Meduloblastoma. Artículo monográfico.

2 julio 2022

AUTORES

  1. Carolina Barrena López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Marta Bruna Alejandre. Graduado en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
  3. Pablo Marín Hernando. Graduada en Enfermería. Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud.
  4. Esther Giménez Casao. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Gloria Orries Mestres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
  6. Beatriz Isabel Calderón Aznar. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Rochapea. Pamplona.

 

RESUMEN

El meduloblastoma es un tumor cerebral que se origina en el cerebelo o la fosa posterior del cerebro. Surge principalmente durante la infancia, con una gran incidencia en torno a los 5-7 años; aunque puede aparecer en adultos también. Los meduloblastomas clásicos y desmoplásicos son los tipos de tumores más frecuentes de este grupo.

Actualmente se desconoce la causa de este tipo de tumores aunque parece que podría estar relacionado con los factores hereditarios.

Los síntomas son muy variados, aunque los más destacados son los déficits neurológicos asociados a la hipertensión craneal y a la hidrocefalia.

Un diagnóstico precoz es la clave para descubrir estos tumores tan complicados. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son los métodos electos.

La radioterapia, la quimioterapia y la cirugía son las técnicas de elección para el tratamiento de los meduloblastomas. Sin embargo, a día de hoy, se están investigando nuevas terapias experimentales para abordar este tipo de tumores que causan recidivas, tienen complicaciones postoperatorias y son difíciles de diagnosticar sobre todo en bebés y niños ya que es más complicado descubrir los síntomas.

 

PALABRAS CLAVE

Meduloblastoma, tumor craneal, tumor pediátrico, niños, hipertensión craneal.

 

ABSTRACT

Medulloblastoma is a brain tumor that originates in the cerebellum or posterior fossa of the brain. It arises mainly during childhood, with a high incidence around the age of 5-7 years, although it can occur in adults as well. Classic and desmoplastic medulloblastomas are the most frequent tumor types in this group.

The cause of this type of tumor is currently unknown, although it seems that it may be related to hereditary factors.

Symptoms are varied, although the most prominent are neurological deficits associated with cranial hypertension and hydrocephalus.

Early diagnosis is the key to discovering these complicated tumors. Computed tomography and magnetic resonance imaging are the methods of choice.

Radiotherapy, chemotherapy and surgery are the techniques of choice for the treatment of medulloblastomas. However, new experimental therapies are currently being investigated to address this type of tumor, which causes recurrence, has postoperative complications and is difficult to diagnose, especially in infants and children, as symptoms are more difficult to detect.

 

KEY WORDS

Medulloblastoma, brain tumor, pediatric tumor, children, cranial hypertension.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El meduloblastoma es un tumor embrionario maligno e invasivo del cerebelo o del tronco cerebral posterior que se presenta principalmente en niños, con una diferenciación predominantemente neuronal y una tendencia a la metástasis por vía cerebroespinal (líquido cefalorraquídeo)1,2.

Todos los meduloblastomas se clasifican como tumores de grado IV. Esto significa que son malignos (cancerosos) y que crecen rápido1.

Los meduloblastomas se clasifican en dos grupos. El primero según sus características moleculares 1,3:

  • Meduloblastoma con activación de WNT.
  • Meduloblastoma con activación de SHH.
  • Grupo 3 (sin alteración de WNT/sin alteración de SHH).
  • Grupo 4 (sin alteración de WNT/sin alteración de SHH).

El segundo según su tipo histológico2,4:

  • Meduloblastoma clásico (el más común).
  • Meduloblastoma desmoplásico/nodular (el segundo más frecuente).
  • Meduloblastoma con nodularidad extensa.
  • Meduloblastoma de células grandes.
  • Meduloblastoma anaplásico.

El meduloblastoma, junto con el glioma, es el tumor cerebral más común y frecuente en la infancia. Sin embargo, es el meduloblastoma la neoplasia maligna más habitual respecto a los tumores cerebrales pediátricos3,4. Los niños se ven afectados entre 1,5 y 2 veces más que las niñas4. El pico de incidencia del meduloblastoma se sitúa entre los 5 y los 7 años, con un 10% de casos diagnosticados en el primer año de vida. La incidencia va disminuyendo con la edad5.

Aunque el meduloblastoma es una enfermedad principalmente pediátrica, puede aparecer en adultos y, por lo general, afecta a jóvenes de entre 20 y 40 años. Además, es más frecuente en personas de raza blanca y personas de origen hispano1,4,6.

Hoy en día, la causa del meduloblastoma todavía no se sabe a ciencia cierta. Diversos ensayos clínicos han tratado de identificar una causa viral; sin embargo, ninguna causa ha sido considerablemente aceptada. Otros estudios hablan de alteraciones en algunos genes hereditarios en niños, pero en adultos aún se desconoce el porqué5.

El diagnóstico precoz comienza en las consultas de pediatría y en las urgencias. Sin embargo, es muy difícil llevarlo a cabo porque los primeros síntomas suelen ser inespecíficos. Las características de presentación del meduloblastoma dependen de muchos factores como la localización del tumor y la edad del niño, entre otras4.

Los pacientes con meduloblastoma suelen presentar síntomas que evolucionan dentro de un período de semanas a meses. Frecuentemente, se encuentra una combinación de signos y síntomas de disfunción cerebelosa y aumento de la presión intracraneal (PIC). A raíz de este aumento de PIC puede surgir hidrocefalia. Los síntomas más habituales incluyen irritabilidad, letargo, náuseas y/o vómitos, cefaleas matutinas, anorexia y cambios de comportamiento. Además se puede encontrar ataxia con alteraciones de la marcha e incapacidad para realizar movimientos rápidos3,4,5. También puede afectar a la visión, causando diplopía, nistagmo o papiledema4,5. En los casos en que existe diseminación de la enfermedad, también se pueden observar síntomas relacionados con la ubicación de la afectación metastásica3,4.

En los pacientes más jóvenes, como los bebés, los síntomas se presentan de manera diferente. Los bebés mostrarán irritabilidad, una mala alimentación, letargo o retraso en el desarrollo. Físicamente se puede ver un aumento del perímetro cefálico, abultamiento de la fontanela posterior o mirada fija hacia abajo (signo de la puesta de sol). Estos síntomas pueden tener un inicio insidioso y pueden asociarse a una multitud de enfermedades, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico4,7.

Hay otros pacientes que no presentan hidrocefalia y aumento de la PIC y sus síntomas suelen estar relacionados con la compresión nerviosa o la inflamación focal. Entre estos síntomas se encontrarán ataxia, anomalías motoras localizadas, convulsiones y/o déficits sensoriales4.

Otro síntoma importante, puede ser la diseminación leptomeníngea que puede provocar convulsiones y parálisis de los nervios craneales. A veces, los síntomas neurológicos también pueden ser debidos a una hemorragia derivada del tumor4.

 

Actualmente, la estratificación del riesgo de meduloblastoma se basa en la edad (menor o mayor de 3 años), la presencia o ausencia de enfermedad diseminada según los hallazgos de la RMN, la citología del líquido cefalorraquídeo o la extensión de la resección5. Estos pacientes con meduloblastoma se clasifican como5,7:

  • Riesgo estándar, si son mayores de 3 años y no hay evidencia de diseminación en la resonancia magnética del cerebro y la columna vertebral y en el líquido cefalorraquídeo lumbar no hay evidencia de diseminación extraneural a otros órganos. Aparece como menos de 1,5 cm2 de tumor residual en la RMN postoperatoria.
  • Alto riesgo, con enfermedad diseminada en la RM cerebral y/o de la columna vertebral, citología de líquido cefalorraquídeo positiva, resección incompleta o parcial incompleta o parcial del tumor primario (más de 1,5 cm2 residual en la resonancia magnética postoperatoria) y una histología anaplásica.

El diagnóstico por imagen se realiza mediante una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). La TC sin contraste suele pasar por alto algunos meduloblastomas y los cambios quísticos y las calcificaciones de estos tumores rara vez pueden verse y localizarse. Por eso, la resonancia magnética es la mejor forma de diagnóstico por imagen porque muestra la relación entre el tumor y las estructuras cerebrales circundantes. También proporciona una demostración más precisa de la diseminación del tumor, si está presente3,4.

La punción lumbar (PL) para la citología del LCR se realiza para brindar información adicional sobre la diseminación microscópica de la enfermedad leptomeníngea. Se puede realizar una PL previa a la cirugía (una vez descartada la hidrocefalia y el aumento de la presión intracraneal mediante estudios de imagen) aunque se desaconseja realizarla antes de la cirugía debido al riesgo de hernia cerebral por el aumento de la PIC. La punción lumbar suele realizarse entre los 10 y 21 días (normalmente 14 días) después de la cirugía para evitar resultados falsos positivos3,4,5.

También se podrán realizar pruebas de laboratorio rutinarias como el recuento completo de células sanguíneas, panel metabólico completo y estudios de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina). La determinación del grupo sanguíneo y las pruebas cruzadas son útiles para valorar la salud general del paciente y son una parte esencial de la evaluación preoperatoria4.

El tratamiento del meduloblastoma incluye la tríada de cirugía, radioterapia y quimioterapia3,4.

Con la cirugía, los pacientes se someten a una resección quirúrgica segura y así, se reduce el daño neurológico postoperatorio y se restablece el flujo normal de LCR en el caso de una hidrocefalia obstructiva7,8.

La radioterapia sólo está indicada en pacientes mayores de 3 años. Por eso, en bebés el tratamiento se centra en cirugía y quimioterapia6,7.

 

Los quimioterápicos principales utilizados se recogen en dos grupos según el riesgo del tumor7:

  • Riesgo estándar: lomustina, vincristina y cisplatino.
  • Riesgo alto: cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y vincristina.

Aparte de esta tríada, muchos pacientes necesitan de otros tratamientos como los corticosteroides (por ejemplo la dexametasona) para reducir el edema cerebral asociado al tumor y a la cirugía. Los corticosteroides junto con la intervención quirúrgica reducen la gravedad de muchos de los síntomas que se presentan preoperatoriamente4.

Existe un creciente interés en el uso de la terapia de protones para el tratamiento del meduloblastoma. Esta terapia de protones reduce la irradiación de los tejidos no objetivo y puede, por tanto, reducir las toxicidades tardías relacionadas con el tratamiento de la radioterapia con fotones7,9.

Hay nuevos estudios en ratones modificados genéticamente que han dado lugar a nuevas estrategias terapéuticas. Los inhibidores de Sonic Hedgehog (SHH), como el itraconazol, han mostrado su eficacia en la práctica clínica. El litio, al estimular la vía Wnt, tiene un efecto antitumoral en algunas formas de meduloblastomas y también podría utilizarse para prevenir la neurotoxicidad asociada a la radioterapia10.

Es muy importante realizar una revisión de la enfermedad en el momento de la recaída. Esta recidiva puede aparecer en el transcurso de los dos años posteriores al tratamiento4. Se incluirá una RM del cerebro y de toda la columna vertebral, una citología del líquido cefalorraquídeo y una biopsia del tumor. Además, es conveniente realizar estudios adicionales como una gammagrafía ósea o un examen de la médula ósea5,8,10. Aparte, se podrá volver a realizar una resección quirúrgica adicional, irradiación y quimioterapia mieloablativa seguida de un trasplante de células madre autólogas10,11.

Las complicaciones y secuelas que pueden ocurrir son amplias y variadas, ahora hablaremos sobre las más importantes según el tratamiento elegido:

  • La resección quirúrgica conlleva una serie de riesgos potenciales como3,4,7:
  • El síndrome de fosa posterior, también conocido como síndrome de mutismo cerebeloso, es una complicación bien conocida de la resección quirúrgica en el meduloblastoma. El síndrome se caracteriza por una disminución progresiva del habla que conduce a mutismo completo, dificultad para tragar, ataxia, labilidad emocional e hipotonía axial. Parece estar asociado con resecciones quirúrgicas más agresivas e infiltración del tronco encefálico por parte del tumor.
  • Meningitis aséptica o parálisis de la mirada conjugada secundaria a la parálisis del nervio craneal.
  • Hematoma, hemorragia cerebral o inestabilidad cervical.
  • La radioterapia3,10:
  • Endocrinopatías.
  • Deterioro neurocognitivo y neurosensorial.
  • Enfermedad cerebrovascular, malformaciones vasculares y migrañas.
  • Neoplasias malignas secundarias al primer tumor.
  • La quimioterapia3,4:
  • Desarrollo de cánceres tras el tratamiento.
  • Neurotoxicidad, ototoxicidad , hepatotoxicidad y/o toxicidad renal.
  • Infertilidad.

El pronóstico del meduloblastoma depende de varios factores. Los pacientes menores de 3 años, la presencia de diseminación a distancia (metástasis), la resección tumoral parcial, el sexo masculino y los meduloblastomas anaplásicos y de células grandes tienen un pronóstico desfavorable. Por el contrario, el sexo femenino, una menor cantidad residual tras la cirugía y los meduloblastomas desmoplásicos cuentan con un mejor pronóstico4,7.

 

CONCLUSIONES

Queda mucho trabajo por hacer para mejorar la calidad de vida de los pacientes y para atenuar las complicaciones y secuelas relacionadas con el tratamiento de los supervivientes. Estos pacientes requieren una compleja atención médica por parte de especialistas en oncología, neurología, endocrinología, psicología y psiquiatría. La mayoría de los niños que sobreviven al meduloblastoma tienen importantes complicaciones neurológicas y cognitivas, así como problemas sociales, psicológicos y escolares.

Actualmente se están realizando estudios de marcadores clínicos y biológicos múltiples para predecir el pronóstico de manera más adecuada, intentando identificar así la expresión de los genes que sean más sensibles a los tratamientos ya descritos. Se están probando continuamente nuevas estrategias de tratamiento para mejorar los resultados generales y reducir las reacciones adversas a largo plazo.

Es probable que el tratamiento del meduloblastoma se individualice progresivamente, teniendo en cuenta no sólo factores como la edad, el estadio del tumor y la integridad de la resección, sino también, cada vez más, los subtipos histológicos y las anomalías citogenéticas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Meduloblastoma [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2019 [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.cancer.gov/rare-brain-spine-tumor/espanol/tumores/meduloblastoma.
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  9. Grill J, Dufour C, Guerrini-Rousseau L, Ayrault O. New research directions in medulloblastoma. Neurochirurgie. 2021;67(1):87
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  11. Khatua S, Song A, Citla Sridhar D, Mack SC. Childhood medulloblastoma: Current therapies, emerging molecular landscape and newer therapeutic insights. Curr Neuropharmacol. 2018;16(7):1045–58.

 

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