Mejora de los trastornos depresivos mediante tratamiento con ejercicio terapéutico.

AUTORES

1. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Fisioterapia Manual Osteopática Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. CS Borja.
3. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca).
6. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. CS María de Huerva.

 

RESUMEN

El ejercicio terapéutico se considera un elemento central de la mayoría de los planes de asistencia de la fisioterapia. La prescripción de ejercicio terapéutico es un proceso sistemático y ordenado que involucra conocimiento y análisis de la situación de salud por parte del profesional de fisioterapia. Asimismo, es un proceso por el que se recomienda un régimen de actividad física de manera individualizada para obtener los mayores beneficios. Si se revisa bibliografía publicada, aparecen diversos estudios en los que se intenta evidenciar si existe o no relación entre la prescripción del ejercicio físico y la disminución del estado depresivo y ansiedad. Parece que el ejercicio físico moderado y regular se asocia positivamente con la salud mental, ejerciendo una función preventiva de enfermedades mentales.

 

PALABRAS CLAVE

Ejercicio terapéutico, fisioterapia, salud mental, depresión, ansiedad.

 

ABSTRACT

Therapeutic exercise is considered a central element of most physical therapy assistance plans. It is a systematic process that involves knowledge and analysis of the health situation by the physiotherapy professional. It is a process by which an individualized physical activity regimen is recommended to obtain the greatest benefits. If published literature is reviewed, several studies try to show whether or not there is a relationship between the prescription of physical exercise and the decrease in depression and anxiety. It seems that moderate and regular physical exercise is positively associated with mental health, exercising a preventive function of mental illness.

 

KEY WORDS

Therapeutic exercise, physiotherapy, mental health, depression, anxiety.

 

INTRODUCCIÓN

Ejercicio terapéutico:

El ejercicio físico deriva del concepto de actividad física, que incluye: cualquier movimiento del cuerpo que genera gasto de energía por encima del nivel basal. Asimismo, el término también se refiere a la actividad física planificada, estructurada y repetitiva que tenga por objetivo mejorar o mantener la condición física¹.

 

Podemos introducir los conceptos de Ejercicio Terapéutico (ET) y Prescripción de Ejercicio (PE). Estos, se consideran un elemento central de la mayoría de los planes de asistencia de la fisioterapia². La PE¹ es un proceso sistemático y ordenado que involucra conocimiento y análisis de la situación de salud por parte del profesional de Fisioterapia, quien recomienda un régimen de actividad física de manera individualizada para obtener los mayores beneficios.

 

El sedentarismo de la población adulta se ha convertido en un grave problema médico y social³. Por grupos de edad y sexo existe un 39,9% de sedentarismo en mujeres entre 25 y 34 frente al 29,3% en hombres; un 35,2% de sedentarismo en mujeres entre 45 y 54 años frente a 39,1% en hombres de la misma edad; un 38,8% de sedentarismo en mujeres entre 65 y 74 años frente a 28,9% en hombres de la misma edad⁴.

 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁵, al menos un 60% de la población mundial no realiza la actividad física necesaria para obtener beneficios para la salud.

 

Estado depresivo y ansiedad:

La OMS⁵ define que la depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración. Podríamos considerar que los trastornos depresivos y de ansiedad son factores que llevan a la percepción negativa de la calidad de vida⁶.

 

Más de 300 millones de personas en el mundo sufren depresión y más de 260 millones tienen trastornos de ansiedad (OMS 2019)⁵ considerándose la principal causa de problemas de salud y discapacidad en todo el mundo. La alta prevalencia de la depresión es un problema de salud pública creciente⁷.

 

Si se realiza una revisión de la bibliografía publicada, se puede observar que varias investigaciones se centran en buscar tratamientos que puedan mejorar estos síntomas. Aparecen diversos estudios en los que se intenta evidenciar si existe o no relación entre la prescripción del ejercicio físico y la disminución del estado depresivo y ansiedad. Diferentes hipótesis y han evaluado la relación entre la actividad física y los síntomas depresivos⁷ concluyendo que el ejercicio físico se asocia positivamente con la reducción del riesgo de sufrir estos trastornos. A grandes rasgos, podemos encontrar que la práctica de actividad física produce beneficios físicos, sociales y psicológicos⁶.

 

Algunos estudios⁸ demuestran que aparece mayor índice de depresión en personas sedentarias, indicando que podría existir mayor vulnerabilidad a presentar altos niveles de depresión entre aquellos sujetos que presentan niveles bajos de actividad física a lo largo de la vida⁹. Se encuentra un estudio⁸ que apoya la idea de que esta asociación podría ser bidireccional: la depresión puede conducir a la disminución de la práctica de actividad física y la disminución de ejercicio puede ser un factor de riesgo para padecer depresión.

 

Otros autores¹⁰, indican que los efectos son más claros en sujetos con depresiones leves que en los que padecen depresión severa.

 

OBJETIVO

Este trabajo tiene como objetivo principal realizar la revisión de la literatura científica existente respecto a la asociación entre los componentes específicos de la actividad física y trastornos de la salud mental. Asimismo, se plantea valorar la asociación de la actividad física en grupos específicos de población como mujeres, personas mayores y adolescentes respecto a trastornos depresivos.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica consultando principalmente la base de datos Pubmed, fuentes estadísticas oficiales (INE), Google Académico y páginas web oficiales (OMS).

 

Las palabras clave utilizadas en lengua española son: ejercicio terapéutico; fisioterapia; salud mental; depresión; ansiedad. En lengua inglesa, las palabras han sido: therapeutic exercise; physiotherapy; mental health; depression; anxiety. De forma aislada o con el operador booleano “Y” o “AND”.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Los efectos de la PE en individuos con síntomas depresivos¹¹ han sido examinados en numerosos ensayos clínicos y han sido tema de varios metaanálisis y revisiones. Los estudios existentes varían en tamaño, tipo de grupos, duración, seguimiento y tipo de modalidad de ejercicio, presentando una gran heterogeneidad en la literatura científica existente. Generalmente han variado en duración de seis semanas a cuatro meses y enfatizan el ejercicio aeróbico¹¹, aunque también se encuentran estudios donde se hace un entrenamiento de resistencia.

 

La OMS⁵, en 2008, crea una guía de enfoques basados en población para incrementar los niveles de actividad física. Diseña también un programa con los niveles recomendados según grupos de edades. Así, se podría dividir la población en 3 grupos: niñez y adolescencia (5-17 años), edad adulta (18-64) y adultos mayores (más de 65 años).

 

Ejercicio terapéutico y Salud Mental en Mujeres:

Las mujeres se encuentran en situación especial de riesgo^{7, 12}. Según la OMS⁵, la depresión afecta más a mujeres que a hombres. La estadística sugiere que las mujeres tienen más probabilidades de sufrir una enfermedad depresiva que los hombres¹⁰. El género no resulta ser la variable más determinante para la ansiedad, aunque sí para la depresión. Y en ambos, factores sociodemográficos parecen tener un gran peso respecto de las diferencias de género¹⁰.

 

La OMS⁵ recomienda realizar 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado en adultos y adultos mayores. Según el American College of Sports Medicine (ACSM) ¹³ estaría indicado practicar ejercicio físico entre 3-5 días por semana para conseguir mejoras significativas en trastornos de ansiedad y trastornos depresivos; 20-60 min por sesión y trabajo sobre el 50-85% de la frecuencia cardiaca máxima.

 

Un estudio de la Universidad de Murcia en 2008 ¹⁰ con una muestra de 200 mujeres de edades entre 18 y 65 años, obtuvo como resultados que el 63% de estas mujeres practicaba algún tipo de actividad física, frente a un 37% que no practica ninguna actividad. Analizando los resultados, las mujeres que practicaban actividad física disponían de menores niveles de ansiedad y depresión apreciando diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la ansiedad e indicios de significación en cuanto a la depresión. En cuanto a la edad, las mujeres que practicaban actividad física presentaban mejores valores de ansiedad en las edades comprendidas entre 18-24 años, 25-34 años y más de 54 años. De igual forma, las que practicaban actividad presentaban mejores niveles de depresión en todas las edades, aunque no con diferencias estadísticamente significativas como en la ansiedad. Los datos respecto a niveles de depresión indican que el grupo de 45-55 es el que manifestaba un mayor nivel medio de depresión, seguido por el grupo mayor de 54 años.

 

Por otra parte, un estudio de la Universidad Granada en 2007 ¹³, presentó dos grupos muestrales mixtos, compuestos por participantes en una franja etaria de 17 a 47 años. En este estudio, planteaban unos objetivos iniciales que eran: asociación entre práctica de ejercicio y bienestar psicológico; influencia de la edad y sexo sobre bienestar psicológico; relación entre cada una de las variables anteriores y mantenimiento de hábitos saludables. La comparación entre los grupos de práctica y no-practica regular alcanzó significación estadística en ambas muestras, no encontrándose diferencias en función de la modalidad de ejercicio practicado. Por otro lado, no se observaron diferencias significativas en el nivel de estrés entre los grupos de edad, pero sí entre mujeres y varones. Concluían que tras el análisis podían observar que el bienestar psicológico estaba asociado a la práctica de actividad física: se percibían más saludables, con menor estrés y mejor estado de ánimo. No obstante, no se pudo afirmar de manera concluyente que el ejercicio provocará una mejora del bienestar psicológico según una relación de causa-efecto.

 

Mauro et al¹² (2008) seleccionaba una muestra de 42 mujeres entre 40 y 60 años con trastornos de depresión y ansiedad. Elaboraba un programa de prescripción de ejercicio realizando una sesión semanal de 60 minutos impartidas por personal cualificado. Cada sesión estaba dividida en 5 minutos de calentamiento, 50 minutos de entrenamiento y finalmente 5 minutos de estiramientos. Se realizó durante 32 semanas. Tras analizar los resultados, se pudo plantearse la actividad física como tratamiento adyuvante a la terapia estándar con antidepresivos, que podía desempeñar un papel en la mejora de la depresión a largo plazo, funcionamiento social y percepción subjetiva del bienestar físico en un régimen de ejercicio supervisado.

 

En el estudio llevado a cabo por Teychenne et al⁷ (2008) con 615 participantes de 42 años media, determinaban que es necesario un entrenamiento de al menos 3 horas y media semanales para encontrar beneficios en cuanto a los estados depresivos. En este mismo estudio, analizaron la influencia de la actividad física en ámbitos como el tiempo libre, los medios de transporte y el medio laboral. Se obtuvo una reducción de los síntomas depresivos solo cuando se realizaba actividad física durante el tiempo libre y no en el trabajo o al utilizar medios de transporte.

 

Ejercicio terapéutico y Depresión en Ancianos:

Uno de los mayores desórdenes psicológicos con mayor prevalencia en la población anciana es la depresión⁹. Ésta puede cursar con una alteración del estado de ánimo, e incluso puede aparecer enmascarada con otros síntomas por los que se puede pasar fácilmente por alto¹⁴.

 

El deterioro vinculado al envejecimiento¹⁵, es uno de los factores que intervienen en la disminución de la calidad de vida vinculada a la independencia de las personas mayores, influyendo de forma decisiva en el estado psicológico. Algunos modelos⁹ señalan como factores de riesgo en esta edad factores sociales tales como la pérdida de seres queridos, la falta de apoyo social, factores de salud física y la reducción de de la actividad (laboral y de ocio).

 

Gran variedad de estudios pretenden realizar una evaluación del estado de depresión, salud física, psicológica y funcional y la calidad de vida que se produce después de una intervención de ejercicio físico en ancianos con síntomas depresivos. Como comentan Herrera-Gutiérrez et al¹⁶, diversos estudios han indicado una relación positiva entre la práctica de ejercicio físico y la mejora de la autoestima, así como la aparición de estados emocionales positivos que reducen el estrés y la ansiedad.

 

Salguero et al (2010)⁸ en un estudio en ancianos, encontraron que los que habitaban en residencias practican menos actividad física que los que vivían en casas propias. También observaron una relación inversa entre el nivel de actividad física y la aparición de síntomas depresivos.

 

Autores como Llach et al o Chandler y Hadley¹⁵, describieron programas para el desarrollo y mantenimiento de la fuerza. En la actualidad se está dando mayor importancia a trabajos de fuerza con niveles superiores al 60% de la fuerza máxima. Otros autores como Hortobagyi¹⁵, plantearon trabajar con ejercicios excéntricos para mayor aumento de fuerza que trabajando con programas de actividad concéntrica.

 

Un metaanálisis publicado por Netz et al (2005)¹³ examinando 36 estudios que relacionaban la actividad física y bienestar psicológico en adultos mayores detectaron que el efecto global en los grupos de tratamiento resultaba ser casi tres veces mayor que en los grupos control.

 

Se revisa un estudio de la Universidad de Gerona¹⁶ con una muestra de 107 sujetos mujeres y hombres con edades de 61 a 77 años, anteriormente sedentarios y siendo esta la primera vez que participaban en un programa de ejercicio terapéutico. La duración fue de 8 meses con una frecuencia de 3 sesiones por semana y 45 minutos por sesión. Se designaron en cuatro grupos: dos grupos de intervención (ejercicio aeróbico y no aeróbico) y dos grupos control (actividades sociales y “lista de espera”). La intensidad del ejercicio no fue superior al 45-55% de la frecuencia cardíaca máxima (FCM). Como resultados no se encontraron diferencias significativas en la satisfacción entre los grupos de ejercicio y el grupo de actividades sociales; pero sí se encontraron diferencias significativas entre estos tres grupos y el grupo control “lista de espera”. Concluyeron que la práctica regular de actividad física puede inducir cambios en el estado de ánimo de personas mayores inicialmente sedentarias y estos cambios pueden estar relacionados con el grado de satisfacción experimentado.

 

Otro estudio¹⁵, longitudinal de cohorte cuyo método consta de una muestra de 90 mujeres mayores de 55 años estudió el nivel de fuerza y el bienestar psicológico. El programa de entrenamiento se basaba en la aplicación de circuitos progresivos en 2 sesiones semanales de 60 minutos durante 24 semanas. El análisis final post-entrenamiento confirmó la existencia de una relación significativa entre la autoestima global y satisfacción con la vida. Además, existiría la relación entre los niveles de fuerza y las variables psicológicas.

 

Barriopedro et al en 2001 ⁹ tomaron niveles de depresión y satisfacción como indicador de bienestar subjetivo. Seleccionaron una muestra de 57 ancianos con edad media de 76 años. Dividieron su muestra en tres grupos: los que realizaron actividad física, actividades no físicas en grupo y sedentarios. No existieron diferencias significativas en cuanto a la depresión entre los ancianos que realizaban actividad física y los que realizaban actividades en grupo, si existieron niveles inferiores de depresión que en el grupo sedentario. Los resultados si reflejaron que existe mayor satisfacción en ancianos que realizaban actividad física. Igualmente, el nivel de satisfacción en estos dos grupos mencionados anteriormente era mayor que en el grupo sedentario.

 

Para diseñar los programas de prescripción de ejercicio en personas mayores, debemos tener en cuenta el tipo de ejercicio, así como la pauta de aplicación y la subjetividad¹⁶. Siguiendo con la revisión se encuentran opiniones comunes^{14, 17} en cuanto a que se obtendría mejoría siempre y cuando se realice ejercicio prescrito de manera específica utilizando intensidades suficientes para promover cambios favorables.

 

Ejercicio terapéutico y Depresión en Adolescentes:

Según la OMS⁵, los trastornos mentales representan el 16% de la carga mundial de enfermedades y lesiones en personas de 10 a 19 años. Es importante tener en cuenta las peculiaridades y problemáticas evolutivas propias de dichas etapas que podrían actuar como factores de vulnerabilidad¹⁸.

 

La depresión en la infancia y adolescencia¹⁹ es uno de los trastornos mentales más frecuentes y que más afectan al estado funcional en este grupo de edad, con tasas que indican que hasta un 20 % de los jóvenes de 18 años habrán sufrido en su vida al menos un episodio depresivo clínicamente relevante. Igualmente, la ansiedad parece afectar de modo directo a la salud mental en determinadas etapas de la vida⁶ como es la adolescencia y estos niveles en alta medida parecen predecir problemas emocionales. Es sabido que en la aparición de síntomas de ansiedad y depresión entre los jóvenes resulta clave la presencia de factores estresantes del ámbito relacional y académico¹⁸. La depresión en la adolescencia puede conllevar un grave coste social además del personal¹⁹. De acuerdo con la literatura científica²⁰ los síndromes depresivos en niños y adolescentes muchas veces no llegan a ser diagnosticados. Esto puede deberse a las diferentes manifestaciones clínicas que presentan o dificultad de entender que exista depresión a esta edad.

 

En líneas generales¹⁹, el ejercicio físico se asociaría con una mayor calidad de vida y con beneficios en la salud tanto física como mental. Debido a ello, en los últimos años ha aumentado el interés en investigar su efecto sobre la depresión en la infancia y la adolescencia.

 

La inactividad física está asociada con problemas de salud mental en la edad adulta, pero la asociación de ésta con los jóvenes no está clara, aunque sí parece que el ejercicio físico y el deporte favorecen una reducción significativa de los estados de ansiedad y de sus correlatos fisiológicos¹⁸.

 

El objetivo de los diversos estudios revisados va a ser evaluar la asociación entre el nivel de actividad física y la prevalencia de problemas emocionales, mentales y de conducta en los adolescentes.

 

En general, existe una mayor proporción de hombres que practican deportes respecto a mujeres en estas edades^{6, 18}, como ya hemos nombrado anteriormente según los datos recogidos y actualizados en el INE España⁴. En los varones²¹, la inactividad física se asocia con ansiedad, síntomas depresivos, problemas sociales, problemas de atención y de pensamiento; por otro lado, en el sexo femenino, la inactividad física, se asocia a síntomas de depresión y quejas somáticas.

 

Existen estudios como el de Herrera et al del 2012 ¹⁸, cuyos resultados concluyen que, a mayor actividad física realizada en el contexto escolar, menores son los niveles de ansiedad.

 

Bien es cierto, que serían necesarios más estudios sobre la relación entre el ejercicio físico y los trastornos depresivos en la adolescencia ya que hay muy poca bibliografía publicada.

 

Revisamos el estudio realizado en la Universidad de Murcia (2008) por Candel et al⁶, que analizaba la relación entre la práctica de ejercicio físico y el sedentarismo con alguna de las variables psicológicas como ansiedad, depresión y autoconcepto en chicas adolescentes. La muestra fue de 226 mujeres adolescentes entre 16 y 19 años. Los resultados demostraron que el grupo que realizaba alguna actividad física obtuvieron niveles superiores en todos los factores de autoconcepto social y físico aunque no en el emocional. También mostraron niveles superiores de depresión y menores de ansiedad aunque en ningún caso las diferencias fueron estadísticamente significativas. Aunque no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos, sí que concluyeron que era interesante señalar que la práctica de ejercicio físico parecía ejercer un papel de protección.

 

Consultando la Guía de Práctica Clínica¹⁹ sobre la Depresión en la Infancia y la Adolescencia vigente (2018) del Ministerio de Sanidad, encontramos que se sugiere que las actividades grupales y supervisadas, con un componente aeróbico y de intensidad moderada-baja (3 veces por semana durante al menos 7 semanas) podrían ser la opción más adecuada.

 

Asimismo, la OMS⁵ recomienda un ejercicio físico de más de 60 minutos diarios de actividad aeróbica moderada o vigorosa en niños y adolescentes.

 

Cabe tener en cuenta el relativo poco número de estudios existentes y sus limitaciones. Por lo tanto, debido a que la evidencia es limitada, la recomendación como parte de la estrategia terapéutica debería valorarse de forma individualizada¹⁸.

 

La literatura científica consultada refleja la importancia del ejercicio físico terapéutico en relación a la prevención de trastornos mentales, por lo que sería interesante enfocar diseños de evidencia científica de calidad en relación a diferentes grupos de edad y género. Igualmente, considerar la sensibilización y concienciación social hacia una práctica adecuada de ejercicio físico es un pilar fundamental para brindar un abordaje preventivo en la calidad de vida relacionada con la salud poblacional.

 

CONCLUSIONES

La dificultad para realizar estudios que asocian los efectos del ejercicio con el bienestar psicológico hace que los efectos de este sobre la salud física están mejor descritos que los relacionados con la salud mental.

 

El ejercicio físico moderado y realizado regularmente tendría una asociación positiva con el bienestar psicológico, teniendo una función preventiva ante la aparición de alguna enfermedad mental. No obstante, las actividades relacionadas con el medio laboral o de transporte, no deben confundirse con la consideración de ejercicio físico terapéutico.

 

La frecuencia del ejercicio físico terapéutico está inversamente relacionada con la probabilidad de presentar síntomas depresivos, siendo suficiente una intensidad moderada de 60 a 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico y trabajo sobre el 50-85% de la FCM.

 

El ejercicio físico terapéutico es una pieza clave de la calidad de vida relacionada con la salud. Por lo tanto, sería necesario dar impulso a programas de salud orientados hacia la misma, para empoderar a la población y brindar un abordaje preventivo de trastornos mentales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ríos P, Darío I. Rol del Fisioterapeuta en la Prescripción del Ejercicio. Archivos de Medicina 2014; 14 (1): 129-143.
2. Hall CM, Brody LT. Ejercicio Terapéutico. Recuperación Funcional. Editorial Paidotribo. 2006.
3. Infante G, Goñi A, Villarroel JD. Actividad física y Autoconcepto Físico y General a lo Largo de la Edad Adulta. Revista de Psicología del deporte. 2011; 20 (2): 429-444. ISSN: 1132-239X.
4. Ine.es. Instituto Nacional de Estadística [sede web]. Madrid: ine.es; 2020 [actualizada 2017; acceso noviembre 2019]. https://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t00/mujeres_hombres/tablas_1/l0/&file=d06006.px&L=0
5. Who.int. Word Health Organization [sede web]. Suiza: who.int; 2020 [actualizada 2020; acceso noviembre 2019]. Disponible en: https://www.who.int
6. Candel N, Olmedilla A, Blas A. Relaciones entre la Práctica de Actividad Física y el Autoconcepto, la Ansiedad y la Depresión en Chicas Adolescentes. Cuadernos de Psicología del Deporte. 2008; 8: 61-77. ISSN: 1578-8423.
7. Teychenne M, Ball K, Salmon. Associations Between Physical Activity and Depressive Symptoms in Women. International Journal of Behavioural Nutrition and Physical Activity 2008, 5:27.
8. Almagro S, Dueñas MA, Tercedor P. Actividad Física y Depresión: Revisión Sistemática. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y del Deporte. 2012; 14 (54): 377-392.
9. Barriopedro MI, Eraña I, Mallol L. Relación de la Actividad Física con la Depresión y Satisfacción con la Vida en la Tercera Edad. Revista de Psicología del Deporte. 2001; 10 (2): 239-246. ISSN: 1132-239X.
10. Olmedilla-Zafra A, Ortega-Toro E. Incidencia de la Práctica de Actividad Física sobre la Ansiedad y Depresión en Mujeres: Perfiles de Riesgo. 2009; 8 (1): 105-116. ISSN: 1657-9267.
11. Blumenthal JA, Smith PJ, Hoffman BM. Is Exercise a Viable Treatment for Depression? ACSMs Health Fit J. 2012; 16(4): 14-21.
12. Carta MG, Hardoy C, Pilu A, Sorba M, Floris AL, Mannu FA, et al. Improving Physical Quality of Life with Group Physical Activity in the Adjunctive Treatment of Major Depressive Disorder. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 2008, 4:1.
13. Jiménez MG, Martínez P, Miró E, Sánchez AI. Bienestar Psicológico y Hábitos Saludables: ¿Están Asociados a la Práctica de Ejercicio Físico?. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2008; 8 (1): 185-202. ISSN: 1697-2600.
14. Moreira H, Garcia H, Garcia S, Santos R, Amodeu O, Túlio M. Depresión, Anxiety and Quality of Life Scores in Seniors After an Endurance Exercise Program. Brazilian Journal of Psychiatry 2005. 27 (4). ISSN: 1809-452X.
15. Campos J, Huertas F, Colado JC, López AL, Pablos A, Pablos C. Efectos de un Programa de Ejercicio Físico sobre el Bienestar Psicológico de Mujeres Mayores de 55 años. Revista de Psicología del Deporte 2003; 12 (1): 7-26 ISSN: 1132-239X.
16. De García M, Marcó M. Efectos Psicológicos de la Actividad Física en Personas Mayores. Psicotherma 2000; 12 (2): 285-292. ISSN: 0214-9915.
17. Sims J, Hill K, Davidson S, Gunn J, Huang N. Exploring the Feasibility of a Community-based Strength Training Program for Older People with Depressive Symptoms and its Impact on Depressive Symptoms. BMC Geriatrics, 2006, 6:18.
18. Herrera-Gutiérrez E, Brocal-Pérez D, Sánchez DJ, Rodríguez JM. Relación entre Actividad Física, Depresión y Ansiedad en Adolescentes. Cuadernos de Psicología del Deporte. 2012; 12 (2): 31-38. ISSN: 1578-8423.
19. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y Adolescencia. Actualización. Edición 2018. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
20. Perez MV, Urquijo S. Depression in Adolescents: Relationship with Academic Achievement. Psicología Escolar y Educacional. 2001; 5 (1). ISSN: 2175-3539.
21. Kantomaa MT, Tammelin TH, Ebeling HE, Taanila AM. Emotional and Behavioural Problems in Relation to Physical Activity in Youth. Institute of Health Sciences, University of Finland. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2008; 40(10):1749-1756. ISSN: 0195-9131.