Meningitis bacteriana. Artículo monográfico

28 abril 2024

 

AUTORES

  1. Inés Serrano Alquézar. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Irene Valenzuela Gil. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Lola Vicente Álvarez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Mareme Eva N’Diaye Mayoral. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. 
  5. Laura Orgaz Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Sofía López Fernández. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. 

 

RESUMEN

La meningitis, una inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, se clasifica según su duración y la causa subyacente. La meningitis bacteriana, aunque menos común que la vírica, puede ser mortal si no se trata rápidamente. Los recién nacidos son especialmente vulnerables, con una incidencia mayor en países en desarrollo debido a la falta de atención prenatal y antibióticos. La transmisión vertical durante el parto es un mecanismo clave.

Los síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza y rigidez en el cuello. El diagnóstico se basa en análisis del líquido cefalorraquídeo. La prevención implica la administración de antibióticos durante el parto y la vacunación. El tratamiento incluye antibióticos y cuidados de apoyo, con una duración de hasta 21 días. Aunque la mortalidad puede ser alta sin tratamiento, la meningitis tratada tiene una tasa de mortalidad del 5-20%, con posibles secuelas a largo plazo.

La enfermería desempeña un papel crucial en la detección temprana, el tratamiento y la educación para la salud. Aunque la vacuna contra el meningococo B no está incluida en el calendario de vacunación español debido a la falta de información sobre su eficacia y seguridad, la incidencia de meningitis bacteriana ha disminuido con el tiempo.

PALABRAS CLAVE

Meningitis, bacteriana, transmisión, recién nacidos.

ABSTRACT

Meningitis, an inflammation of the membranes surrounding the brain and spinal cord, is classified based on its duration and underlying cause. Bacterial meningitis, though less common than viral, can be life-threatening if not promptly treated. Newborns are especially vulnerable, with a higher incidence in developing countries due to lack of prenatal care and antibiotics. Vertical transmission during childbirth is a key mechanism.

Symptoms include fever, headache, and neck stiffness. Diagnosis is based on cerebrospinal fluid analysis. Prevention involves administering antibiotics during childbirth and vaccination. Treatment includes antibiotics and supportive care, with a duration of up to 21 days. While mortality can be high without treatment, treated meningitis has a mortality rate of 5-20%, with possible long-term sequelae.

Nursing plays a crucial role in early detection, treatment, and health education. Although the vaccine against meningococcus B is not included in the Spanish vaccination schedule due to lack of information on its efficacy and safety, the incidence of bacterial meningitis has decreased over time.

KEY WORDS

Meningitis, bacterial, transmisión, newborns.

DESARROLLO DEL TEMA

La meningitis es una enfermedad definida como la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Según su duración la podemos clasificar en aguda, subaguda crónica o recidivante. Asimismo, según la causa que la produce encontramos la meningitis bacteriana, vírica, fúngica y la originada por protozoos1.

Pese a que las cifras de meningitis vírica representan más de la mitad de los casos en España, es la meningitis bacteriana la que conlleva una elevada mortalidad si no se trata precozmente2.

Centrándonos en la de origen bacteriano, la triada clásica de ésta incluye cefalea, fiebre y rigidez de nuca, siendo este último un indicador clave de irritación meníngea1.

La meningitis bacteriana afecta a 2 de cada 10.000 recién nacidos a término y a 2 de cada 1.000 neonatos de bajo peso, predominando en el sexo masculino3. Su incidencia aumenta en los países en vías de desarrollo, lo que se asocia a un bajo control del embarazo y a un mínimo uso de agentes antibacterianos4.

Principalmente el mecanismo de transmisión de la enfermedad según la Asociación Española de Pediatría es a través del canal genital materno, ya sea por vía ascendente o contacto directo (5).

Dicha patología se caracteriza por una sintomatología de infección sistémica, marcadores inflamatorios como la elevación de la proteína C reactiva (PCR) y alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR)5.

Entre los factores de riesgo asociados a la transmisión vertical encontramos el parto pretérmino inferior a 37 semanas de evolución (siendo este el más prevalente), una ruptura prematura de las membranas superior a 18 horas, así como una temperatura materna mayor o igual a 38º en el parto, corioamnionitis, hipoxia e infección del tracto urinario (ITU) al final de la gestación5.

Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2020, fallecieron dos menores de un año por enfermedad meningocócica6. A pesar de ser una cifra extremadamente baja, entre el 20-60% de los supervivientes presentan secuelas a corto y largo plazo. De acuerdo con la revisión epidemiológica llevada a cabo por el Hospital de Elda en Alicante, en las secuelas transitorias se observan pacientes con hidrocefalia, epilepsia secundaria y lesiones isquémicas cerebrales mientras que en las de larga duración encontramos mayoritariamente niños con trastornos del espectro autista (TEA) y con trastorno por hiperactividad y déficit de atención (TDAH)7.

ETIOPATOGENIA:

La meningitis bacteriana supone un problema de salud pública mundial cuyos agentes etiológicos responsables varían conforme al grupo de edad y área geográfica8. Asimismo, los tipos y distribución de los organismos causantes en neonatos dependen también de la edad posnatal, la ubicación y la edad gestacional, siendo similar a las variantes etiológicas de la sepsis neonatal9.

En los países desarrollados se han podido aislar en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de manera predominante los microorganismos Streptococcus del grupo B (GBS), Escherichia coli, Listeria monocytogenes, otras bacterias gramnegativas y Streptococcus pneumoniae. Esto difiere en países en vías de desarrollo dadas las diferencias genéticas en la respuesta inmunitaria y las técnicas para el aislamiento y notificación de casos10.

Las infecciones durante el período neonatal se dividen de acuerdo al momento de inicio. Las primeras abarcan los primeros 7 días, lo que implica una transmisión vertical, y cuyos agentes causales son GBS, Escherichia coli y Listeria monocytogenes. Mientras que aquellas de inicio tardío, están relacionadas con una infección nosocomial o adquirida, y son causadas por organismos gram negativos, estafilococos y GBS10,11.

El avance de la infección se desarrolla secuencialmente. Comienza con la presencia del patógeno en la mucosa nasofaríngea, a lo que le sigue la infección del tracto respiratorio superior, favoreciendo la penetración de la bacteria colonizante en el epitelio nasofaríngeo. A continuación, se produce la invasión de ésta en el torrente sanguíneo hasta las meninges. Por último, se ocasiona la inflamación meníngea debida a la entrada de componentes plasmáticos por la barrera hematoencefálica12,13.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

El riesgo de contraer meningitis está presente en todo el mundo, resaltando una región del África subsahariana conocida como “el cinturón africano de la meningitis” donde existe la mayor carga de morbilidad. El riesgo es mayor cuando las personas viven en estrecha proximidad, como sucede en actos multitudinarios, campos de refugiados, hogares hacinados o en centros estudiantiles, militares o laborales. Las deficiencias inmunitarias, como la infección por el VIH o la deficiencia del complemento, la inmunosupresión y el consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco, también aumentan la susceptibilidad de padecer distintos tipos de meningitis14.

La implantación de programas de inmunización de lactantes con vacunas conjugadas contra el Haemophilus influenzae tipo b (HIb), ha conseguido reducir la incidencia de meningitis bacteriana a la mitad en países como Canadá, Alemania, Chile y Gambia; entre otros14.

La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el periodo neonatal que en ningún otro momento de la vida, siendo más frecuente en la primera semana3. Esta no ha variado de manera significativa en las últimas décadas en los países desarrollados, con una estimación de entre 0,16 y 0,45 por cada 1000 recién nacidos vivos (RNV)15. En EE.UU., el 30% de los recién nacidos prematuros se somete al menos a una punción lumbar16.

Las meningitis de origen vertical tienen como factores de riesgo aquellas causas obstétricas asociadas de forma significativa a infección bacteriana, apareciendo aproximadamente en el 15% de los neonatos con bacteriemia (17). La incidencia aumenta entre 10 y 15 veces en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNBP), alcanzando 2 de cada 1000 RNV y predominando el sexo masculino (16).

En cuanto a la distribución por años y zonas geográficas en España, según registros del INE, no existen datos determinantes para la enfermedad, con mayor número de muertes en Sevilla y Barcelona y duplicando la totalidad de estas en el año 2011.

En un estudio realizado por el grupo de hospitales Castrillo, entre los que se encuentran el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, se diagnosticaron 84 meningitis de transmisión vertical sobre un total de 165.282 RNV (0,51%), siendo más frecuente en los RN de muy bajo peso (<1500 gr)18.

 

CLÍNICA:

La sintomatología que presentan lactantes mayores o niños adolescentes es común y habitual, pero en el caso de los niños en fase perinatal, debido a la inmadurez del sistema inmune y del sistema neurológico los signos de esta enfermedad suelen ser inespecíficos e infrecuentes, además de tener una aparición tardía y desencadenar cuadros más severos5.

La clínica que más prevalece en los cuadros de meningitis bacteriana y que debe alertar al personal sanitario es principalmente la colección de signos y síntomas de septicemia. Los neonatos podrán presentar distermia (hipotermia o fiebre), ictericia, apnea, letargia e irritabilidad paradójica con llanto quejumbroso, anorexia, emesis, distrés respiratorio, protrusión o abombamiento de la fontanela (a veces con aumento del perímetro cefálico) producido por el aumento de la presión del líquido que rodea al cerebro, convulsiones, menos común rigidez de la nuca3,4,5.

La sintomatología presente en este grupo va a estar influenciada por diferentes factores como la edad gestacional, edad postnatal, el peso al nacer, la existencia de problemas médicos, el tratamiento con antibióticos. En consecuencia, los recién nacidos podrán presentar una serie de secuelas o complicaciones como infartos o hemorragias intracraneales, convulsiones, síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, quistes y abscesos cerebrales, efusiones subdurales, empiemas e higromas, déficits neurológicos severos (retraso global, hidrocefalia, hemiparesia, cuadriparesia, parálisis cerebral) hipertensión endocraneal, ventriculitis o cerebritis, hipoacusia neurosensorial, menos frecuente trombosis del seno longitudinal o cavernoso3.

La gravedad del cuadro va a depender a su vez del microorganismo bacteriano responsable, siendo mayor en los producidos por bacilos gran negativos, Streptococcus del grupo B y menor en los asociados a Listeria Monocytogenes. La meningitis por EGB puede comenzar en la primera semana de vida definida por una sepsis neonatal pero también puede manifestarse en los 3 primeros meses de vida con una clínica más característica de la meningitis bacteriana3,4.

 

DIAGNÓSTICO:

Previamente a la realización de cualquier prueba diagnóstica, la enfermedad puede comenzar a sospecharse ante la presencia de dos principales signos: fiebre e inflamación meníngea. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el análisis del líquido cefalorraquídeo y, para su correcta interpretación hay que tener en cuenta los distintos rangos de normalidad en los diferentes grupos poblacionales (periodo neonatal, lactantes, niños, recién nacidos a término, recién nacidos prematuros…) (19,20, 21).

Una vez analizado el LCR, y en función de los resultados obtenidos, pueden distinguirse tres diagnósticos: meningitis microbiológicamente probada (cultivo del LCR positivo en bacterias, virus u hongos), meningitis microbiológicamente probable (cultivo de LCR negativo y hemocultivo positivo) y meningitis microbiológicamente no probada (ambos cultivos de LCR negativos)20.

En concreto, el diagnóstico de la meningitis bacteriana se confirma ante cualquiera de los siguientes casos: aislamiento de un patógeno bacteriano en el cultivo de LCR, aislamiento de bacterias a partir de hemocultivos en un paciente con pleocitosis del LCR y detección de un patógeno bacteriano en el LCR por métodos moleculares21.

 

PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO:

PREVENCIÓN:

Las principales técnicas de prevención consisten en la detección y tratamiento precoz en embarazadas, a través de la administración de antibioterapia profiláctica en el parto, la vacunación y medidas higiénicas que impidan la expansión del germen. La quimioprofilaxis consiste generalmente en la administración de penicilina IV o cefazolina en caso de madres con hipersensibilidad. Si a pesar de la profilaxis, estos niños presentan signos de sepsis, serán valorados para el inicio del tratamiento empírico5.

TRATAMIENTO:

El tratamiento se centra en el manejo de antibióticos, acompañados de otras intervenciones como la hidratación intravenosa, el control hidroeléctrico, la nutrición o la monitorización de la diuresis debido a la frecuente secreción inadecuada de la ADH. Asimismo, se ha demostrado que el ingreso temprano en una UCI neonatal aumenta considerablemente la supervivencia y reduce la gravedad de las secuelas5.

A la espera de recibir los resultados de bacteriología, se inicia el tratamiento antibiótico empírico, dentro del cual la Asociación Española de Pediatría recomienda la administración de ampicilina + cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima). Otras cefalosporinas como la ceftriaxona o el moxalactan son igual de eficaces, pero producen complicaciones como trombopenia, por lo que no son tan recomendadas4. Otras guías en cambio, recomiendan como primera línea de actuación la administración de ampicilina + aminoglucósido. Una vez conocidos los resultados del cultivo de líquido cefalorraquídeo y el antibiograma, los antibióticos utilizados dependerán del germen responsable (3,5).

En cuanto a la duración, varios autores recomiendan mantener la administración de antibióticos durante 21 días, pudiendo retirarlo antes en caso de normalización de la clínica y la determinación de 2 PCR normales separadas al menos 48h, según la AEPED3.

PRONÓSTICO:

En los casos en los que no se aplica tratamiento la tasa de mortalidad se acerca al 100%, mientras que en los casos de meningitis bacteriana neonatal tratada gira en torno al 5-20%. En estos últimos, entre el 20 y el 50% de casos desarrollan hidrocefalia, hipoacusia, o discapacidad intelectual entre otros. Los porcentajes varían respecto al microorganismo que produce la enfermedad, siendo los microorganismos que producen vasculitis o abscesos cerebrales los que producen mayor mortalidad, acercándose al 75%.

De igual forma, el pronóstico depende del número de microorganismos que aparecen en el LCR durante el diagnóstico.

La mortalidad es menor en casos de meningitis producidas por EGB que en sepsis por streptococcus del grupo B de inicio temprano4.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

El papel de enfermería respecto a la meningitis neonatal se centra fundamentalmente en la detección precoz, así como en la prevención y en la educación para la salud. Es de vital importancia formar a los cuidadores principales del RN en el reconocimiento de los signos de alerta característicos de dicha patología y, en concreto, de su periodo perinatal4.

En cuanto a la actuación, el primer paso consiste en la notificación del diagnóstico, ya que según el RD 2210/1995 y la posterior Orden SSI 445/2015 que lo modifica, la enfermedad meningocócica es de declaración obligatoria numérica semanal, con envío de datos epidemiológicos básicos22.

ENFERMERÍA DE AP:

Las revisiones del niño sano se realizan en la consulta de la enfermera pediátrica. Desde aquí, la profesional con la colaboración del facultativo sanitario, serán los encargados de resolver las dudas que surjan a los padres a través de la educación para la salud. Una herramienta útil en este caso es el empleo de infografías que ayudan a los padres a identificar los signos y síntomas de la meningitis.

Es necesario recordar que los síntomas en los neonatos se perciben principalmente a través de la relación con el entorno. El bebé rechaza la alimentación o no la tolera bien, se encuentra exageradamente irritable o presenta una respiración quejumbrosa.

ENFERMERÍA HOSPITALARIA:

Una vez se ha identificado la bacteria causante de la infección, el equipo de enfermería de la UCI neonatal será el encargado de administrar los cuidados necesarios incluyendo el tratamiento farmacológico pautado.

Cabe destacar que el papel de la enfermería incluye también el apoyo a los padres del RN, así como ofrecer toda la información necesaria, atendiendo a sus necesidades psicosociales relacionadas con el proceso traumático que supone la meningitis bacteriana en este tipo de paciente.

VACUNACIÓN:

La vacunación cobra una importancia relevante en pediatría, siendo la enfermería la encargada de la formación a los padres acerca del calendario vacunal. Por ello, cabe destacar la no inclusión de la vacuna frente al meningococo B en ninguna CCAA del país. Es frecuente que los padres acudan con dudas acerca de por qué esto es así, y es nuestro deber como profesionales de la salud, saber responderlas.

El ministerio de Sanidad publicó en 2019 un documento llamado “Preguntas y respuestas sobre la vacunación frente a la meningitis”, en el cual se da respuesta a todas aquellas inquietudes que pueden surgir a la población.

Y es aquí donde se evidencia que la situación epidemiológica de la meningitis causada por el meningococo B (el más común en los casos neonatales), ha descendido conforme el paso de los años. Asimismo, la vacunación en otros países de la Unión Europea (UE), no aporta suficiente información acerca de la efectividad de ésta.

Por último, esta vacuna no genera protección comunitaria (no tiene efecto sobre la población no vacunada) y se desconoce la duración de su efecto.

Por tanto, es fundamental conocer que la razón por la que no se incluye en el calendario no es por una cuestión económica sino por una falta de información sobre su utilidad y seguridad23.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Greenlee JE. Generalidades sobre meningitis – trastornos neurológicos [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. Manuales MSD; 2020 [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/meningitis/generalidades-sobre-meningitis
  2. Peréz Menéndez A. La mayor parte de los microorganismos que causan meningitis bacteriana en España disponen de vacuna para su prevención [Internet]. Grupo de Estudio de Neurología Crítica e Intensivista. Sociedad Española de Neurología; [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.sen.es/saladeprensa/pdf/Link269.pdf
  3. Fernández Colorez B, López Sastre J, Coto Collado GD, Ramos Aparicio A, Ibáñez Fernández A. Meningitis neonatal [Internet]. Asociación Española de Pediatría; 2008 [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/22_0.pdf
  4. Tesini BL. Meningitis bacteriana neonatal – pediatría [Internet]. Manual Merck versión para profesionales. Manuales Merck; 2022 [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/pediatr%C3%ADa/infecciones-en-reci%C3%A9n-nacidos/meningitis-bacteriana-neonatal
  5. Ovalle Alfredo, García Mirna, Oda Francisco, Alvarado Sebastián, Martínez María Angélica. Meningitis Neonatal Precoz causada por transmisión vertical de Escherichia coli productora de beta-lactamasa de espectro extendido en parto prematuro con rotura prematura de membranas. Rev. chil. obstet. ginecol.  [Internet]. 2017 Dic [citado  2022  Dic  11] ;  82( 6 ): 621-625. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262017000600621&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262017000600621.
  6. Defunciones por causas (lista reducida) por sexo y grupos de edad [Internet]. INE. Madrid. Instituto Nacional de Estadística; 2020 [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=7947
  7. Lucas GF. Meningitis bacteriana neonatal en el siglo XXI [Internet]. serviciopediatria.com. Departamento de Salud – Alicante; 2018 [cited 2022Dec11]. Available from: https://serviciopediatria.com/wp-content/uploads/2020/02/Sesion-R2_Gonzalo-Fuente_MENINGITIS-BACTERIANA-NEONATAL-EN-EL-SIGLO-XXI.pdf
  8. Oordt-Speets, A. M., Bolijn, R., van Hoorn, R. C., Bhavsar, A., & Kyaw, M. H. (2018). Global etiology of bacterial meningitis: A systematic review and meta-analysis. PloS one, 13(6), e0198772. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0198772
  9. Ku, L. C., Boggess, K. A., & Cohen-Wolkowiez, M. (2015). Bacterial meningitis in infants. Clinics in perinatology, 42(1), 29–viii. https://doi.org/10.1016/j.clp.2014.10.004
  10. Furyk, J. S., Swann, O., & Molyneux, E. (2011). Systematic review: neonatal meningitis in the developing world. Tropical medicine & international health : TM & IH, 16(6), 672–679. https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2011.02750.x
  11. Paul T. Heath, Ifeanyichukwu O. Okike, (2010). Neonatal bacterial meningitis: an update. Paediatrics and Child Health. Volume 20, Issue 11. Pages 526-530, https://doi.org/10.1016/j.paed.2010.04.001. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1751722210000922)
  12. Sáez-Llorens X. Patogénesis de la meningitis bacteriana. Implicaciones Terapéuticas [Internet]. Anales de Pediatría. Elsevier; 2002 [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.analesdepediatria.org/es-patogenesis-meningitis-bacteriana-implicaciones-terapeuticas-articulo-13036220
  13. Lobo Castillo JE. Revisión bibliográfica meningitis bacteriana y viral [Internet]. Medicina Legal de Costa Rica – Edición Virtual. scielo.org; 2016 [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v33n1/2215-5287-mlcr-33-01-00234.pdf
  14. Meningitis Meningocócica [Internet]. World Health Organization. World Health Organization; 2021 [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/meningitis
  15. Alistair G. S. Philip. (2003). Neonatal Meningitis in the New Millenium. NeoReviews. 4; e73-e80.de Louvois J, Halket S, Harvey D (2009). Neonatal meningitis in England and Wales: sequelae at 5 years of age. Eur J Pediatr; 164:730.
  16. Neonatal bacterial meningitis. Handbook of Clinical Neurology [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2021 May 12];112:1109–13. Available from: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/B9780444529107000301?token=E43621CAFBBD0F9F2006DAB7ABA718E74BCFD8DC5C5536DFD11439517A8B0244EFB8E93094648FD9942853A707CC400F&originRegion=eu-west-1&originCreation=20210512135501
  17. Edward MS, Baker CJ (2011a) Clinical features and diagnosis of bacterial meningitis in the neonate. www.uptodate.com.   Acceso el 22 de diciembre de 2011.
  18. Grupo de Hospitales Castrillo. Meningitis neonatal. Estudio epidemiológico del Grupo de Hospitales Castrillo. An Esp Pediatr 2002; 56: 556-563
  19. Tesini, B. L. (s/f). Meningitis bacteriana neonatal. Manual MSD versión para profesionales. Recuperado el 4 de noviembre de 2022, de https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/pediatr%C3%ADa/otras-infecciones-bacterianas-en-lactantes-y-ni%C3%B1os/meningitis-bacteriana-en-ni%C3%B1os-mayores-de-3-meses
  20. Fernández Colomer, B., Sastre, J. L., Coto Cotallo, G. D., Aparicio, A. R., &amp; Fernández, A. I. (s/f). Meningitis neonatal. Aeped.es. Recuperado el 4 de noviembre de 2022, de https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/22_0.pdf
  21. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [cited 2022 Nov 3]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-older-than-one-month-clinical-features-and-diagnosis?search=meningitis%20perinatal&topicRef=5983&source=related_link
  22. BOE-A-2015-2837 Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, relativos a la lista de enfermedades de declaración obligatoria, modalidades de declaración y enfermedades endémicas de ámbito regional [Internet]. Boe.es. [citado el 11 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2015-2837
  23. Dirección General de Salud Pública CEI. Preguntas y respuestas sobre la vacunación frente a la meningitis [Internet]. Gob.es. 2019 [citado el 11 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/programasDeVacunacion/docs/Preguntas_respuestas_Vacunacion_frente_meningitis.pdf

 

 

 

 

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