AUTORES
- Patricia González Bañares. Diplomada en Enfermería. UCI Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- Sonia Jiménez Latapia. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
- Sara Pilar Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
- Maria Isabel Romero. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
- Gema Montón Blasco. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Miguel Servet de Zaragoza.
- María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
La intubación orotraqueal es una técnica agresiva que se realiza con mucha frecuencia en los servicios de urgencias y en las urgencias extrahospitalarias1. Por ello todo facultativo que se dedique a estos menesteres debe conocer los beneficios que aporta y los problemas que de ella se derivan, así como las dificultades que se pueden manifestar durante el procedimiento y los fármacos que se deben utilizar.
Los motivos por los que suele ser necesaria la intubación orotraqueal son todos aquellos que provocan alteración de la normalidad de la función respiratoria, y que comprenden: vía aérea permeable; impulso respiratorio adecuado; funcionalismo neuromuscular correcto; anatomía torácica normal; parénquima pulmonar sin alteraciones; capacidad de defensa frente a la aspiración, y mantenimiento de la permeabilidad alveolar por medio de los suspiros y la tos.
A grandes rasgos, se pueden resumir los motivos de intubación orotraqueal en los servicios de urgencias en los siguientes casos: a) parada cardiorrespiratoria; b) protección de la vía aérea; c) en el traumatismo craneoencefálico en aquellos casos en que el nivel de conciencia sea bajo y ponga en riesgo la vida del paciente, debe ser intubado todo aquel cuya puntuación en la escala de coma de Glasgow (sea menor de 8 puntos; d) cualquier paciente que tenga una insuficiencia respiratoria aguda o reagudizada con una frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 30 respiraciones/min y que comprometa su estabilidad) disminución del nivel de conciencia con una puntuación de la escala de Glasgow menor de 8 puntos, excepción hecha de aquellos casos en que la causa sea fácilmente reversible, sobredosis por opiáceos, hipoglucemia o intoxicaciones.
La intubación orotraqueal proporciona una relativa protección frente a la aspiración pulmonar, mantiene un conducto de baja resistencia adecuado para el intercambio gaseoso respiratorio y sirve para acoplar los pulmones a los dispositivos de asistencia respiratoria2 y de terapias de aerosoles; además, es útil para la creación de una vía para la eliminación de las secreciones.
Ante un paciente en situación crítica que llega a un servicio de urgencias es necesario realizar de forma reglada una valoración sobre la necesidad de intubación endotraqueal3; esta necesidad puede ser inmediata en caso de paro cardíaco, muy urgente en el caso de insuficiencia respiratoria que puede provocar parada respiratoria, o urgente en caso de disminución del nivel de conciencia con control inadecuado de la vía aérea.
Material:
A la hora de comenzar esta maniobra es necesario hiperoxigenar al paciente durante algunos minutos, con un balón de reanimación conectado a un sistema de oxígeno, y es muy importante la colocación del paciente4 para que la intubación sea fácil y transcurra sin ninguna incidencia para ello:
La cabeza se extenderá ligeramente con la mandíbula proyectada hacia delante; en lactantes y recién nacidos se aconseja la posición neutra o la colocación de una almohada debajo de los hombros para permitir una máxima extensión y alineamiento.
Junto con la persona encargada del procedimiento habrá un ayudante que primero le dará el laringoscopio y después el tubo orotraqueal, y estará preparada para presionar el cartílago cricoideo (maniobra de Sellik) en los casos en que se requiera aumentar la exposición de la laringe.
Una vez colocado el tubo y comprobado que está en el lugar correcto, se fija a la cara o alrededor del cuello con esparadrapo o cinta, según el caso.
Desglosando las pautas anteriores deberemos hacer mención a los siguientes puntos:
Para la intubación es necesario obtener información sobre: a) la anatomía de las vías aéreas y la existencia de malformaciones como orofaringe de pequeño tamaño, cuello corto, falta de movilidad de la articulación temporomaxilar o de la columna cervical, etc.; b) existencia o no de alergias a medicamentos; riesgo de aspiraciones, para lo cual se valorará el tiempo transcurrido desde la última ingesta de alimentos, si ha habido vómitos, hemorragias gastrointestinales, obstrucción intestinal, antecedentes de reflujo esofágico, etc.; c) el estado cardiovascular del paciente con la existencia o no de angina-isquemia, infarto, arritmias, aneurisma o hipertensión; d) estado neurológico del paciente con existencia de aumentos de la presión intracraneal, síntomas isquémicos, aneurismas, hemorragias intracraneales, etc.; f) estado del sistema muscular y esquelético: inestabilidad del cuello, denervación medular, aplastamientos, quemaduras, etc.; g) existencia de problemas en intubaciones previas, y h) estado de la coagulación.
Fármacos:
Los fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, los analgésicos, los opiáceos y los miorrelajantes5. La sedación está indicada en todos los casos en que se vaya a proceder a la intubación orotraqueal, excepto en los casos en que el paciente se encuentre en parada cardiorrespiratoria o con una puntuación en la escala de Glasgow de 3 puntos. En la mayoría de los protocolos el fármaco más utilizado es el midazolam; no obstante, existen otros fármacos que cada vez se utilizan con más asiduidad o que tienen indicaciones específicas como el propofol, el etomidato y el pentotal.
Los miorrelajantes y los opiáceos son medidas alternativas en casos más concretos y en situaciones en que el paciente, a pesar de la sedación, opone resistencia y existe certeza absoluta de que se va a poder intubar al paciente sin problema alguno.
Midazolam:
Es una benzodiacepina con efecto hipnótico, ansiolítico, sedante, miorrelajante y anticonvulsionante, que tiene como ventajas más notorias la rapidez con que actúa sobre el sistema nervioso central y la brevedad de su acción. El paciente al que se le administra esta sedación puede estar preparado para ser intubado a los 3 min. Sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son dependientes de la dosis, y no tiene efectos analgésicos: es ansiolítico a dosis bajas y administración lenta (0,02-0,1 mg/kg); es hipnótico a dosis altas (de 0,1 a 0,4 mg/kg); es miorrelajante a cualquier dosis, aumentando a mayor dosis; es anticonvulsionante, y produce amnesia anterógrada.
La depresión respiratoria que provoca el midazolam es dependiente de la dosis, y es reversible con la utilización de un antagonista específico de las benzodiazepinas, como el flumazenil, a dosis de 0,3 mg por vía intravenosa lento cada minuto hasta conseguir el efecto antagónico deseado o una dosis total de 2 mg.
A escala cardiovascular, el midazolam provoca disminución de la presión arterial, más frecuente en los casos en que el paciente está hipovolémico y en ancianos. Su tratamiento es la fluidoterapia.
La dosis recomendada para poder proceder a la intubación de un paciente oscila entre 3,5 y 7,5 mg; el comienzo de su acción con premedicación narcótica es a los 0,75 o 1,5 min y sin medicación narcótica, a los 1,5 o 3,5 min.
Propofol:
Es un hipnótico intravenoso con propiedades farmacocinéticas muy rápidas. Se trata de un 2,6 di-isopropilfenol, cuyo peso molecular es de 178. Su disolvente es una emulsión lipídica a base de aceite de soja de fosfátidos de huevo y glicerol, es isotónico con pH neutro y debe guardarse entre 2 y 25 ºC. No contiene antimicrobianos. El mecanismo de acción de sus efectos hipnóticos es desconocido, y se ha establecido una correlación entre la potencia anestésica y la liposolubilidad. Se cree que puede aumentar la depresión del SNC mediada por el ácido gammaaminobutírico (GABA). Se liga fuertemente a las proteínas humanas (97-98%), la albúmina y los eritrocitos. Tiene un aclaramiento metabólico muy elevado que oscila entre 25 y 35 ml/kg/min. Después de un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y tercer minuto. Hay factores que influyen en su farmacocinética como:
1. Sexo: el despertar es más rápido en varones por tener el aclaramiento aumentado y menor volumen de distribución.
2. Edad: con la edad, el despertar es más lento por disminución de la proteinemia, del volumen del compartimiento central, del aclaramiento y del menor gasto cardíaco.
El propofol produce una rápida anestesia sin analgesia, además de una amnesia marcada, aunque ésta es menor que las benzodiazepinas para la misma sedación. En el SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno hasta un 36%, por lo que es un fármaco a utilizar en el servicio de urgencias ante la llegada de un paciente con traumatismo craneoencefálico, ya que conserva el acoplamiento entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la relación de consumo medio de O2 (CMRO2) y disminuye la presión intracraneal (PIC). Mantiene la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad al CO2.
Produce una pronunciada disminución de la función cardiovascular. La reducción de la presión arterial es mayor en pacientes hipovolémicos y ancianos, así como en pacientes con disfunción ventricular izquierda, y a dosis de 2-2,5 mg/kg se produce una disminución del 25 al 40%. El gasto cardíaco sufre una caída del 15%, el volumen sistólico de eyección, de un 20% y las resistencias vasculares sistémicas, de entre un 15 y un 25%.
El propofol tiene un efecto simpaticolítico que produce vasodilatación pulmonar y sistémica más venosa que arterial. Produce disminución del flujo coronario y consumo de O2.
Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depresor importante. Es el agente de elección para la intubación del paciente asmático.
Hay que ser cuidadosos con la manipulación y no se debe conservar el resto que queda en el frasco o la ampolla ya que la emulsión lipídica favorece la proliferación tanto fúngica como bacteriana.
Otro de los inconvenientes del propofol es que produce dolor a la inyección; no obstante, no se acompaña de flebitis. La administración de lidocaína disminuye la incidencia de este problema un 13%.
Para la intubación orotraqueal de urgencias se aconseja utilizar las siguientes dosis:
En pacientes menores de 60 años de 2 a 2,5 mg/kg.
En pacientes mayores de 60 años de 1,6 a 1,7 mg/kg.
En ancianos 0,7 mg/kg.
Etomidato:
Es un anestésico intravenoso no barbitúrico conocido por su estabilidad cardiovascular; se trata de un derivado del imidazol inmiscible en el agua. El etomidato actúa aumentando las vías inhibitorias del GABA en el SNC. Es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis sin analgesia. El etomidato tiene mínimos efectos sobre la ventilación.
En resumen, el etomidato es un hipnótico imidazólico cuyo comienzo, duración y efectos sobre el SNC son similares a los del tiopental, pero con menos depresión respiratoria y hemodinámica. La dosis a emplear es de 0,1-0,3 mg/kg por vía intravenosa. El etomidato puede suprimir la función suprarrenal durante un tiempo de 2 a 4 h después de la administración de un bolo único.
Tiopental sódico:
Es el barbitúrico intravenoso que se utiliza con mayor frecuencia para la intubación orotraqueal. Su acción es corta en el tiempo, es decir de 3 a 4 min debido a su rápida distribución. No es analgésico, pero tiene propiedades vasodilatadoras y depresoras del miocardio que pueden borrar la respuesta de estrés cardiovascular que supone la intubación. En pacientes hipovolémicos o con problemas de bajo gasto el tiopental puede provocar una hipotensión letal. A escala cerebral disminuye la presión intracraneal por descenso del metabolismo y del flujo sanguíneo cerebral, teniendo efectos protectores sobre el cerebro.
Diazepam:
A veces también se emplea como sedante e hipnótico intravenoso durante la intubación. El comienzo de acción es rápido, de 60 a 90 s, y la duración de su efecto es breve de 20 a 60 min. El diazepam tiene efectos cardiovasculares mínimos lo que lo convierte en un fármaco muy útil para la intubación de pacientes hemodinámicamente inestables. La dosis es de 5 a 15 mg.
Narcóticos tipo fentanilo o morfina:
La morfina se utiliza en ocasiones como coadyuvante para la intubación orotraqueal ya que anula el dolor y el reflejo tusígeno.
Los relajantes musculares son otros fármacos muy útiles a la hora de proceder a la intubación orotraqueal.
Succinilcolina:
La succinilcolina es el único relajante muscular despolarizante de que se dispone. Actúa fijándose a los receptores de la acetilcolina y estimulándose, creando inicialmente una onda de despolarización que se manifiesta clínicamente en forma de fasciculaciones. El fármaco permanece unido a los receptores impidiendo la despolarización subsiguiente por la acetilcolina. Se hidroliza rápidamente por la seudocolinesterasa por lo que su acción es de corta duración.
La duración habitual de la apnea tras la administración de una dosis para la intubación es de 5 a 10 min, y el bloqueo se prolonga hasta 20 o 30 min cuando el valor de seudocolinesterasa normal es bajo, como ocurre en las hepatopatías. La dosis que se emplea para facilitar la intubación es de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa.
Con frecuencia y sobre todo cuando se repiten las dosis la succinilcolina provoca bradicardia sinusal por efecto agonista en los receptores muscarínicos del miocardio. La bradicardia puede prevenirse mediante un tratamiento previo con atropina. Normalmente la succinilcolina produce un ligero aumento de los valores de potasio sérico. No obstante, la hipercaliemia puede ser peligrosa, con riesgo de parada cardiorrespiratoria en grandes quemados o en pacientes con lesión de motoneurona inferior.
Los relajantes no despolarizantes tipo atracurio, vecuronio o pancuronio pueden ser utilizados también para la intubación orotraqueal, sobre todo en los casos anteriormente mencionados.
BIBLIOGRAFÍA
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