Diálisis en pacientes bajo cuidados paliativos, una revisión bibliográfica

AUTORES:

1. Raquel Condón Martínez. Médico Interno Residente Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
2. Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. María Cuello Sanz. Médico Interno Residente Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Alberto Villota Bello. Médico de Urgencia Hospitalaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Calderón Calvente. Facultativa Especialista de Área Medicina Nuclear, Unidad Clínica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Aragón, Zaragoza.
6. Sofía Martín-Consuegra Ramos. Facultativa Especialista de Área en Hematología, Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica es una patología creciente en los últimos años, los pacientes son más mayores y con más comorbilidades. Esto conlleva, por un lado, a pacientes en situación de cuidados paliativos por otras enfermedades y además con enfermedad renal crónica avanzada; y por otro lado, a pacientes con criterios paliativos por enfermedad renal terminal, lo que requiere un manejo adecuado. Realizó esta revisión bibliográfica sobre la diálisis en pacientes bajo cuidados paliativos para conocer la información más actual en dicho tema. Surge el término de diálisis paliativa cuando se prioriza el control de síntomas al aumento de supervivencia en las fases finales de la enfermedad. Se han implementado progresivamente los cuidados paliativos renales, que requieren una toma de decisiones compartida con paciente, familiares y equipo sanitario. Para ello es necesario una buena comunicación, que permita conocer los deseos de final de vida.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, enfermedad renal crónica, diálisis renal.

ABSTRACT

Chronic renal disease is a growing pathology in recent years, patients are older and have more comorbidities. This means, on the one hand, patients in palliative care for other medical conditions and also with advanced chronic renal disease; and on the other hand, patients with palliative criteria for end-stage renal disease, which requires appropriate management. This review of the literature on dialysis in palliative care patients was carried out to find out the most current information on the subject. The term palliative dialysis arises when symptom control is prioritised over increased survival in the final stages of the disease. Palliative renal care has been progressively implemented, which requires shared decision making with the patient, family and healthcare team. This requires good communication, which allows end-of-life wishes to be known.

KEY WORDS

Palliative care, chronic renal disease, renal dialysis.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) implica un deterioro progresivo e irreversible de la función renal y se ha convertido en un problema de salud pública. A nivel mundial hay más de 800 millones de personas afectadas y causa unos 2,4 millones de muertes al año. En España, según el estudio ENRICA-Renal, hay una prevalencia del 15,1%¹.

Según la organización internacional KDIGO, definimos la ERC como la alteración de la estructura renal, con o sin deterioro de la función renal, que persiste durante más de 3 meses; o como un filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73m₂². Cuando es menor de 30 ml/min, aparece el llamado síndrome urémico (astenia, náuseas, anorexia, insomnio, déficit de concentración, edemas, parestesias, todos ellos inespecíficos). En un momento determinado los pacientes con ERC que progresan o pacientes con fallo renal agudo requieren terapia renal sustitutiva (TRS). Las técnicas existentes incluyen la hemofiltración y hemodiálisis continuas, la hemodiálisis intermitente y la diálisis peritoneal.

Los pacientes deben ser informados de las diferentes opciones de tratamiento médico además de la TRS, que son el tratamiento conservador y los cuidados paliativos (CP)³. Los CP se centran en el alivio de los síntomas, la mejora de la calidad de vida y el apoyo emocional para los pacientes y sus familias que enfrentan enfermedades graves o avanzadas.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Analizar la evidencia disponible sobre la diálisis en pacientes bajo cuidados paliativos y examinar su efectividad y seguridad en el manejo de la insuficiencia renal crónica avanzada en este contexto.

Objetivos específicos:

• Identificar los factores que influyen en la decisión de inicio de diálisis en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.
• Evaluar la efectividad de la diálisis en la mejora de la calidad de vida y la supervivencia en pacientes bajo cuidados paliativos.
• Analizar la evidencia sobre las opciones de tratamiento, como el tratamiento conservador y la decisión de no realizar diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada.
• Explorar las perspectivas de los pacientes y sus familias sobre la diálisis en el contexto de los cuidados paliativos y la toma de decisiones compartida.

METODOLOGÍA

Se trata de una revisión bibliográfica para examinar la evidencia disponible sobre la diálisis en pacientes bajo cuidados paliativos. Se lleva a cabo una búsqueda en bases de datos (PubMed, Medline y Cochrane) para identificar estudios relevantes, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se prioriza la bibliografía más reciente, de los últimos diez años, y el idioma de publicación, en español o inglés. También se consultan guías de práctica clínica y protocolos de Sociedad Española de Nefrología, Sociedad Estadounidense de Nefrología y Sociedad Española de Cuidados Paliativos.

RESULTADOS

Los cuidados paliativos renales (CPR) consisten en un modelo de atención basado en abordaje integral del paciente; tiene como objetivo mejorar la calidad de vida y paliar los síntomas, desde el diagnóstico de la enfermedad, en este caso renal, hasta etapas finales. Implementar estos CPR, ayuda a plantearse y resolver dilemas éticos asociados a la diálisis, como, por ejemplo, su inicio o su retirada una vez empezada⁴.

Para ello es fundamental una planificación anticipada de la atención, que debe comenzar en fases tempranas de la ERC. Ayuda ante la toma de decisiones frente a la TRS y contribuye a la transición de una etapa a otra de la enfermedad evitando conflictos en cuanto al abordaje terapéutico⁵.

En un estudio publicado en marzo de 2023⁶ se intenta responder a la pregunta de si en los pacientes tratados con diálisis de mantenimiento se cumplían sus deseos/valores en cuanto a prolongación de la vida frente a comodidad en la atención al final de la vida. A pesar de que más de la mitad preferían la comodidad, no hubo diferencias significativas en cuanto al manejo de los pacientes, recibiendo tratamientos relativamente intensivos, independientemente de los valores expresados por ellos. Es decir, faltó participación en la planificación anticipada de final de vida.

En otro estudio descriptivo publicado en 2019⁷ se entrevistó a los pacientes para conocer el grado y calidad de la comunicación entre el paciente y el médico en la toma de decisiones. Se observó cómo las opiniones y recomendaciones de éstos influyen en la decisión final del paciente de optar por diálisis o tratamiento conservador.

En las fases finales de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) los pacientes presentan una gran cantidad de síntomas: disnea y dolor de difícil manejo, trastornos del sueño, síndrome de piernas inquietas, prurito, náuseas y vómitos, diarreas, estreñimiento, anorexia, síntomas depresivos. Corregir la uremia mediante TRS no siempre va a llevar a una mejoría de estos síntomas⁸, ya que la mayoría de estos pacientes son mayores y presentan síndromes geriátricos u otras comorbilidades que son los responsables. La diálisis puede prolongarse la vida, pero esa pérdida de funcionalidad tras el inicio de la TRS es mayor⁹. En un estudio realizado en 2012¹⁰ se demostró cómo estos pacientes con ERCA, comparándolos con pacientes con enfermedad oncológica avanzada o con insuficiencia cardíaca en fase terminal, reciben más procedimientos intensivos al final de la vida. Fue percibido por parte de los familiares como una mala calidad de vida en los últimos días al buscar prolongar y no paliar¹¹. Todo ello, refleja la complejidad de cuidados en este grupo de pacientes y la necesidad de cuidados paliativos o de soporte.

Un artículo publicado en agosto de 2016 ¹² habla de la diálisis centrada en el paciente y de la diálisis paliativa. Es aquella que se aplica con enfermedad renal avanzada, cuando debido a la evolución progresiva de la enfermedad, tanto el paciente como la familia son conscientes de la muerte como consecuencia natural de la enfermedad. En ese momento, el enfoque de la diálisis es paliativo, donde el objetivo es el control de los síntomas y la planificación anticipada de la atención. Esta diálisis paliativa es una diálisis centrada en el paciente, se atiende a sus preferencias y se ofrece apoyo emocional a él y su familia para aceptar la naturaleza progresiva de la enfermedad. La búsqueda de aumento de supervivencia deja de ser la indicación; se prioriza la calidad de vida, garantizando a través de la prevención y alivio de los síntomas, promoviendo el funcionamiento social. La evaluación psicosocial de cada caso individual ayuda a detectar la naturaleza de su malestar y a adaptar la diálisis y resto de tratamientos según sus necesidades en esa etapa.

Algunos ejemplos que mejoran su sensación de bienestar son: disminuir las restricciones dietéticas o el número de pastillas¹³, modificar el momento y horario de las sesiones de diálisis ya que suelen tener que desplazarse y cambiar sus horarios de sueño y comidas. Esto puede llevar a solicitar reducción de diálisis. Las modalidades de diálisis domiciliarias permiten evitar esos factores estresantes adaptándose al paciente. La hemodiálisis corta diaria y la hemodiálisis nocturna son técnicas que han mejorado los síntomas depresivos, cognitivos, del sueño, tiempo de recuperación tras diálisis y calidad de vida percibida¹⁴. Por otro lado, la disnea posterior a la diálisis y los trastornos del sueño pueden mejorarse con sesiones más frecuentes, pero más cortas.

El concepto de diálisis paliativa se percibe a menudo incorrectamente como menos diálisis y precursor de retirada de la diálisis. Podrá ser un componente o una decisión final pero no es el objetivo inicial de la diálisis paliativa, sino atender a las necesidades del paciente en cada momento.

En otros estudios^15,16 se define diálisis paliativa como un período limitado de transición hasta la toma de decisiones con el paciente y la familia. Es decir, aplicar diálisis con una pauta lo más confortable posible, reduciendo tiempo y frecuencia, y en ese período de tiempo resolver las cuestiones y conflictos con ellos, para prepararse para el manejo conservador renal.

Cuando se evalúa a un paciente mayor para valorar la TRS, se deben tener en cuenta sus comorbilidades, como enfermedad vascular avanzada o diabetes, que acortarán su esperanza de vida. Tanto en estos pacientes como en otros más jóvenes, pero en contexto paliativo, se puede optar por un manejo conservador de la ERCA sin necesidad de diálisis. Este manejo conservador incluye la corrección de trastornos electrolíticos, el control de líquidos, tensión arterial y anemia.

En los últimos años se han publicado varios estudios^17,18,19 sobre la supervivencia en pacientes ancianos con ERC terminal que optan por tratamiento conservador frente a aquellos que optan por diálisis. Todos ellos objetivan una supervivencia mayor en pacientes en diálisis frente al manejo conservador. En otros estudios que implican mayores de 75 años y elevada comorbilidad, como es el de Hussain et al. en 2013²⁰, los pacientes mayores de 80 años, con bajo estado funcional y alta comorbilidad, dejan de beneficiarse del aumento de supervivencia de la TRS a los 4 meses.

En un estudio retrospectivo publicado en 2017²¹, realizado en pacientes mayores de 65 años, de nuevo se describe un beneficio de supervivencia general inicial en el grupo de la diálisis. Sin embargo, después de 2-3 meses, los pacientes en tratamiento conservador que habían sobrevivido tenían una mejor supervivencia.

En otro estudio descriptivo longitudinal publicado en 2018²² se valoró la supervivencia en pacientes con ERC en los que se desestimó la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, optándose por cuidados de soporte y seguimiento por unidades de CP a domicilio. Tuvieron una mediana de supervivencia de 4 meses, siendo la edad avanzada y la función renal residual los factores predictores de supervivencia.

DISCUSIÓN

En los últimos años se han ido implementando los CP en la ERC, que implican abordaje físico, psicológico, social y espiritual; a pesar de ello, muchas personas con dicha patología aún siguen sin recibirlos. Estos pacientes, debido a su estado basal y grado de comorbilidades, a veces, ya tienen indicación de cuidados paliativos por alguna otra patología (por ejemplo, arteriopatía avanzada en diabético, enfermedad oncológica no susceptible de tratamiento curativo, insuficiencia cardíaca en fase terminal…).

Por lo tanto, hay que valorar si existe beneficio en aplicar diálisis para lograr aumento de supervivencia en caso de continuar empeorando su estado funcional y cognitivo por el resto de las enfermedades, o por la propia ERCA. De ahí la importancia del diálogo con paciente y familia para realizar una toma de decisiones compartida en beneficio del paciente^23,24, priorizando en esas situaciones la calidad de vida a un mínimo aumento de supervivencia con mala calidad de vida.

Una vez realizada la revisión bibliográfica del tema diálisis en pacientes bajo cuidados paliativos, en los pacientes ya bajo esos cuidados de soporte por otra indicación diferente a la enfermedad renal, no hay información acerca de que esté indicado un inicio de diálisis por ERCA para aumento de supervivencia, sino un manejo conservador de los síntomas. Sí existe el concepto descrito previamente de diálisis paliativa o centrada en el paciente, bajo ese concepto podría llevarse a cabo un inicio de TRS en un paciente con indicación de manejo conservador, pero con el objetivo de mejorar algún síntoma. Además, bajo ese concepto se incluyen las diálisis aplicadas en el proceso de lograr esa toma de decisiones compartidas tan importantes como son las preferencias a final de vida, es decir, como una técnica transitoria. Y también incluye ese concepto los que llevan tiempo recibiendo TRS, y se hacen modificaciones en la pauta para que sea lo más confortable posible.

CONCLUSIONES

• Se necesita más investigación sobre diálisis en pacientes bajo CP para determinar cuándo y en qué circunstancias puede ser beneficiosa.
• Es necesario considerar cuáles son los objetivos de tratamiento con el paciente y determinar qué considera calidad de vida.
• Las técnicas de hemodiálisis mejoran la supervivencia en ERCA pero en los ancianos prima una visión integral para valorar si priorizamos la calidad de vida, y ello justifica el tratamiento conservador y de soporte.
• Los CPR deberían estar disponibles y ser de fácil acceso para todas las personas con ERCA a lo largo del proceso de su enfermedad.
• Los pacientes y familiares/cuidadores deben conocer todas las opciones de tratamiento existentes, para así realizar la planificación anticipada de final de vida y toma de decisiones compartida, que es la base para los programas de CPR.
• Optar por terapia conservadora requiere un plan de CPR y para ellos es fundamental un trabajo multidisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Figuer A, Alique M, Valera G, Serroukh N, Ceprían N, De Sequera P, et al. Nuevos mecanismos implicados en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal crónica. Nefrología [Internet]. 2023 [citado el 15 de junio de 2023];43(1):1-160. Disponible en: https://www.revistanefrologia.com/es-nuevos-mecanismos-implicados-el-desarrollo-articulo-S0211699522000704
2. Lorenzo Sellarés V, Luis Rodríguez D. Enfermedad Renal Crónica. Nefrología al día [Internet]. 2022[citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/136
3. Chan CT, Blankestijn PJ, Dember LM, Gallieni M, Harris DCH, Lok CE, et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int [Internet]. 2019 [citado el 15 de junio de 2023];96(1):37-47. Disponible en: https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(19)30138-3/fulltext
4. Zúñiga-San-Martín C. Cuidados de soporte/paliativos en diálisis. ¿Por qué, cuándo y cómo? Diálisis y Trasplante [Internet]. 2014 [citado el 15 de junio de 2023];34(1):20-26. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-dialisis-trasplante-275-articulo-cuidados-soporte-paliativos-dialisis-por-S1886284513001100
5. Schmidt RJ. Advance Care Planning for Patients Approaching End-Stage Kidney Disease. Semin Nephrol [Internet]. 2017 [citado el 15 de junio de 2023];37(2):173-180. Disponible en: https://www.seminarsinnephrology.org/article/S0270-9295(16)30137-1/fulltext
6. Wong SPY, Prince DK, Kurella Tamura M, et al. Value Placed on Comfort vs Life Prolongation Among Patients Treated With Maintenance Dialysis. JAMA Intern Med [Internet].
   2023 [citado el 15 de junio de 2023];183(5):462-469. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2802800
7. Selman LE, Bristowe K, Higginson IJ, Murtagh FEM. The views and experiences of older people with conservatively managed renal failure: a qualitative study of communication, information and decision-making. BMC Nephrol [Internet]. 2019 [citado el 15 de junio de 2023];20(38). Disponible en: https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-019-1230-4#citeas
8. Sánchez Hernández R, Zamora González-Mariño R, Rodríguez-Osorio Jiménez L. Cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica. Hospital General de Villalba. NefroPlus [internet]. 2018 [citado el 15 de junio de 2023];10(1):1-93. Disponible en: https://www.revistanefrologia.com/es-cuidados-paliativos-enfermedad-renal-cronica-articulo-X1888970018627957
9. Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, Yaffe K, Landefel CS, McCulloch CE.
   Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med [Internet].
   2009 [citado el 15 de junio de 2023];361(16):1539-1547. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0904655?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov
10. Wong SP, Kreuter W, O’Hare AM. Treatment intensity at the end of life in older adults receiving long-term dialysis. Arch Intern Med [Internet]. 2012 [citado el 15 de junio de 2023];172(8):661-663. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1135410
11. Richards CA, Liu CF, Hebert PL, Ersek M, Wachterman MW, Reinke LF, et al. Family Perceptions of Quality of End-of-Life Care for Veterans with Advanced CKD. Clin J Am Soc Nephrol [Internet]. 2019 [citado el 15 de junio de 2023];14(9):1324-1335. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6730503/
12. Davison SN, Jassal SV. Supportive Care: Integration of Patient-Centered Kidney Care to Manage Symptoms and Geriatric Syndromes. Clin J Am Soc Nephrol [Internet]. 2016 [citado el 15 de junio de 2023];11(10):1882-1891. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5053783/
13. Grubbs V, Moss AH, Cohen LM, Fischer MJ, Germain MJ, Jassal SV, et al. Dialysis A palliative approach to dialysis care: a patient-centered transition to the end of life. Clin J Am Soc Nephrol [Internet]. 2014 [citado el 15 de junio de 2023];9(12):2203–9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4255391/
14. Jassal SV, Devins GM, Chan CT, Bozanovic R, Rourke S. Improvements in cognition in patients converting from thrice weekly hemodialysis to nocturnal hemodialysis: a longitudinal pilot study. Kidney Int [Internet]. 2006 [citado el 15 de junio de 2023];70(5):956-962. Disponible en: https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)52041-3/fulltext
15. Sanchez Hernández R. Adaptación del Esfuerzo Terapéutico en Diálisis. Nefrología al día [Internet]. 2020 [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/277
16. Kane PM, Vinen K, Murtagh FE. Palliative care for advanced renal disease: a summary of the evidence and future direction. Palliat Med [Internet]. 2013 [citado el 15
    de junio de 2023]; 27(9):817-821. Disponible en:
    https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0269216313491796?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org
17. Joly D, Anglicheau D, Alberti C, Nguyen AT, Touam M, Grünfeld JP, et al. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol [Internet]. 2003 [citado el 15 de junio de 2023];14(4):1012-1021. Disponible en: https://journals.lww.com/jasn/Fulltext/2003/04000/Octogenarians_Reaching_End_Stage_Renal_Disease_.21.aspx
18. Carson RC, Juszczak M, Davenport A, Burns A. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol [Internet]. 2009 [citado el 15 de junio de 2023];4(10):1611-1619. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2758251/
19. Chandna SM, Da Silva-Gane M, Marshall C, Warwicker P, Greenwood RN, Farrington K. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2011 [citado el 15 de junio de 2023];26(5):1608-1614. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3084441/
20. Hussain JA, Mooney A, Russon L. Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease. Palliat Med [Internet]. 2013 [citado el 15 de junio de 2023];27(9):829-839. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0269216313484380?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
21. Reindl-Schwaighofer R, Kainz A, Kammer M, Dumfarth A, Oberbauer R. Survival analysis of conservative vs. dialysis treatment of elderly patients with CKD stage 5. PLOS ONE
    [Internet]. 2017 [citado el 15 de junio de 2023];2(7). Disponible en: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0181345
22. De Miguel C, Morán C, Rumayor M, Fernández B, Del Cura I, Sanz EM, et al. What are the last months of life like for advanced chronic renal failure patients who are not considered candidates for treatment with haemodialysis or peritoneal dialysis? Medicina Paliativa [Internet].
    2018 [citado el 15 de junio de 2023];25(2):83-94. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1134248X17300551
23. Zarantonello D, Abati C, Laudon A, Destro M, Valente F, Fozzer MC, et al. Dialysis withdrawal and shared end-of-life management between nephrology and palliative care: our three-year experience. G Ital Nefrol [Internet]. 2022 [citado el 15 de junio de 2023];39(5). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36563072/
24. Bursic AE, Schell JO, Ernecoff NC, Bansal AD. Delivery of Active Medical Management without Dialysis through an Embedded Kidney Palliative Care Model. Kidney360 [Internet]. 2022 [citado el 15 de junio de 2023];3(11):1881-1889. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9717629/