Metatarsalgias propulsivas. Revisión actual y relevancia del tratamiento quirúrgico

AUTORES

1. Gisèle Cano Rodriguez. FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch. Zaragoza. España.
2. Emma Casasampera Segarra. FEA Urgencias y Emergencias. Althaia. Barcelona. España.

RESUMEN

Las metatarsalgias propulsivas constituyen una causa frecuente de dolor y limitación funcional en pacientes activos, especialmente en aquellos con alteraciones biomecánicas del antepié. Se caracterizan por el dolor en la fase de propulsión de la marcha, consecuencia de la sobrecarga mecánica sobre las cabezas metatarsianas, y suponen un reto diagnóstico y terapéutico. El manejo inicial suele incluir medidas conservadoras, como ortesis plantares y modificaciones en el calzado; sin embargo, en casos persistentes, el tratamiento quirúrgico adquiere un papel fundamental para restaurar el equilibrio de las presiones plantares y recuperar la funcionalidad. La elección de la técnica debe individualizarse según la etiología, la morfología del pie y la presencia de deformidades asociadas, destacando la relevancia de las osteotomías metatarsianas, procedimientos de Weil y técnicas de realineación del antepié. La presente revisión aborda los fundamentos fisiopatológicos, las opciones terapéuticas disponibles y la importancia de la cirugía como herramienta clave en el manejo de las metatarsalgias propulsivas.

PALABRAS CLAVE

Metatarsalgia propulsiva, cirugía del pie, osteotomía metatarsiana, tratamiento quirúrgico, antepié.

ABSTRACT

Propulsive metatarsalgias are a common cause of pain and functional limitation in active patients, particularly those with forefoot biomechanical abnormalities. They are characterized by pain during the propulsion phase, resulting from mechanical overload on the metatarsal heads, and represent a diagnostic and therapeutic challenge. Initial management typically includes conservative measures such as plantar orthoses and footwear modifications, however, in persistent cases, surgical treatment plays a key role in restoring plantar pressure balance and recovering function. Technique selection should be individualized according to etiology, foot morphology, and associated deformities, highlighting the relevance of metatarsal osteotomies, Weil procedures, and forefoot realignment techniques. This review discusses pathophysiological foundations, available therapeutic options, and the importance of surgery as a central tool in the management of propulsive metatarsalgias.

KEY WORDS

Metatarsalgia, foot pain, foot surgery, metatarsal osteotomy, surgical procedures, forefoot.

DESARROLLO DEL TEMA

Las metatarsalgias propulsivas constituyen una entidad clínica caracterizada por la aparición de dolor localizado en la región metatarsal durante la fase de despegue del pie en la marcha. Este tipo de dolor se asocia a una distribución anómala de las cargas plantares, que conduce a sobrecarga crónica de las cabezas metatarsianas^1,2.

Si bien se trata de un motivo frecuente de consulta en las unidades de pie y tobillo, su diagnóstico y tratamiento continúan siendo motivo de debate, especialmente en relación con las indicaciones quirúrgicas.

Desde una perspectiva clínica, la metatarsalgia debe abordarse inicialmente como un trastorno mecánico. La identificación de la alteración estructural predominante permite planificar intervenciones que restauren la anatomía y la función del antepié, generalmente mediante osteotomías y, cuando sea necesario, procedimientos sobre partes blandas². La correcta clasificación entre metatarsalgia estática (Rocker II) y propulsiva (Rocker III) resulta fundamental para orientar la estrategia terapéutica y determinar la técnica quirúrgica más adecuada³.

El interés creciente por las metatarsalgias propulsivas se debe, en parte, a que representan una de las causas más habituales de incapacidad funcional en el adulto, afectando tanto a pacientes con actividad física recreacional como a aquellos con mayor demanda deportiva. El abordaje terapéutico exige una comprensión integral de la biomecánica del antepié y del rol que desempeñan los metatarsianos en la fase propulsiva de la marcha^2,3.

Epidemiología y etiopatogenia:

Las metatarsalgias representan entre el 4 % y el 7 % de las consultas en cirugía ortopédica del pie¹. Las metatarsalgias propulsivas, en particular, se relacionan con deformidades anatómicas como el hallux valgus, la insuficiencia del primer radio, el acortamiento relativo del primer metatarsiano o la hiperactividad del tríceps sural, así como con alteraciones secundarias a cirugías previas del antepié^2,3.

En la fase de propulsión de la marcha, la insuficiencia de apoyo del primer radio desplaza las cargas hacia los metatarsianos centrales, generando microtraumatismos repetidos y dolor. Esta sobrecarga mantenida se traduce clínicamente en dolor plantar, hiperqueratosis y, en ocasiones, deformidades asociadas como el dedo en garra³.

Tratamiento conservador: limitaciones

Las medidas iniciales incluyen modificaciones en el calzado, plantillas personalizadas con barras retrocapitales y fisioterapia dirigida al control de la biomecánica de la marcha⁵. Si bien estas estrategias proporcionan alivio sintomático, su eficacia es limitada en casos con deformidades estructurales significativas o en pacientes con alta demanda funcional⁵. En este contexto, el tratamiento quirúrgico adquiere un papel central.

Tratamiento quirúrgico:

En la metatarsalgia propulsiva, la alteración de la fórmula metatarsal genera una carga descompensada durante la fase de despegue (tercer rocker). El objetivo quirúrgico es restaurar la parábola de Maestro, acortando los metatarsianos largos para equilibrar la distribución de cargas³.

La osteotomía de Weil constituye la técnica de referencia, sin embargo, su carácter intraarticular y el descenso del eje de rotación de la cabeza metatarsiana pueden ocasionar rigidez articular, limitando la recuperación funcional^6,7.

Para superar estas limitaciones, Maceira describió la osteotomía cervical triple, que combina acortamiento y elevación del metatarsiano, preservando la alineación del eje de rotación y la integridad de la musculatura interósea³. Esta técnica permite mantener la descarga plantar de la cabeza metatarsiana y mejorar la movilidad articular, siendo particularmente útil cuando los metatarsianos menores presentan longitud excesiva durante la fase propulsiva, momento en que los metatarsianos más largos reciben la carga inicial y están sometidos a fuerzas cizallantes^6,7.

La orientación de la osteotomía debe ser paralela al suelo, ajustándose a la inclinación progresivamente descendente de los metatarsianos de medial a lateral⁶. El abordaje puede ser transversal, sobre las cabezas metatarsianas, o longitudinal, entre los espacios 2-3 y 4-5². La fijación con tornillos tipo twist-off o canulados ≤2 mm aporta estabilidad, aunque su ausencia permite una redistribución fisiológica de la carga, la decisión depende de la calidad ósea y del riesgo de desplazamiento secundario, siendo las pseudoartrosis poco frecuentes.

La técnica quirúrgica comienza con una incisión dorsal longitudinal, seguida de disección cuidadosa hasta exponer la parte distal del metatarsiano. Se realiza la osteotomía oblicua paralela al suelo, con retracción de la cabeza metatarsiana según el plan de acortamiento. En la osteotomía triple se añaden cortes vertical y paralelo para resecar la visera anterior y adelgazar el fragmento óseo remanente, corrigiendo el descenso del eje de rotación y optimizando la movilidad articular⁶. El cierre cutáneo se realiza con sutura no reabsorbible, y se aplica vendaje en corbata, verificando contacto plantar de los pulpejos digitales como indicador de equilibrio de partes blandas⁷.

El postoperatorio incluye curas semanales durante el primer mes y control adicional al segundo mes, uso de calzado quirúrgico neutro y movilización progresiva de las articulaciones metatarsofalángicas, iniciando con ejercicios pasivos y evolucionando a movimientos activos suaves, favoreciendo la recuperación funcional y minimizando el riesgo de rigidez^6,7. Estudios recientes han demostrado que los resultados quirúrgicos son significativamente superiores al tratamiento conservador en pacientes con deformidades estructurales, con tasas de satisfacción superiores al 80 % y mejora funcional sostenida a medio y largo plazo^8,9.

DISCUSIÓN

La evidencia actual sugiere que el tratamiento conservador de las metatarsalgias propulsivas puede ser eficaz en casos leves, pero que su impacto es limitado en deformidades avanzadas o en pacientes con alta demanda funcional. En estos escenarios, la cirugía se erige como el tratamiento de elección, siempre que se individualice la técnica según la etiología y la morfología del pie^2,3.

Las osteotomías metatarsianas, y en particular la osteotomía de Weil, han demostrado ser altamente efectivas, aunque no están exentas de complicaciones como rigidez articular o dedo flotante ^6,7. No obstante, la optimización de las técnicas quirúrgicas y la integración de estudios baropodométricos en la planificación han mejorado significativamente los resultados funcionales y la satisfacción de los pacientes^7-9.

La metatarsalgia propulsiva debe entenderse como una alteración multifactorial en la que convergen componentes biomecánicos, estructurales y funcionales. Por tanto, el éxito terapéutico reside en un abordaje integral que combine la evaluación clínica detallada con un plan quirúrgico individualizado^2,3.

CONCLUSIONES

Las metatarsalgias propulsivas representan un motivo frecuente de consulta y de limitación funcional en adultos. Aunque el tratamiento conservador ofrece cierto alivio, su eficacia es limitada en casos con deformidad estructural o sobrecarga persistente. La cirugía, en especial mediante osteotomías metatarsianas, se consolida como la herramienta terapéutica más efectiva, siempre que se realice una adecuada selección de pacientes y se asocie a la corrección de deformidades concomitantes. La integración de técnicas diagnósticas avanzadas y el perfeccionamiento quirúrgico han permitido alcanzar resultados cada vez más predecibles, con una mejoría sustancial en la calidad de vida de los pacientes.

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