Mastitis: la primera causa de abandono de la lactancia materna. Revisión sistemática

AUTORES

1. Olga Morales Berges. Graduada en Enfermería y Residente de Enfermería Ginecológico-Obstétrica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. María Parra Viu. Graduada de Enfermería y Enfermera Especialista en Salud Comunitaria. Centro de Salud Tamarite de Litera. Huesca. España.
3. Maria Pilar Pérez Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Miriam Judith Pinedo Estalayo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
5. Ainara Puertas Oroz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La mastitis es una afección de la mama que puede producirse durante la lactancia materna o fuera de esta etapa. En este artículo nos centraremos en la mastitis puerperal, asociada a la lactancia materna, ya que es considerada como una complicación de la lactancia materna y constituye la primera causa de abandono de esta. Afecta en torno al 10% de las madres lactantes, llegando al 33% en algunas regiones.

Debido a los múltiples beneficios que conlleva la lactancia materna, tanto para las madres como para los bebés, es muy importante poder identificar, conocer los factores que la producen, cómo se realiza el diagnóstico, los aspectos que ayudan en su prevención y diferentes tratamientos para ayudar a las mujeres.

PALABRAS CLAVE

Mastitis, lactancia materna, mama, periodo postparto.

ABSTRACT

Mastitis is a breast condition that can occur during or outside of breastfeeding. In this article, we will focus on puerperal mastitis, associated with breastfeeding, since it is considered a complication of breastfeeding and is the leading cause of abandonment of it. It affects around 10% of lactating mothers, reaching 33% in some regions.

Due to the multiple benefits that breastfeeding entails, both for mothers and babies, it is very important to be able to identify it, know the factors that produce it, how the diagnosis is made, the aspects that help in its prevention, and different treatments for it. Those aspects will make us able to help more women.

KEY WORDS

Mastitis, breastfeeding, breast, postpartum period.

INTRODUCCIÓN

La mastitis es un cuadro frecuente en las mujeres, que puede ocasionar el abandono evitable y precoz de la lactancia materna (LM)^1,2.

La LM aporta múltiples beneficios para el binomio madre – hijo. Promueve la creación del vínculo afectivo – apego entre madre e hijo, favorece el desarrollo cognitivo y previene de muchas enfermedades en el lactante. Para la madre disminuye el riesgo de hemorragias posparto, cáncer de mama y ovario, y ayuda también a perder peso tras el parto; entre otros numerosos beneficios³.

La lactancia artificial puede aumentar el riesgo morbimortalidad en el lactante durante toda su vida, ya que aumenta el riesgo de sufrir muerte súbita del lactante, dermatitis atópica, alergia, asma, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes mellitus, esclerosis múltiple y cáncer³.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los primeros 6 meses de vida del recién nacido la lactancia materna exclusiva (LME) y posteriormente, realizar el destete progresivo, manteniendo la LM durante un tiempo no inferior a 2 años⁴.

La principal causa del destete precoz y abandono de la LM es la mastitis, vistos los grandes beneficios de la LM en este artículo se pretende evaluar la información disponible sobre la mastitis con objeto de ofrecer una visión más actualizada⁴.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica de las publicaciones de los últimos 10 años, desde 2013 hasta 2023. Para ello se han consultado los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) (2019), Asociación Española de Pediatría (AEP) (2016), Organización Mundial de la Salud (OMS) (2000) y Guía de Práctica Clínica Sobre Lactancia Materna del Ministerio (2017), así como otros artículos publicados en revistas científicas sobre la mastitis, su prevalencia, diagnóstico, tratamiento y prevención.

OBJETIVOS

• Conocer los tipos de mastitis y sus síntomas asociados.
• Averiguar la etiología y los factores predisponentes de la mastitis.
• Actualizar los tratamientos y formas de prevención con evidencia para la mastitis.

 

RESULTADOS

Definición:

La mastitis se describe como la inflamación de uno o más lóbulos mamarios, en la que podría haber una infección bacteriana, pero no siempre está presente. Su incidencia es mayor en mujeres lactantes frente a mujeres no lactantes^1,2,4-6.

Su clínica va desde inflamación local con síntomas sistémicos mínimos, pero puede llegar a presentar un absceso o sepsis^1,6.

Tipos de mastitis:

Pueden clasificarse en diferentes categorías según su curso (agudo, subagudo, crónico y granulomatoso), manifestaciones clínicas (clínicas o subclínicas) o si es infecciosa (colonizada por bacterias patógenas) o no (consecuencias de la estasis de leche)^7,8.

• Mastitis subaguda:

Son infra diagnosticadas a pesar de ser el tipo más frecuente de mastitis. Se caracterizan por la presencia de inflamación local (dolor e induración) con ingurgitación, pero generalmente no aparece enrojecimiento. No suelen acompañarse de síntomas sistémicos o los que presentan son muy leves.

La producción de leche no está comprometida en la mayoría de los casos y su composición es la adecuada, pero se produce una falsa sensación de escasa producción de leche por una escasa ganancia de peso en el recién nacido pero tomas prolongadas. Se produce una incorrecta salida de la leche por la formación de biofilms en los conductos galactóforos^4,8.

• Mastitis aguda:

La estasis de la leche materna produce un endurecimiento en la zona afectada, provocando dolor y enrojecimiento local. Además de la inflamación del tejido glandular, suelen afectarse otras estructuras llegando así la mujer a presentar clínica sistémica (Ver el apartado de clínica) en un 10% – 15% de los casos⁴.

• Mastitis crónica:

Como consecuencia de una mastitis aguda mal manejada. Puede ser infecciosa o no. La toma de una biopsia podría estar indicada para descartar el origen neoplásico⁸.

• Mastitis granulomatosa:

Son inflamaciones benignas pero dolorosas de la glándula mamaria poco frecuentes, que presentan confusión con el carcinoma inflamatorio. Afectan a mujeres en edad fértil^4,7.

Generalmente se presentan de forma unilateral, con consistencia firme y afectación cutánea que puede evolucionar a úlceras, abscesos, fistulizaciones y supuraciones. El diagnóstico se basa en la identificación de la bacteria del género Corynebacterium spp, relacionándose con una posible causa autoinmune, y en la presencia de granulomas en el estudio anatomopatológico⁴.

• Mastitis por Cándida:

El dolor provocado durante las tomas y tras ellas es punzante y profundo. No se alivia con el calor ni con la extracción de leche. El pezón y la areola están eritematosos y presentan cierto brillo y descamación. Entre sus factores de riesgo se encuentran la candidiasis periparto, las lesiones en el pezón, la diabetes materna, la candidiasis oral y la dermatitis del pañal en el lactante. Su incidencia es baja y se diagnóstica mediante el cultivo de la leche materna⁸.

Prevalencia:

La mastitis está presente en aproximadamente un 10% (desde un 2% hasta un 33%, según la región) de las mujeres con lactancia materna^4,8.

Generalmente es unilateral (88% – 97%), siendo de un 3% a un 12% de los casos con afectación bilateral. El 95% de las mastitis ocurren los tres primeros meses tras el parto, especialmente entre la segunda y cuarta semana. Tiene una tasa de recurrencia del 4% – 8%. En torno al 10% de las mastitis se pueden complicar con la producción de absceso mamario^4,8,9.

Etiología:

La principal causa es la estasis de leche, siendo causa necesaria para su desarrollo. En ocasiones puede haber un sobrecrecimiento bacteriano e infección, debido a una disbiosis o alteración de la microbiota normal en las cantidades o cualidades de la glándula mamaria, que habitualmente está compuesta por una cantidad balanceada de bacterias^4,8.

La luz de los conductos galactóforos se ve disminuida por la presencia de biofilms provocados por bacterias, entorpeciendo la salida de leche y produciendo una mayor estasis; lo que conlleva a un aumento del dolor y empeoramiento del resto de síntomas⁴.

La leche materna contiene bacterias imprescindibles para el desarrollo de la flora intestinal neonatal y la reducción de infecciones. Las bacterias no patógenas encontradas más frecuentemente son Staphylococcus coagulasa negativo (70-90%), Streptococcus viridans (50%), Staphylococcus aureus (30%) y Streptococcus del grupo B (10%). También se han aislado enterobacterias (8%), Enterococcus faecalis (6%) y Pseudomonas spp. (5%) entre otros. La mayoría de los patógenos causales están presentes en la orofaringe y en la región nasal del lactante. La presencia de bacterias patógenas en la leche materna (Staphylococcus aureus; Staphylococcus epidermidis; Streptococcus o bacilos gram negativos) no siempre conlleva una infección^2,8.

Factores predisponentes:

Existen diferentes factores durante la lactancia que pueden asociarse con la estasis láctea y la mastitis como las heridas en pezón, patrones de alimentación infrecuentes, pobre apego materno, una técnica de succión inadecuada, anormalidades en la cavidad oral del infante, una hiperproducción de leche, un conducto o poro bloqueado en el pezón, haber tenido una mastitis previamente o tener entre 21 y 35 años⁸.

Clínica:

Se manifiesta por dolor intenso en el pecho afectado (unilateral) o en ambos pechos (bilateral).

Al inicio se produce un endurecimiento de la zona de la mama afectada, lo que indica estasis de la leche, lo que posteriormente se manifiesta con enrojecimiento local y dolor. Con el vaciamiento correcto se podría evitar la progresión de la inflamación, pero si no se realiza adecuadamente la estasis se mantiene y pueden aparecer signos inflamatorios. Estos signos son la tumefacción, el enrojecimiento, el calor y la induración que se pueden acompañar con la sensación de pinchazos y dolor intenso, de ingurgitación y de síntomas generales de intensidad variable (fiebre, escalofríos, cefaleas, náuseas, vómitos, dolores articulares y musculares, y/ o malestar general)^1,4.

Además, hasta en un 80% de los casos pueden existir lesiones en el área del pezón (grietas, irritación, entre otros) y en el 10% – 15% se acompaña de afectación axilar⁴.

Sin embargo, esta clínica sistémica tan llamativa sólo aparece en un 10% – 15% de las mujeres afectadas, ya que en la gran mayoría de las ocasiones él único síntoma es el dolor, con o sin síntomas locales. Esto conlleva a un infradiagnóstico y al no tratamiento, provocando abandonos de la LM y otras complicaciones¹.

Únicamente con la clínica no es posible distinguir entre una mastitis infecciosa y una mastitis no infecciosa, por lo que habría que sospechar de una infección en los siguientes casos^3,6:

• Tras 12-24h realizando un vaciamiento efectivo de las mamas afectadas los síntomas no mejoran o empeoran.
• Síntomas agudos en la mama como inflamación o edema, calor y aumento de la sensibilidad o dolor.
• Síntomas generales como malestar, temperatura corporal mayor de 38,5°C, presencia de escalofríos y dolor de cabeza.
• Dolor profundo en la mama durante o después de la toma que no se ha resuelto tras la evaluación e intervención de profesionales expertos en LM que descarten y traten otras posibles causas de la mastalgia.
• Existencia de fisuras infectadas en el pezón.
• El resultado del cultivo de la leche materna es positivo.

 

Diagnóstico:

El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, siendo la información que proporciona la mujer la que permite establecer la causa subyacente de la mastitis⁴.

Como pruebas complementarias para el diagnóstico se dispone del cultivo de la leche materna y de la ecografía mamaria^1,4.

• Cultivo de leche:

Según la OMS y la Academy of Breastfeeding Medicine indican que debería realizarse si no hay mejoría clínica tras 48 h de tratamiento antibiótico, en mastitis severas, en mastitis recurrentes, si hay probabilidad de que se trate de una infección hospitalaria adquirida (Riesgo de S. Aureus) o si la mujer es alérgica a los antibióticos habituales… Para una correcta recogida de la muestra deben tenerse en cuenta las recomendaciones sobre la técnica empleada y sobre la interpretación de los resultados, lo que permitiría el diagnóstico. Sin embargo, es importante considerar que también existen estudios que defienden que no existe una correlación entre la cantidad y el tipo de bacterias encontradas en la leche materna frente a la gravedad de los síntomas que experimenta la mujer.

• Ecografía mamaria:

Indicada ante una mala evolución clínica para descartar abscesos u otros procesos como el cáncer de mama.

Se podrán realizar otras pruebas en caso de duda sobre el diagnóstico diferencial o para descartar un proceso maligno como la mamografía, la resonancia nuclear magnética o el estudio histológico.

Tratamiento:

El tratamiento de la mastitis durante la lactancia materna puede realizarse principalmente con la extracción adecuada de leche materna, el manejo sintomático (para alivio del dolor y reducción de la inflamación estaría indicada la toma de antiinflamatorios no esteroideos y la aplicación de frío local) y la posibilidad de tratamiento con antibióticos y/o probióticos.

• Apoyo emocional:

Durante el proceso de la mastitis la madre puede sentirse nerviosa, preocupada, insegura y hacer frente a nuevos miedos; ya que a pesar de considerarse como una complicación de la lactancia materna, se desarrolla en una etapa de gran vulnerabilidad para la mujer. Esta vulnerabilidad es producida por los cambios hormonales, los cambios corporales y por encontrarse ante una nueva situación en la que su bebé tiene una dependencia exclusiva hacia ella.

Es muy importante ofrecerle información correcta y actualizada sobre la lactancia y sus beneficios, así como proporcionarle las herramientas adecuadas para mejorar su situación y animarle a continuar con la LM si es lo que ella desea.

Así pues, será recomendable explicarle que la leche extraída de su pecho afectado no es perjudicial para su bebé y que es necesario seguir amamantando o extrayendo la leche acumulada para una evolución correcta de dicho pecho^4,6.

• Vaciamiento eficaz del pecho:

Un vaciamiento eficaz del pecho es otra parte imprescindible del correcto tratamiento de la mastitis, ya que a pesar de un tratamiento con antibiótico podría empeorar o producir recidivas si no se realiza adecuadamente.

Para ello se debe explicar y ayudar a la mujer para mejorar el agarre de su bebé al pecho, explicando la técnica adecuada y los beneficios de las diferentes posturas de amamantamiento. Además, existen técnicas de extracción manual que complementadas con el uso correcto del calor o frío local permitirán un mejor vaciamiento, junto con la posibilidad de usar otros dispositivos como extractores manuales o eléctricos, recolectores, entre otros ⁵.

• Utilización de probióticos:

Se plantean nuevas estrategias de tratamiento eficaces con el uso exclusivo de probióticos o de forma adyuvante a los antibióticos debido al aumento de bacterias resistentes. En aquellos casos en los que los resultados con antibióticos no han resultado eficaces, con la evidencia disponible se podría valorar el tratamiento con probióticos como alternativa^7,10.

En varios estudios se ha comprobado que la reducción del dolor percibido por las mujeres y la disminución de posibles recidivas es semejante en tratamientos con antibióticos o con Lactobacillus fermentum^4,7,10.

Los agentes etiológicos predominantes en diversos tipos de mastitis son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y miembros de corinebacterias¹¹, frente a los que han demostrado beneficio Lactobacillus salivarius y Lactobacillus fermentum reduciendo su presencia en la leche materna, reduciendo las mastitis hasta un 51% y el dolor^4,11,12.

Con el uso de los antibióticos se produce una disminución de Lactobacillus y Bifidobacterias pudiendo provocar un sobrecrecimiento de los agentes etiológicos de la mastitis, favoreciendo el desarrollo de trastornos gastrointestinales y el aumento de bacterias resistentes si el tratamiento antibiótico no está correctamente indicado y pautado^7,13.

El uso de antibióticos durante el periparto está asociado a una disminución de las bacterias sensibles al antibiótico empleado, mientras que las bacterias resistentes se mantienen e incluso sufren un sobrecrecimiento que predispone a la mujer a sufrir una mastitis en el futuro ¹³. Por ello, la administración de probióticos vía oral en el postparto permite equilibrar y regular la composición de la microbiota de la glándula mamaria reduciendo el riesgo de infección y mastitis, sin tener efectos secundarios en la madre o en el recién nacido⁷.

Sin embargo, a pesar de conocer los beneficios proporcionados por los probióticos todavía se deben investigar y estudiar en mayor profundidad; ya que se desconoce el momento, la duración, la composición o la dosis exacta de los probióticos que resultaría más beneficiosa en este ámbito⁷.

• Tratamiento antibiótico:

Si tras 24 horas con vaciamiento adecuado del pecho y manejo sintomático no ha habido mejoría, se valora el inicio de tratamiento antibiótico empírico.

Debe informarse a la mujer de la inocuidad de estos fármacos para el lactante para poder facilitar la adhesión al tratamiento (10-14 días). El tratamiento no proporciona beneficios inmediatos, pero una mala adhesión a él puede conllevar a un aumento del riesgo de recurrencias, cronicidad y resistencias^1,4.

El tratamiento empírico recomendado según la Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia Materna del Ministerio de Sanidad de 2017³, es:

• De elección: Cefalosporina de primera generación (Cefalexina o cefadroxilo) o Cloxacilina durante 10 a 14 días.
• Alternativa para mujeres alérgicas a betalactámicos: Clindamicina, y a partir de las 4-6 semanas de vida del recién nacido podría utilizarse trimetropin sulfametoxazol.

 

Frente a la clínica sugestiva de una mastitis aguda infecciosa se valoraría el tratamiento antibiótico eficaz frente a Staphylococcus Aureus, mientras se mantienen las medidas anteriormente iniciadas para la mejoría sintomática.

Si la mujer presenta inestabilidad hemodinámica o un eritema progresivo se podría sospechar de una infección nosocomial o de una respuesta insuficiente ante el tratamiento ambulatorio; por lo que requeriría tratamiento intravenoso y seguimiento hospitalario. En estos casos de mayor gravedad debería realizarse cultivo de la leche materna previamente⁴.

Prevención:

Finalmente, destacar ciertas medidas preventivas frente en las que como profesionales sanitarios podemos ayudar a las mujeres y darles la información adecuada⁸:

• Correcto agarre al pecho.
• Postura correcta por parte de la madre y del bebé.
• Lactancia a demanda, no restringir el número de tomas o la duración de ellas.
• Iniciar la primera toma en la primera hora de vida del recién nacido.
• Potenciar el apego materno.
• Evitar el uso de ropa ajustada en el pecho para evitar posibles retenciones.
• Lavado adecuado de los elementos empleados para el pecho con agua y jabón, esterilización la primera vez o tras mucho tiempo sin su uso. Ej: extractor de leche, recolector, etc.
• Tratamiento temprano en los casos de congestión mamaria, ingurgitación, dolor en el pezón, etc.
• Animar a descansar todo lo posible, sin ajustarse a horarios estrictos.
• Lavado de manos previo a cada toma.
• Uso de probióticos.

 

CONCLUSIONES

Tras la información obtenida, cabe destacar, que a pesar de los múltiples conocimientos sobre la mastitis y sus diferentes tipos, los síntomas asociados, el diagnóstico y su tratamiento, su prevalencia no parece disminuir. Se conoce su etiología y factores predisponentes, pero quizás esta información no llega a las mujeres correctamente; por lo que creemos que la educación sanitaria debe ser una parte imprescindible en su prevención y tratamiento. Todo ello, añadido a más estudios en el futuro sobre el adecuado uso de los probióticos podrían contribuir a la disminución de su prevalencia; lo que conlleva a lactancias maternas más prolongadas y mayores beneficios para el binomio madre-hijo.

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