Metástasis testicular de origen próstático. Reporte de un caso y revisión de la literatura

AUTORES

1. Ruiz Adelantado, Irene. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid.
2. Sáez Ibarra, Clara. Facultativo Especialista en Anestesiología Clínica. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Aragón.
3. Noguera Alonso, Laura. Facultativo Especialista de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Aragón.
4. Alarcón García, Lorenzo. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra. Navarra.

RESUMEN

Introducción: el cáncer de próstata sigue siendo a día de hoy una de las neoplasias sólidas más frecuentes y con mayor morbimortalidad en varones. La incidencia de metástasis testiculares de adenocarcinomas de próstata es muy poco frecuente y suele estar relacionada con grados histológicos altos y estadios avanzados de la enfermedad.

Reporte del caso: varón de 47 años con clínica irritativa urinaria y elevación del PSA, en el que se identifica una lesión en lóbulo derecho prostático y múltiples nódulos de tamaño variable en testículo izquierdo sospechosos de tumor no seminomatoso. Se realiza biopsia prostática transrectal y orquiectomía izquierda, con diagnóstico de adenocarcinoma Gleason 8 (4+4) bilateral y metástasis testicular de adenocarcinoma de origen prostático.

Discusión: las metástasis testiculares secundarias son diagnósticos raros, aunque dentro de su baja frecuencia, el carcinoma prostático es la neoplasia sólida que más habitualmente se metastatiza en esta localización. Pueden manifestarse como lesiones testiculares asintomáticas, que frecuentemente muestran aumentos considerables de los niveles de PSA sérico (>100). Generalmente, se diagnostican varios años después del inicio de la enfermedad, y su presencia está relacionada con pronósticos desfavorables.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma, próstata, metástasis, testicular.

ABSTRACT

Introduction: Prostate cancer remains one of the most common solid neoplasms with significant morbidity and mortality in men. The incidence of testicular metastases from prostatic adenocarcinomas is very rare and is usually associated with high histological grades and advanced stages of the disease.

Case report: A 47-year-old male presented with urinary irritative symptoms and elevated PSA levels. Imaging revealed a lesion in the right prostatic lobe and multiple variable-sized nodules in the left testicle, suspicious for a non-seminomatous tumor. Transrectal prostatic biopsy and left orchiectomy were performed, leading to a diagnosis of bilateral adenocarcinoma, ISUP grade 4, and testicular metastasis from prostatic adenocarcinoma.

Discussion: Secondary testicular metastases are extremely rare; however, among them, prostatic carcinoma is the solid neoplasm most frequently metastasizing to this location. They may present as asymptomatic testicular lesions, often associated with significant elevations in serum PSA levels (>100). Typically diagnosed several years after the onset of the disease, their presence is associated with unfavorable prognosis.

KEY WORDS

Carcinoma, prostate, testicular metastasis.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de metástasis testiculares en el cáncer de próstata es muy poco frecuente. Por lo general, los casos descritos en la literatura son diagnosticados de forma incidental en estadios avanzados de la enfermedad tras tratamientos con orquiectomías por la presencia de nódulos testiculares palpables¹.

Generalmente los pacientes con diagnóstico de carcinomas de próstata metastásicos suelen presentar niveles de PSA por encima de 100 y grado histológico alto (Gleason mayor de 8)².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 47 años, que acude en julio de 2021 a consultas de Urología por incremento de la dificultad miccional. Dos años antes fue visto en consultas por síndrome irritativo urinario y elevación del PSA (4,24 ng/ml) con indicación de biopsia, que no se realiza por no acudir a dicha cita. No tiene antecedentes personales de interés. Se le realiza determinación de PSA actual con valores de 15,83 ng/ml. En el estudio del tacto rectal se palpa lóbulo derecho pétreo, sin signos de infiltración de recto. Se realiza estudio ecográfico en el que reportan una imagen de 4 cm en lóbulo derecho prostático e identifican en testículo izquierdo varios nódulos heterogéneos sospechosos de tumor testicular no seminomatoso, sugestivos de malignidad. En testículo derecho se describen varias lesiones de aspecto calcificado en patrón en cielo estrellado, inespecíficas. Se realiza estudio de marcadores tumorales testiculares (LDH, Alfafetoproteina, Beta-HCG), con resultados dentro de los límites de la normalidad.

Se decide realizar biopsia transrectal y orquiectomía izquierda acompañada de biopsia de testículo derecho en el mismo acto.

En el estudio histológico de la biopsia transrectal se confirma el diagnóstico de adenocarcinoma prostático de patrón acinar, Gleason 8 (4+4), grupo ISUP 4 en ambos lóbulos prostáticos.

La pieza de orquiectomía se recibe en formol en el servicio de Anatomía Patológica, y se describe una lesión sólida compuesta por varios nódulos de tamaño variable, que mide (en conjunto) 4 cm de diámetro máximo y que parece limitada macroscópicamente al parénquima testicular, sin infiltración de estructuras adyacentes. Histológicamente, se observan múltiples nódulos compuestos por una proliferación celular de estirpe epitelial con patrón de crecimiento predominantemente sólido y trabecular, con áreas de aspecto pseudocribiforme que se encuentra formada por células de tamaño intermedio, con escaso citoplasma basófilo, núcleos vesiculosos y nucléolo eosinófilo prominente con moderada atipia citológica (Figura 1). Las células se disponen formando ocasionales luces glandulares con secreciones centrales eosinófilas. Se identifican frecuentes mitosis y extensas imágenes de invasión linfovascular. La neoplasia se encuentra confinada al testículo e infiltra el estroma de la rete testis y la capa albugínea (sin sobrepasar) sin evidencia de invasión de epidídimo ni cordón espermático. Con técnicas de inmunohistoquímica estas células sobreexpresan PSA (Figura 2) y NKX3.1 (Figura 3), por lo que es diagnosticado de metástasis testicular de adenocarcinoma de origen prostático. La biopsia testicular derecha muestra parénquima testicular sin evidencia de signos de infiltración tumoral ni rasgos de especificidad.

Tras la intervención quirúrgica, se decide tratamiento con quimioterapia adyuvante con adecuado control de la enfermedad en la actualidad.

DISCUSIÓN

El cáncer de próstata es la neoplasia maligna que más frecuentemente se diagnostica en varones y una de las principales causas de morbimortalidad en hombres a nivel mundial¹. Su incidencia ha ido en aumento en las últimas décadas, atribuido en parte al envejecimiento de la población y a la mayor aplicación de pruebas diagnósticas que permiten una detección más temprana². Los síntomas pueden ser inespecíficos y, en etapas tempranas, el paciente puede ser asintomático. Son frecuentes los síntomas urinarios, como la disuria, polaquiuria, nicturia y la disminución del calibre del chorro miccional, así como la presencia de sangre en la orina o en el semen, o el dolor en la región pélvica, lumbar o perineal.

El diagnóstico se basa en una combinación de pruebas clínicas, radiológicas y de laboratorio. La biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal es el gold standard para el diagnóstico histológico, permitiendo la identificación de células neoplásicas y su grado de agresividad³.

Las metástasis más comunes del cáncer de próstata suelen afectar inicialmente los ganglios linfáticos regionales, huesos, pulmones e hígado, y generalmente ocurren en estadios avanzados de la enfermedad. Hay muy pocos casos reportados en la literatura de infiltración secundaria testicular por carcinomas de origen prostático, a pesar de ser considerada la neoplasia sólida que con más frecuencia se metastatiza en esta localización (15%)⁴. Las razones que justifican esta baja frecuencia de metástasis se basan en la existencia de una barrera sanguínea testicular y en que la temperatura escrotal es relativamente más baja que la temperatura fisiológica del cuerpo, una condición que podría desfavorecer el crecimiento de células no autóctonas en esta localización⁵. Por ello, el mecanismo de extensión del cáncer de próstata al testículo todavía no es bien conocido, y se postula que puede ser debido a embolismos arteriales o por invasión de vasos linfáticos. Se ha visto que la infiltración uretral prostática podría estar en relación con un aumento del riesgo de metástasis testiculares⁶.

Los pacientes con metástasis testiculares se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad, y con frecuencia presentan metástasis en otras localizaciones, aunque se han reportado casos aislados de metástasis testiculares tanto unilaterales como bilaterales^{7, 8}. La frecuencia de datos clínicos asociados a las metástasis testiculares no está clara, ya que algunos casos han sido identificados de forma incidental. Lo que sí que está claro es que prácticamente la totalidad de los pacientes con metástasis testiculares presentaban histologías con alto grado de agresividad (Gleason>8)⁹. Morfológicamente, las metástasis testiculares suelen ser similares al tumor primario de próstata y pueden presentarse como glándulas, cribiformes o células únicas que invaden el intersticio mientras preservan los túbulos seminíferos. Sin embargo, también pueden manifestarse con patrones histológicos diferentes¹⁰ fundamentalmente en casos que han sido detectados varios años después del diagnóstico inicial, en los que se puede observar un fenotipo más agresivo o combinación de otros patrones diferentes a la imagen histológica original. En los casos reportados, el intervalo entre el diagnóstico del cáncer de próstata y la metástasis testicular es de 2,5 a 12 años¹¹.

Las implicaciones pronósticas de una metástasis testicular derivada del cáncer de próstata aún son controvertidas. Algunos estudios informan una mortalidad del 100% dentro del primer año después del diagnóstico, mientras que otros reportan intervalos libres de enfermedad y niveles indetectables de PSA sérico más allá de los 5 años posteriores a la orquiectomía¹². Por ello es fundamental un examen histopatológico exhaustivo de las muestras de orquiectomía terapéutica clínicamente sospechosas ya que su diagnóstico tiene marcada relevancia clínica y pronóstica.

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ANEXOS

Figura 1. HE (x200): Parénquima testicular con infiltración por adenocarcinoma de patrón sólido y cordonal. Autor: Irene Ruiz Adelantado.

Figura 2. IHQ (PSAx200) Tinción inmunohistoquímica de PSA en la que se observa tinción citoplasmática en el componente de adenocarcinoma sugestivo de prostático. Autor: Irene Ruiz Adelantado.

Figura 3. IHQ (PSAx200) Tinción inmunohistoquímica de NKX3.1 en la que se observa tinción nuclear en el componente de adenocarcinoma sugestivo de prostático. Autor: Irene Ruiz Adelantado.