Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.15.65.001
AUTORES
- Paula Sancho Marquina. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Irene Sancho Marquina. Centro de Salud Valdespartera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Eva Valle Blasco. Hospital Alcañiz, Teruel. España.
- Valentín Ruiz de Santaquiteria Torres. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- María del Mar Rubio Arroyo. Hospital Universitario de Donostia, Donostia. España.
RESUMEN
La meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans es una infección oportunista grave que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en estadios avanzados. Constituye una de las principales causas de morbimortalidad en estos pacientes a nivel mundial.
Se presenta el caso de una mujer de 44 años que consultó por cefalea, vómitos y alteración del comportamiento de varios días de evolución, sin fiebre asociada. La exploración neurológica fue poco específica y las pruebas de imagen iniciales no mostraron hallazgos relevantes. El estudio posterior permitió diagnosticar una meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans en el contexto de una infección por VIH no conocida previamente, con cifras de linfocitos CD4+ muy disminuidas. Se instauró tratamiento antifúngico específico, con evolución clínica favorable. El inicio del tratamiento antirretroviral se difirió para disminuir el riesgo de síndrome de reconstitución inmune.
Este caso destaca la importancia de considerar infecciones oportunistas en pacientes con clínica neurológica subaguda y resalta el papel del diagnóstico precoz en el pronóstico de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Meningitis criptocócica, Cryptococcus neoformans, VIH, Infecciones oportunistas, Inmunosupresión.
ABSTRACT
Cryptococcal meningoencephalitis caused by Cryptococcus neoformans is a severe opportunistic infection that primarily affects immunocompromised patients, especially those with advanced human immunodeficiency virus (HIV) infection. It remains a major cause of morbidity and mortality worldwide.
We report the case of a 44-year-old woman who presented with headache, vomiting, and behavioral changes of several days’ duration, without fever. Neurological examination was nonspecific and initial imaging studies showed no significant findings. Further investigation led to the diagnosis of cryptococcal meningoencephalitis in the context of previously undiagnosed HIV infection, with markedly reduced CD4+ T-cell counts.
Specific antifungal therapy was initiated, resulting in favorable clinical evolution. Antiretroviral therapy was deferred to reduce the risk of immune reconstitution inflammatory syndrome.
This case highlights the importance of considering opportunistic infections in patients with subacute neurological symptoms and underscores the role of early diagnosis in improving prognosis.
KEY WORDS
Cryptococcal meningitis, Cryptococcus neoformans, HIV, Opportunistic infections, Immunosuppression
INTRODUCCIÓN
La infección por Cryptococcus neoformans es una micosis sistémica causada por un hongo encapsulado de distribución universal. Afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos, siendo especialmente frecuente en aquellos con infección por VIH y cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 100 células/µL.
La forma de presentación más habitual es la meningoencefalitis subaguda, caracterizada por cefalea, alteraciones del estado mental y síntomas neurológicos de progresión gradual. A diferencia de otras meningitis, la fiebre y los signos meníngeos pueden estar ausentes, lo que puede retrasar el diagnóstico1.
A pesar de los avances terapéuticos, la meningitis criptocócica continúa siendo una causa importante de mortalidad en pacientes con VIH a nivel mundial. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son fundamentales para mejorar el pronóstico2.
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de meningoencefalitis criptocócica como forma de debut de infección por VIH y revisar los aspectos diagnósticos y terapéuticos más relevantes.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 44 años que consulta en urgencias por cefalea frontal de cuatro días de evolución acompañada de vómitos y alteración del comportamiento, sin fiebre. Natural de Ucrania, vive en España desde hace 4 años. Actualmente trabaja en la limpieza doméstica, previamente en su país trabajó en una fábrica de aluminio. Tiene una hija, está divorciada y no refiere relaciones sexuales de riesgo ni consumo de tóxicos.
La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con una TA 104/78 mmHg, FC 63 lpm, afebril. A la exploración destaca leve bradipsiquia, el resto de la exploración sistemática por aparatos es normal. La analítica de sangre no muestra elevación de parámetros de inflamación, los hemocultivos son negativos y la tomografía craneal computarizada (TC) no muestra lesiones. Se realiza una punción lumbar obteniendo un líquido cefalorraquídeo (LCR) compatible con una infección fúngica, siendo finalmente la PCR positiva para Cryptococcus neoformans. Además, se solicita estudio serológico en sangre que confirmó serología para VIH positiva con número de copias elevado y cifras de CD4+ < 50. La paciente finalmente fue diagnosticada de una meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans en una paciente con VIH no conocido.
Se inicia tratamiento con anfotericina B a dosis de 3-4 mg/kg/día endovenosa y fluconazol 1200 mg/día endovenoso como fase de inducción durante 2 semanas, pasando después a 8 semanas de tratamiento con fluconazol 800 mg/día y después disminuyendo a 200 mg/día hasta completar 1 año de tratamiento. El inicio del tratamiento antirretroviral para el VIH se demoró 10 semanas tras el inicio del tratamiento de la meningoencefalitis para disminuir el riesgo de síndrome de reconstitución inmune. Además, al presentar la paciente un número de CD4+ inferior a 50, se inició profilaxis para Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii y Micobacterium avium complex tal como indican las guías GESIDA.
DISCUSIÓN
La meningitis criptocócica constituye una de las infecciones oportunistas más relevantes en pacientes con infección por VIH avanzada, siendo responsable de una elevada morbimortalidad a nivel global, especialmente en contextos de diagnóstico tardío o acceso limitado a tratamiento². La infección se adquiere por inhalación del hongo, con una fase pulmonar inicial habitualmente asintomática, seguida de diseminación hematógena al sistema nervioso central.
Desde el punto de vista clínico, suele presentarse de forma subaguda e inespecífica, con cefalea y alteraciones del estado mental como síntomas predominantes. La ausencia de fiebre o de signos meníngeos clásicos, como en el caso descrito, puede retrasar el diagnóstico y subraya la necesidad de mantener un alto índice de sospecha en pacientes con posible inmunosupresión¹.
El estudio del líquido cefalorraquídeo es fundamental para el diagnóstico. Aunque las alteraciones bioquímicas pueden ser discretas o incluso normales en un porcentaje significativo de casos, las técnicas microbiológicas y antigénicas presentan una elevada sensibilidad y especificidad, siendo clave la detección del antígeno criptocócico o la identificación mediante PCR1,3.
El tratamiento se basa en una estrategia escalonada en tres fases (inducción, consolidación y mantenimiento), siendo la combinación de anfotericina B y azoles el esquema de referencia, con impacto demostrado en la supervivencia³. En este contexto, el manejo de la hipertensión intracraneal mediante punciones lumbares seriadas resulta fundamental en pacientes sintomáticos.
Un aspecto crítico en el manejo es el momento de inicio del tratamiento antirretroviral. El inicio precoz se ha asociado a un mayor riesgo de síndrome de reconstitución inmune, por lo que las guías actuales recomiendan diferirlo varias semanas tras el inicio del tratamiento antifúngico, tal como se realizó en este caso. Asimismo, en pacientes con cifras muy bajas de CD4+, es imprescindible instaurar profilaxis frente a otras infecciones oportunistas según las recomendaciones vigentes⁴.
En conjunto, este caso ilustra una forma de presentación clásica pero potencialmente infradiagnosticada de la infección por VIH, destacando la importancia del diagnóstico etiológico precoz en pacientes con clínica neurológica subaguda.
CONCLUSIONES
La meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans debe considerarse ante cuadros neurológicos subagudos, especialmente en pacientes con posible inmunosupresión. El debut de la infección por VIH puede manifestarse mediante infecciones oportunistas graves, por lo que su despistaje es fundamental en este contexto clínico. El diagnóstico precoz y el inicio adecuado del tratamiento antifúngico, junto con una correcta planificación del tratamiento antirretroviral y de la profilaxis frente a otras infecciones, son determinantes para mejorar el pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
- Cox GM. Microbiology and epidemiology of Cryptococcus neoformans infection. UpToDate. Waltham (MA): UpToDate Inc., 2023.
- Cox GM. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in patients with HIV. UpToDate. Waltham (MA): UpToDate Inc., 2023.
- Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis. 2017, 17:873-881.
- Grupo de Estudio de Sida-SEIMC (GESIDA). Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas en pacientes con infección por VIH. 2022.
