanitario y el medio ambiente. Son sustancias carcinógenas, mutagénicas y teratógenas.

Por tanto, cabe destacar la importancia de conocer los riesgos que supone su manipulación; de esta forma se podrá realizar un protocolo que estandarice su manipulación y ayude al personal sanitario que va a estar en contacto con el fármaco, promoviendo así una práctica asistencial segura tanto para el paciente como para el propio trabajador sanitario, asegurando también una adecuada eliminación de residuos.

BIBLIOGRAFÍA

Cáncer [Internet]. World Health Organization. World Health Organization; [cited 2023Mar29]. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cancer
Pereda Geronimo MY, Meneses-La-Riva ME. Administración de citostáticos en el marco de la calidad del cuidado de enfermería oncológica. Rsan.2022;1(51):11.
Estadísticas del cáncer [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2015 [citado el 29 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/naturaleza/estadisticas
Quimioterapia para el cáncer. Cánceres [Internet]. 2002 [citado el 29 de marzo de 2023]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/cancerchemotherapy.h
Real Academia Española. Citostáticos. RAE. [Internet]. 2022 [citado el 30 de marzo de 2023]; Disponible en: https://dle.rae.es/citost%C3%A1tico
Mateo González-Román M, Hidalgo García PP, Peña Otero D. Cytostatic drugs and risk of genotoxicity in health workers. A literature review. Enfermería Clínica. [Internet]. 2021 [citado el 30 de marzo de 2023]; 31(4):247-253 .https://doi.org/10.1016/j.enfcle.2019.07.004
Pałaszewska-Tkacz A, Czerczak S, Konieczko K, Kupczewska-Dobecka M.Cytostatics as hazardous chemicals in healthcare workers’ environment.International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health. [Internet] . 2019 [citado el 30 de marzo de 2023];32(2):141–159 https://doi.org/10.13075/ijomeh.1896.01248
Gonzalez Garcia MI. Protocolos de vigilancia sanitaria específica de agentes citostáticos.Ministerio de Sanidad y Consumo.[Internet]. 2003 [citado el 30 de marzo de 2023]. https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/Agentescitostaticos.pdf
Guardino Sola X, Rosell Farras MG, Galisteo Manzanares M. NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario. INSHT..[Internet] . 2006 [citado el 30 de marzo de 2023]. https://www.insst.es/documents/94886/327446/ntp_740.pdf/74958b24-1471-4b6c-b8c0-13f34c831a18
Sociedad Española de Oncología Médica. El cáncer en cifras 2023. SEOM. [Internet ]2023 [citado el 30 de marzo de 2023]; https://seom.org/images/Las_cifras_del_Cancer_en_Espana_2023.pdf