Mieloma múltiple. A propósito de un caso

AUTORES

1. Sara Suñer García. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Berdún (Huesca).
2. Teresa Bernués Bergua. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
4. Paula Castillo Aguirre. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Cervera (La Rioja).
5. Sara de Gracia Nájera. Médico Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau de Vilanova (Lérida).
6. Elena Vicente Amatriain. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Tauste (Zaragoza).

RESUMEN

El mieloma múltiple es la segunda enfermedad hematológica maligna en orden de frecuencia en nuestro medio. Se trata de una proliferación clonal de células plasmáticas en la médula ósea que se caracteriza por sintetizar una paraproteína detectable en el suero y/u orina, en la mayoría de las ocasiones, junto con daño orgánico evidenciable o biomarcadores de malignidad. Los síntomas típicos son los dolores óseos, principalmente, junto con la debilidad y los síntomas derivados de la hipercalcemia, la insuficiencia renal y la anemia².

PALABRAS CLAVE

Mieloma múltiple, Bence-Jones, Insuficiencia renal aguda.

ABSTRACT

Multiple myeloma is a clonal proliferation of plasma cells in the bone marrow. It is characterized by its synthesis of a paraprotein detectable in serum and/or urine, on most occasions, along with evident organ damage or biomarkers of malignancy. Typical symptoms include bone pain as the main symptom, along with weakness and symptoms arising from hypercalcemia, renal insufficiency, and anemia². 

KEY WORDS

Multiple myeloma, Bence-Jones, acute renal failure.

INTRODUCCIÓN

Las gammapatías monoclonales representan un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la proliferación clonal de linfocitos B o células plasmáticas productoras de inmunoglobulina (Ig). Dichas células secretan la molécula de Ig completa y/o fracciones como las cadenas ligeras libres (CLL), pudiéndose detectar en suero u orina como un componente monoclonal (CM) o paraproteína, también llamada proteína M. El espectro clínico es amplio e incluye enfermedades malignas clásicas, como el mieloma múltiple (MM) o la macroglobulinemia de Waldenström, trastornos relacionados con paraproteínas clonales tales como amiloidosis de cadena ligera, y la discrasia premaligna de células plasmáticas, denominada gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI/MGUS) ⁴.

El mieloma múltiple de cadenas ligeras corresponde al 15% de los casos de mieloma y presenta eliminación urinaria de cadena ligera monoclonal (Proteinuria de Bence-Jones).

Dentro de la clínica del mieloma, el dolor óseo es el síntoma más frecuente (75%). La insuficiencia renal es frecuente en esta enfermedad y su etiología es multifactorial. La alta concentración de cadenas ligeras, la hipercalcemia, infecciones, hiperviscosidad y/o nefrotóxicos son factores precipitantes de fallo renal. Para su diagnóstico se necesitan pruebas de laboratorio, estudio medular y valoración radiológica ósea. La supervivencia se sitúa en torno a 7-8 años y ha aumentado en los últimos años gracias a la aparición de nuevos tratamientos inmunomoduladores.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a consulta de atención primaria un paciente de 92 años por cuadro de exacerbación del dolor lumbar que tenía desde hace años. Se realizó radiografía lumbar que mostró aplastamiento vertebral en L3, por lo que ingresó en una clínica privada para cementación de esa vértebra, cursando sin incidencias y siendo dado de alta a la semana. En el postoperatorio en su domicilio, el paciente continuó con intenso dolor pese a tratamiento analgésico. Por ello, 3 semanas después de la intervención se realizó una analítica sanguínea que mostró una creatinina sérica de 5,7 mg/dl, Urea de 1,09 mg/dl, Ca²⁺ de 12,08 mg/dl, hemoglobina de 10 mg/dl e hipoproteinemia con albúmina normal. Ante estos hallazgos, fue remitido a Urgencias, donde fue ingresado en el Servicio de Nefrología para tratamiento de la insuficiencia renal aguda.

Exploración y pruebas complementarias:

Se realizó ecografía abdominal de urgencia que descartó uropatía obstructiva. Así mismo, durante el ingreso se realizó analítica sanguínea con proteinograma que mostró una inmunofijación positiva para cadenas libres lambda biclonal, confirmándose en la analítica de orina. No se observó ninguna cadena pesada monoclonal (IgG, IgA, IgM o IgD). Ante sospecha de proceso infiltrativo de médula ósea se realizó una serie ósea que mostró pequeñas lesiones osteolíticas en ambos fémures, húmero izquierdo y calota craneal.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Finalmente, el paciente fue diagnosticado de mieloma múltiple de cadenas ligeras o Bence-Jones. Tras hidratación, corticoterapia intravenosa y bortezomib subcutáneo, recuperó sus cifras normales de creatinina y su estado basal previo al inicio del cuadro, siguiendo un tratamiento subcutáneo semanal con muy buena tolerancia.

Los criterios principales de sospecha de mieloma múltiple son los denominados Clínica CRAB:

1. Dolor óseo (aparece hasta en el 75% de los pacientes)

• Es de características mecánicas, afecta sobre todo al esqueleto axial.
• En radiología simple o en TAC se pueden ver lesiones osteolíticas o “en sacabocados”.

1. Anemia (65%) que produce debilidad, astenia, palpitaciones, etc. Habitualmente es normocítica / normocrómica y de mecanismo central.
2. Insuficiencia renal (25-30%): sed, poliuria, edemas… La mayoría muestran proteinuria de cadenas ligeras (Bence-Jones) y/o hipercalcemia.
3. Hipercalcemia (25%): se produce por desmineralización ósea y se manifiesta con síntomas como poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, astenia, estreñimiento, alteración del nivel de consciencia.

Otras manifestaciones a tener en cuenta en el diagnóstico de un mieloma múltiple son:

• Alteraciones neurológicas: compresión medular o de raíces nerviosas.
• Síndrome general: fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso.
• Infecciones de repetición
• Hiperviscosidad: astenia, cefalea, vértigo, somnolencia, diplopía

Alteraciones analíticas: hallazgo casual, en ocasiones sin clínica CRAB asociada, como VSG elevada, hiperuricemia, hiperproteinemia o identificación de una proteína monoclonal en suero y/o en orina.

Por ello, en el contexto de un paciente con dolor óseo, hipercalcemia e insuficiencia renal tanto aguda como crónica, sería conveniente valorar la realización de pruebas que descarten que la causa sea un mieloma, así como se recomienda realizar una prueba de imagen más sensible en caso de osteoporosis con aplastamientos vertebrales o en fracturas patológicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kyle R, Rajkumar V. Multiple myeloma. Blood 2008; 11:2962.2972
2. Cowan AJ, Allen C, Barac A, et al. Global Burden of Multiple Myeloma: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. JAMA Oncol 2018; 4:1221.
3. Navarro-Almenzar B, Cabañas-Perianes V, Moreno Belmonte MJ; Mieloma múltiple, Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volume 13, Issue 20, 2020, Pages 1142-1148, ISSN 0304-5412.
4. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2020 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2020;95:548–67. doi: 10.1002/ajh.25791