Medidas preventivas y terapéuticas para el abordaje del cólera en pacientes pediátricos

AUTORES

1. Laura Mediel Cabeza. Enfermera Hospital de día de Oncología y Hematología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Cristina Vicente Martínez. Enfermera Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Marina Mancera Latorre. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Sonia Yi Lipe Pons. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Ainhoa Marqués Letón. Enfermera Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Natalia Martínez Subías. Enfermera Unidad de Arritmias y Electrofisiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El cólera es una enfermedad infectocontagiosa cuya causa es la presencia de la bacteria Vibrio Cholerae en el intestino delgado, y que se caracteriza por cursar con una diarrea profusa, masiva, aguda y, como consecuencia de ello, deshidratante. Su transmisión ocurre principalmente por vía fecal-oral, a través del consumo de agua y alimentos contaminados, o por contacto directo con una persona infectada. Los síntomas pueden aparecer en un periodo de hasta cinco días y, sin tratamiento adecuado, la enfermedad puede ser letal en pocas horas.

Los factores de riesgo varían con la edad; en niños menores de cinco años, influyen el cese de la lactancia materna, comorbilidades y el hacinamiento. El cólera sigue siendo un problema de salud pública global, con brotes recientes en más de veinte países, especialmente en zonas empobrecidas con condiciones deficientes de saneamiento. El tratamiento se centra en la rehidratación rápida, utilizando soluciones de rehidratación oral o intravenosa para equilibrar los electrolitos. En casos graves, se utilizan antibióticos para reducir la severidad y duración de la enfermedad.

En la población pediátrica, la prevención y tratamiento del cólera son críticos, ya que las enfermedades diarreicas son una de las principales causas de muerte en menores de cinco años. Los niños desnutridos tienen un mayor riesgo de complicaciones, como hipoglucemia y pérdida de potasio, lo que subraya la importancia del uso de soluciones de rehidratación con mayores concentraciones de glucosa y potasio. En áreas de bajos recursos, la falta de acceso a agua limpia y saneamiento adecuado incrementa la vulnerabilidad infantil frente al cólera, enfatizando la necesidad de estrategias preventivas y terapéuticas efectivas.

PALABRAS CLAVE

Cólera, enfermedades gastrointestinales, Vibrio cholerae, diarrea infantil.

ABSTRACT

Cholera is an infectious-contagious disease caused by the presence of the bacteria Vibrio Cholerae in the small intestine, and which is characterized by profuse, massive, acute and, as a consequence, dehydrating diarrhea. Its transmission occurs mainly through the fecal-oral route, through consumption of contaminated water and food, or through direct contact with an infected person. Symptoms can appear within a period of up to five days and, without adequate treatment, the disease can be fatal within a few hours.

Risk factors vary with age; in children under five years old, cessation of breastfeeding, comorbidities and overcrowding influence. In adults, exposure prevails in endemic areas and lack of access to drinking water. Cholera remains a global public health problem, with recent outbreaks in more than twenty countries, especially in impoverished areas with poor sanitation conditions. Treatment focuses on rapid rehydration, using oral or intravenous rehydration solutions to balance electrolytes. In severe cases, antibiotics are used to reduce the severity and duration of the disease.

In the pediatric population, the prevention and treatment of cholera are critical, since diarrheal diseases are one of the main causes of death in children under five years of age. Malnourished children are at increased risk of complications, such as hypoglycemia and potassium loss, underscoring the importance of using rehydration solutions with higher concentrations of glucose and potassium. In low-resource areas, lack of access to clean water and adequate sanitation increases children’s vulnerability to cholera, emphasizing the need for effective preventive and therapeutic strategies.

KEY WORDS

Cholera, gastrointestinal diseases, Vibrio cholerae, childhood diarrhea.

DESARROLLO DEL TEMA

El cólera es una enfermedad infectocontagiosa cuya causa es la presencia de la bacteria Vibrio Cholerae en el intestino delgado, y que se caracteriza por cursar con una diarrea profusa, masiva, aguda y, como consecuencia de ello, deshidratante. Sin embargo, se estima que entre el 1 y el 33% de las personas infectadas por dicha bacteria pueden presentar la enfermedad de forma asintomática¹.

1.1 TRANSMISIÓN:

En lo que respecta a ella, se trata de una patología cuya vía de transmisión es fecal-oral; ya sea de persona a persona (transmisión directa) o indirectamente a través de fluidos contaminados de un reservorio ambiental, alimentos (mariscos, frutas crudas, etc.), y, especialmente, a través de moscas y fómites². Sobre la aparición de los síntomas, transcurren hasta cinco días tras la ingestión de la sustancia contaminada pudiendo ser letal en cuestión de horas si no se recibe tratamiento³.

1.2 FACTORES DE RIESGO:

En niños menores de cinco años, se observó que los principales factores de riesgo para padecer cólera son, respectivamente; encontrarse en una zona geográfica afectada por la enfermedad, el abandono de la lactancia materna, la presencia de comorbilidades, la no ingestión de agua hervida y el hacinamiento.

En mayores de dicha edad, la estancia en zona afectada fue el factor más registrado, seguida de la no ingestión de agua hervida, el bajo nivel de escolaridad de los progenitores y el hacinamiento⁴.

1.3 EPIDEMIOLOGÍA:

Al hablar del cólera, nos referimos a una enfermedad antigua que, hoy en día, continúa siendo un problema para la salud pública. A lo largo de la historia, se han descrito siete pandemias de cólera, datando la primera de ellas hace más de dos siglos, hasta la última en la actualidad². Epidemiológicamente, en los últimos dos años, se ha observado no solo un aumento del número de casos, sino que también, una mayor distribución geográfica a nivel mundial, reportándose, en 2021, brotes en más de veinte países, principalmente de África y del Mediterráneo Oriental. A lo largo de 2022, dicha tendencia se ha mantenido constante, e incluso ha aumentado a veintinueve países, de los cuales dieciséis han notificado brotes prolongados, con tasas de letalidad más elevadas⁵. Actualmente, se reportan un mayor número de casos en países empobrecidos ya que el hacinamiento, las instalaciones de agua y el saneamiento insuficiente aumenta el riesgo de que se produzcan dichos brotes².

1.4 EL CÓLERA Y EL AGUA:

Además de en el intestino humano, la bacteria V. Cholerae sobrevive y se multiplica en los ambientes acuáticos (pantanos, estuarios, ríos y mar), siendo de gran relevancia que algunos peces y mariscos, suponen una fuente potencial de transmisión si se consumen crudos o mal cocidos. Por ello, el cólera se presenta fundamentalmente en aquellos medios cuyas condiciones de sanidad son deficientes, y, por tanto, se consume agua del río³. En investigaciones realizadas se ha observado que el cólera endémico está relacionado con las intrusiones de agua de mar por las mareas y los patrones climáticos estacionales; sin embargo, el cólera epidémico se da cerca de las vías fluviales cuando hay unas características climáticas favorables para el crecimiento de las bacterias².

1.5 TRATAMIENTO:

En cuanto al tratamiento, lo que más importancia adquiere es la rehidratación precoz para restablecer el equilibrio hidroeléctrico, para lo que, según la evidencia científica, la herramienta más eficaz es el uso de Solución de Rehidratación Oral (SRO) o parenteral⁶. En cuanto a tratamiento farmacológico, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala el tratamiento con antibióticos en casos de cólera graves, manifestados a través de una deshidratación severa, logrando reducir la gravedad de la enfermedad y se acortaría, por tanto, la duración de la diarrea; además, el Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas, añade el uso de antibióticos en casos de niños que presenten algo de deshidratación y que siguen excretando grandes volúmenes de heces. Se ha reportado que el uso de antibióticos reduce tanto la producción de heces, como la duración de la enfermedad y los requisitos de líquido de rehidratación; lo que nos lleva a que haya una disminución de la cantidad de excreción en los domicilios y, por tanto, menor riesgo de transmisión⁷.

justificación

Las enfermedades diarreicas suponen la segunda causa de muerte en niños menores de cinco años, por lo que es un tema de gran impacto en el ámbito de las ciencias de la salud. Además, los niños que presentan una desnutrición aguda severa con frecuencia padecen diarrea, y una de las complicaciones más comunes de ésta es el shock refractario a los líquidos, por lo que el manejo de una diarrea acuosa supone un gran desafío para los profesionales sanitarios⁸. Otra particularidad del cólera en los niños es que poseen un mayor riesgo de sufrir una hipoglucemia provocando manifestaciones clínicas tales como letargo, convulsiones e incluso la muerte; también pierden una mayor cantidad de potasio a través de las heces, lo que puede desembocar en una hipopotasemia. Por estas dos cosas, en la rehidratación de los niños adquiere una mayor importancia la Solución de Rehidratación Oral (SRO) ya que tiene una mayor concentración de potasio y de glucosa que el Ringer Lactato¹.

A esto tenemos que añadir lo explicado anteriormente, que en los países cuyo nivel socioeconómico es bajo, aumenta el riesgo de infección de cólera, debido a las condiciones de saneamiento y las aguas contaminadas; razón por la cual, los niños se encuentran en una situación de vulnerabilidad frente a esta enfermedad.

Los autores enfocan gran relevancia en la prevención de la deshidratación mediante SRO. En niños con peso menor a 20 kg hay que calcular 100cc/kg/peso a pasar en 4 horas o a libre demanda. No obstante, si nos encontramos en el ambiente hospitalario con niños con deshidratación grave se administrará 50cc/kg/peso de solución de Ringer lactato con 0.5 mEq. de potasio por cada 100cc de Ringer para corregir la hipovolemia.

Una vez equilibrado el medio interno del paciente y recuperado del estado de shock, recomiendan pasar a vía oral cuanto antes, para que la hidratación parenteral no dure más de 3 a 4 horas. Otros autores indican que el tratamiento rehidratante se debe administrar en un plazo de 6 horas en pacientes pediátricos y que el 30% de los líquidos totales se administran en 1 hora. A medida que comienzan a disminuir las pérdidas diarreicas, los requisitos de rehidratación cada 6 horas disminuye del mismo modo⁵.

En relación con el uso de antibióticos, la OMS nos dice que la quimioprofilaxis masiva a la comunidad con antibióticos nunca ha logrado limitar la propagación del cólera y que, sin embargo, sería de más utilidad si fuera aplicado de manera selectiva a miembros de la familia o en poblaciones cerradas como asilos, internados o prisiones⁶.

De modo similar, la mayoría de los autores centran el buen tratamiento en la correcta y temprana rehidratación, añadiendo que una vez corregido el desequilibrio electrolítico se puede tratar con antibióticos con el objetivo de eliminar rápidamente los vibriones, disminuir la diarrea y evitar la estancia hospitalaria prolongada. Aún en espera del resultado del cultivo, se debe comenzar el manejo con antimicrobianos³. Es cierto que la administración de antibióticos reduce las tasas de fracaso clínico y bacteriológico. Sin embargo, la evidencia para reducir la morbilidad en los niños no es suficiente para recomendar el uso de antibióticos en todos los casos pediátricos.

Otros autores coinciden en la no recomendación del uso de antibióticos para pacientes leves o moderados, pero sí como complemento al tratamiento de rehidratación de pacientes graves. La suplementación con zinc reduce significativamente la duración y la gravedad del cólera en niños menores de 15 años. El zinc se administra una vez al día durante 10 a 14 días y la dosis dependerá de la edad del niño⁹.

En relación con las medidas preventivas, la correcta eliminación sanitaria de heces humanas y basuras es de vital importancia para evitar contagios. Al igual que la educación sanitaria pertinente a la población sobre los peligros de defecar al aire libre, en el agua o cerca de las fuentes de agua. Además de prohibir el uso de aguas residuales en agricultura, lavado de vegetales y frutas, y de la importancia de lavarse bien las manos con jabón después de defecar. Y resaltar lo conveniente de tener agua potable y en caso de no tenerla, enseñar a las personas a higienizar el agua en el hogar, hirviéndola o añadiéndole un producto liberador del cloro. Para las comunidades que carecen de sistemas de agua comunitarios y que dependen de camiones cisterna, se recomienda adoptar la práctica de desinfectar el agua en el momento de llenar los camiones, y vigilar su nivel residual en el lugar de la entrega.

La OMS recomienda que, para preparar una solución básica de cloro, hay que agregar a un litro de agua, 4 cucharaditas (16 gramos) de hipoclorito para uso de piscinas o 10 cucharaditas (40 gramos) de polvo blanqueador de ropa. Para hacer segura el agua, hay que agregar solución básica de cloro al agua para asegurar una mezcla apropiada y dejar reposar entre 20-30 minutos antes de utilizarla. Para garantizar la inocuidad de los alimentos deberemos utilizar agua hervida y cocerlos como mínimo durante 5 minutos. Habrá que consumir dichos alimentos cuando aún estén calientes; además de evitar consumir agua y alimentos crudos, sobre todo de origen marino⁶.

Acerca del uso de vacunas, las vacunas anticoléricas orales (OCV) han demostrado una menor eficacia protectora y una duración más corta de la protección en niños menores de cinco años en comparación con las personas mayores. Por consiguiente, es necesario desarrollar mejores vacunas para niños más pequeños. Se consideran distintas estrategias para mejorar la inmunogenicidad en niños, que consiste en un régimen de tres dosis en intervalos de cuatro semanas o un régimen de dos dosis en un intervalo de ocho semanas. La inmunogenicidad mejorada de estas vacunas se informó mediante la suspensión temporal de la lactancia materna durante tres horas antes de la inmunización, al igual que la suplementación con 20 mg de zinc por día durante 42 días¹⁰. Las respuestas de anticuerpos vibriocidas después de la infección natural y la vacunación oral contra el cólera están asociadas con la inmunidad protectora, pero no se sabe si esto ocurre en los niños pequeños. Se llevó a cabo una investigación en el que se estudió el contacto de cincuenta menores de cinco años tras exposición colérica en el ámbito domiciliario y se concluyó que la protección inmunitaria era similar en niños pequeños en comparación con otros estratos de edad¹¹.

Las cuatro vacunas autorizadas contra el cólera que se administran de forma oral son Dukoral, Shanchol, Euvicho y Vaxchora. Tanto para la prevención de la enfermedad en poblaciones de países con cólera endémica como para los viajeros que visitan regiones con cólera endémica y epidémica. El abastecimiento mundial de vacunas anticoléricas también está en aumento. El uso de estas vacunas puede disminuir el riesgo de cólera en el mundo³.

Las intervenciones WASH son medidas de agua, saneamiento e higiene para el control y prevención de las infecciones en hogares y espacios públicos. Para poner introducirlas en una comunidad hay que tener en cuenta las diferentes fases de los brotes de cólera y que deben centrarse en la transmisión de persona a persona dentro del hogar y a nivel de la comunidad para el control de brotes, y la transmisión del medio ambiente a las personas a nivel de la comunidad para la prevención del cólera en entornos recurrentes y áreas donde es probable la reinfección durante los brotes. Al igual que es de vital importancia el mejorar el acceso a estas medidas para apoyar la Hoja de ruta mundial para la eliminación del cólera para 2030 que propone la OMS¹².

No obstante, para conseguir que estas medidas calen a nivel comunitario y se lleven a cabo hay que tener en cuenta las prácticas culturales y las creencias locales ya que son cruciales para promover la adopción de medidas higiénicas de protección como el lavado de las manos con jabón, la preparación y conservación seguras de los alimentos y la eliminación de las heces de los niños en condiciones de seguridad. Al igual que las prácticas funerarias para las personas que mueren de cólera deben adaptarse con el fin de prevenir la infección entre los asistentes^1,13.

Debido a que la enfermedad del cólera se transmite principalmente por vía fecal-oral, es necesario implementar medidas para su prevención tanto en niños como en adultos, siendo las más importantes la correcta higiene de manos con agua y jabón antes de manipular alimentos y después de defecar, asegurar la cocción de todos los alimentos crudos que puedan estar posiblemente contaminados con vibrio Cholerae, pescados, mariscos, verduras y, por último, la accesibilidad al agua potable.

Por otra parte, el desarrollo de vacunas orales contra el cólera ha supuesto un gran avance en la eliminación de la enfermedad en determinadas zonas geográficas. Actualmente se dispone de cuatro vacunas que están autorizadas para su administración por vía oral. Estas vacunas no se incluyen en el calendario vacunacional sistemático y universal porque se considera una inmunización específica para viajeros. Por tanto, se indica en niños mayores de 2 años que tengan previsto viajar a entornos poco saludables en torno al agua y saneamiento. Además, no se deben ingerir alimentos una hora antes y después de la administración de la vacuna, ya que podrían interferir en su correcta absorción.

El periodo en el que se deben perfundir líquidos es de 3 a 6 horas aproximadamente. Se recomienda la administración de solución salina isotónica (suero fisiológico al 0,9%) en pacientes pediátricos a una dosis de 15 mililitros por cada kilogramo durante 1 hora, que puede ir seguida de una transfusión de sangre en aquellos casos que no haya respuesta al volumen de líquido isotónico perfundido. Sin embargo, debido a que los niños enfermos de cólera tienen un grave riesgo de hipoglucemia y pierden más potasio en las deposiciones, lo que les hace más susceptibles a la hipopotasemia y todas aquellas consecuencias que tiene, la solución de rehidratación oral preferida es el Lactato Ringer, ya que es la solución que más glucosa y potasio tiene^8,14.

Junto al tratamiento de rehidratación, los antibióticos sistémicos disminuyen en gran medida la duración de los episodios de diarrea, el estado de portador de la bacteria y el volumen de deposición diarreica. Los antibióticos recomendados para la población pediátrica son la tetraciclina y la doxiciclina. Sin embargo, los antibióticos no se recomiendan para pacientes con un transcurso leve o moderado de la enfermedad^5,14.

CONCLUSIONES

El cólera es una enfermedad que predomina en países en vías de desarrollo, por lo que la prevención y el tratamiento de ésta es fundamental para evitar que los niños enfermen, considerados un grupo de alto riesgo. Se ha demostrado que una correcta higiene de manos y de alimentos, la rehidratación oral en personas enfermas y el uso de antibióticos, son claves para controlar la propagación del Vibrio Cholerae. Es por ello que los enfermeros debemos estar correctamente formados para llevar a cabo una correcta prevención tanto primaria como terciaria de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Cólera. 2022 [consultado 22 Nov 2023]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact sheets/detail/cholera#:~:text=Los%20casos%20graves%20necesitan%20ser.
2. Deen J, Mengel MA, Clemens JD. Epidemiology of cholera. Vaccine. 2019 [consultado 22 Nov 2023];38(1). doi:10.1016/j.vaccine.2019.07.078.
3. Becerra MG, Gómez UR, Saavedra FS, Hernández MR, Casillas JAB, Sotero MC, et al. Cólera. Enfermedades Infecciosas y Microbiología. 2022 [consultado 22 Nov 2023];42(1):21-28. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=104509
4. Mena Miranda VR, Ávila Ochoa I, Cabrera Bueno A de la C, Febles García GM. Caracterización clínica-epidemiológica según la edad de pacientes diagnosticados con cólera. Rev Cubana Pediatr. 2019 [consultado 22 Nov 2023];91(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312019000400004.
5. Levine MM, Chen WH. Vacunas para prevenir el cólera. En: Andrus JK, editor. Vacunología en América Latina. Instituto de Vacunas Sabin; 2018 [consultado 22 Nov 2023]. p. 7-23.
6. Salinas PJ. Cólera: Una revisión actualizada. Parte 3. Complicaciones del cólera. Tratamiento. Genética del cólera. Mecanismos de control de la epidemia. Referencias. MedULA Rev Fac Med Univ Andes. 2018 [consultado 22 Nov 2023];2(3-4):76-86. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Pedro-Salinas-3/publication/237765386_Colera_Una_revision_actualizada_Parte_3_Complicaciones_del_colera_Tratamiento_Genetica_del_colera_Mecanismos_de_control_de_la_epidemia_Referencias/links/53fd77e50cf2364ccc08c5b8/Colera-Una-revision-actualizada-Parte-3-Complicaciones-del-colera-Tratamiento-Genetica-del-colera-Mecanismos-de-control-de-la-epidemia-Referencias
7. Das JK, Ali A, Salam RA, Bhutta ZA. Antibiotics for the treatment of Cholera, Shigella and Cryptosporidium in children. BMC Public Health. 2013 [consultado 22 Nov 2023];13(Suppl 3). doi: 10.1186/1471-2458-13-S3-S10.
8. Sarmin M, Shaly NJ, Sultana T, Tariqujjaman M, Shikha SS, Mariam N, et al. Efficacy of dopamine, epinephrine and blood transfusion for treatment of fluid refractory shock in children with severe acute malnutrition or severe underweight and cholera or other dehydrating diarrhoeas: protocol for a randomised controlled clinical trial. BMJ Open. 2023 [consultado 22 Nov 2023];13(4). doi: 10.1136/bmjopen-2022-068660
9. Gabutti G, Rossanese A, Tomasi A, Giuffrida S, Nicosia V, Barriga J, et al. Cholera, the Current Status of Cholera Vaccines and Recommendations for Travellers. Vaccines. 2020 Oct 14 [consultado 22 Nov 2023];8(4):606. Disponible en: https://www.mdpi.com/2076-393X/8/4/606
10. Shaikh H, Lynch J, Kim J, Excler JL. Current and future cholera vaccines. Vaccine. 2020 [consultado 22 Nov 2023];38–A126. doi: 10.1016/j.vaccine.2019.12.011.
11. Ritter AS, Chowdhury F, Franke MF, Becker RL, Bhuiyan TR, Khan AI, et al. Vibriocidal titer and protection from cholera in children. Open Forum Infect Dis. 2019 [consultado 22 Nov 2023];6(4). doi:10.1093/ofid/ofz057.
12. D’Mello-Guyett L, Gallandat K, Van den Bergh R, Taylor D, Bulit G, Legros D, et al. Prevention and control of cholera with household and community water, sanitation and hygiene (WASH) interventions: A scoping review of current international guidelines. PLOS ONE. 2020 [consultado 22 Nov 2023];15(1). doi:10.1371/journal.pone.0226549.
13. Organización Mundial de la Salud (OMS). Preparación y respuesta frente a emergencias de salud pública. Prevención y control del cólera. Informe del Director General. 2019 [consultado 22 Nov 2023]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/356179/B146_20-sp.pdf?sequence=1.
14. Davis W, Narra R, Mintz ED. Cholera. Curr Epidemiol Rep. 2018 [consultado 22 Nov 2023];5(3):303-15. doi: 10.1007/s40471-018-0162-z.