Tuberculosis intestinal simulando enfermedad inflamatoria intestinal: un desafío diagnóstico

AUTORES

1. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
2. Laura Rayón Moreno. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
3. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
4. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN

La tuberculosis intestinal es una forma extrapulmonar infrecuente de infección por Mycobacterium tuberculosis complex, cuya presentación clínica y endoscópica puede ser indistinguible de la enfermedad inflamatoria intestinal, en particular la enfermedad de Crohn. Presentamos el caso de una mujer de 35 años originaria de El Salvador, con antecedente epidemiológico de contacto con tuberculosis, inicialmente diagnosticada y tratada como colitis ulcerosa leve. Años después, una lesión ulcerada en el ciego reveló granulomas organizados en la biopsia. La positividad en la prueba IGRA y la detección de Mycobacterium bovis por cultivo y PCR confirmaron tuberculosis intestinal. Este caso subraya las dificultades diagnósticas en áreas endémicas y la importancia de considerar la tuberculosis intestinal antes de iniciar tratamientos inmunosupresores. Destacamos que un IGRA indeterminado fue pasado por alto años antes, lo que podría haber evitado el retraso diagnóstico. La combinación de hallazgos histológicos sugestivos, un IGRA positivo y la confirmación microbiológica es crucial para establecer un diagnóstico certero. El desconocimiento de la infección tuberculosa latente o activa en estos pacientes puede conllevar riesgos graves al iniciar terapia inmunosupresora.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis gastrointestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

Intestinal tuberculosis is a rare extrapulmonary manifestation of Mycobacterium tuberculosis complex infection. Its clinical and endoscopic presentation may closely resemble inflammatory bowel disease (IBD), particularly Crohn’s disease. We report the case of a 35-year-old woman from El Salvador with prior close contact with a tuberculosis patient. Initially diagnosed and treated as mild ulcerative colitis, a subsequent ulcerative lesion in the cecum revealed well-formed granulomas. A positive IGRA test and identification of Mycobacterium bovis via PCR and culture confirmed intestinal tuberculosis. This case highlights the diagnostic challenges in endemic regions and the importance of considering intestinal tuberculosis before initiating immunosuppressive therapy. An indeterminate IGRA years earlier had been overlooked, contributing to the delayed diagnosis. A combination of suggestive histology, positive IGRA, and microbiological confirmation is essential for accurate diagnosis. Failure to recognize latent or active tuberculosis in these patients may result in serious complications with immunosuppressive treatment.

KEY WORDS

Tuberculosis, gastrointestinal, inflammatory bowel diseases, diagnosis, differential.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) intestinal es una manifestación extrapulmonar poco frecuente de la infección por Mycobacterium tuberculosis complex, que puede simular cuadros clínicos y endoscópicos compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), especialmente enfermedad de Crohn (EC). Ambas entidades pueden afectar el íleon terminal y el ciego, y compartir síntomas como dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre y diarrea, así como hallazgos endoscópicos de úlceras y estenosis^1-7. Esta similitud puede generar errores diagnósticos con consecuencias graves, especialmente si se instauran tratamientos inmunosupresores en un contexto de infección activa o latente no identificada, ya que esto puede precipitar la diseminación de la infección y aumentar la mortalidad^8,9.

El diagnóstico diferencial requiere una evaluación integral que combine datos clínicos, endoscópicos, histológicos, microbiológicos y radiológicos. La presencia de granulomas con necrosis caseosa, bacilos ácido-alcohol resistentes o cultivo positivo para M. tuberculosis favorece tuberculosis, pero estos hallazgos tienen baja sensibilidad. En regiones endémicas, la respuesta a la terapia antituberculosa puede ser utilizada como criterio diagnóstico en casos dudosos^1-3. El diagnóstico correcto depende de un alto índice de sospecha, una anamnesis exhaustiva —incluyendo factores epidemiológicos— y estudios microbiológicos específicos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 35 años, natural de El Salvador, con antecedentes de contacto estrecho con una paciente fallecida por tuberculosis bacilífera. Fue inicialmente valorada en Medicina Interna por este motivo, donde se realizaron pruebas de cribado mediante test con derivado proteico purificado (PPD) y radiografía de tórax, con resultado normal, por lo que fue dada de alta.

Años después, fue derivada al servicio de Aparato Digestivo desde otra comunidad autónoma con diagnóstico de colitis ulcerosa. Se realizó una colonoscopia para comprobarlo, en la que se describieron pequeñas erosiones en colon ascendente y recto. La biopsia mostró inflamación crónica, criptitis y agregados linfoides, siendo interpretada como enfermedad inflamatoria intestinal no especificada con actividad leve-moderada. Se inició tratamiento con mesalazina, que normalizó tanto la sintomatología como la calprotectina fecal.

Ocho años después, en una colonoscopia de cribado, se identificó una lesión ulcerada de 5 cm en el ciego. Las biopsias de esta lesión revelaron inflamación transmural con granulomas bien constituidos, lo que orientó el diagnóstico hacia enfermedad de Crohn. Ante la sospecha, se realizó un estudio prebiológico previo al inicio de inmunosupresores, en el que se detectó una prueba de liberación de interferón gamma (IGRA) positiva. Al revisar estudios previos, se identificó un IGRA con resultado indeterminado años antes, que había sido pasado por alto.

Se repitió la colonoscopia con biopsias dirigidas de la úlcera para estudio microbiológico, incluyendo reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y cultivo para micobacterias. El análisis molecular y el cultivo confirmaron la presencia de Mycobacterium bovis. La radiografía de tórax fue normal. Se inició tratamiento antituberculoso específico, sin incidencias inmediatas. La paciente se encuentra pendiente de reevaluación endoscópica para valorar la respuesta al tratamiento.

DISCUSIÓN

Este caso evidencia la complejidad diagnóstica de la tuberculosis intestinal, sobre todo en pacientes procedentes de áreas endémicas o con antecedentes epidemiológicos sugestivos. Gracias a la normalidad inicial del estudio radiológico y la respuesta clínica favorable a mesalazina, el diagnóstico correcto se retrasó varios años, tiempo durante el cual la paciente fue tratada como si padeciera una EII.

La distinción entre enfermedad de Crohn e tuberculosis intestinal es compleja debido a la superposición de manifestaciones clínicas, endoscópicas e histológicas, incluyendo ulceraciones, lesiones estenosantes, afectación del íleon terminal y presencia de granulomas en la biopsia. La literatura destaca que los granulomas en tuberculosis intestinal suelen ser grandes, bien organizados, confluentes y frecuentemente caseificantes, mientras que en la enfermedad de Crohn tienden a ser pequeños, escasos y dispersos. La presencia de necrosis caseosa es altamente sugestiva de tuberculosis, aunque su sensibilidad es baja^2,11.

El hallazgo de granulomas confluentes y de gran tamaño (>300 μm), más de cinco granulomas por corte, y la presencia de necrosis caseosa, favorecen tuberculosis intestinal sobre Crohn. Además, la positividad en pruebas inmunológicas como el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA), junto con la confirmación microbiológica mediante cultivo, PCR o tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes, son decisivos para el diagnóstico de tuberculosis intestinal. La combinación de hallazgos histológicos (granulomas grandes, confluentes y caseificantes), un IGRA positivo y la confirmación microbiológica aumenta significativamente la especificidad diagnóstica para tuberculosis intestinal frente a Crohn^6,7,10.

En resumen, la presencia de granulomas bien organizados, confluentes y caseificantes, un IGRA positivo y la confirmación microbiológica son determinantes para el diagnóstico de tuberculosis intestinal en el contexto de lesiones compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal ^2,3,7.

En nuestro caso, el hecho de que la paciente presentara un IGRA indeterminado en estudios previos que no fue considerado en su momento destaca la importancia de no subestimar resultados dudosos en pacientes de riesgo, ya que pueden enmascarar una infección latente que requiere seguimiento o tratamiento preventivo. La literatura destaca que los resultados indeterminados en el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) son relativamente frecuentes en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en aquellos bajo inmunosupresión o con hipoalbuminemia, y no deben ser subestimados en pacientes de alto riesgo para tuberculosis. Estos resultados pueden reflejar una respuesta inmune alterada más que la ausencia de infección, y pueden enmascarar una infección latente que requiere seguimiento o tratamiento preventivo, particularmente antes de iniciar terapias inmunosupresoras^13-15.

El inicio de terapia inmunosupresora, particularmente con biológicos, en pacientes con TB no diagnosticada puede precipitar una diseminación de la enfermedad y empeorar el pronóstico. Por tanto, es crucial incluir la TB intestinal en el diagnóstico diferencial de EII antes de iniciar este tipo de tratamientos, especialmente en pacientes procedentes de áreas endémicas, con antecedentes de contacto o hallazgos sugerentes.

En conclusión, este caso subraya la importancia de considerar la tuberculosis intestinal en el diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en pacientes con factores de riesgo epidemiológicos. El error diagnóstico puede tener implicaciones clínicas importantes, particularmente al iniciar tratamientos inmunosupresores. La realización de pruebas específicas como el PPD, el IGRA y estudios microbiológicos dirigidos en muestras de biopsia puede evitar complicaciones graves y orientar adecuadamente el tratamiento.

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