Migración abdominal de fragmento de Essure®: caso clínico y revisión de la literatura

AUTORES

1. Berta Castán Larraz. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Irene Manero Hernando. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Ernest LLuch de Calatayud, Zaragoza, España.
3. Claudia Amés Trigo. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España.
4. Gema Pardina Claver. Facultativo Especialista del Área de Obstetricia y Ginecología. Hospital Ernest LLuch de Calatayud, Zaragoza, España.
5. Elena Pardina Claver. Facultativo Especialista del Área de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El dispositivo Essure® es un método permanente de esterilización tubárica histeroscópica que aporta seguridad, eficacia, aceptabilidad y buena tolerancia. Sin embargo, con el incremento de su uso, ha quedado patente que este dispositivo no está exento de complicaciones, necesitando algunas de ellas para ser resueltas, el uso de procedimientos quirúrgicos. La migración abdominal, bien de fragmentos o del dispositivo completo, es una rara y escasa complicación. Esta localización anómala puede inducir repercusiones mayores (obstrucción, estrangulación, perforación) mediadas por inflamación, cuadros adherenciales e hipersensibilidad al níquel. El abordaje laparoscópico abdominal será de elección para la retirada del dispositivo mal localizado. En la mayoría de los casos, se comportan de manera asintomática al no haberse ocasionado daño tisular. Se describe un caso clínico con migración abdominal de un fragmento de Essure®, tras dos años de su inserción, que manifestó sintomatología clínica general y abdominal. El uso de pruebas complementarias de imagen permitió objetivar su localización anómala. Se plantea laparoscopia abdominal para extracción de la parte migrada y ambos dispositivos tubáricos. Se realiza revisión de literatura científica.

PALABRAS CLAVE

Essure, complicación, migración abdominal, laparoscopia, salpinguectomía.

ABSTRACT

The Essure® device is a permanent hysteroscopic tubal sterilization method that offers safety, efficacy, acceptability and good tolerance. However, with its increased use, it has become clear that this device in not without complications, some of which require surgical procedures for resolution. Abdominal migration, either of fragments or the entire device, is a rare and infrequent complication. This abnormal location can induce major repercussions (obstruction, strangulation, perforation) mediated by inflammation, adhesions and nickel hypersensitivity. The abdominal laparoscopic approach is the preferred method for removing the misplaced device. In most cases, migration is asymptomatic as no tissue damage has occurred. We describe a clinical case of abdominal migration of an Essure® fragment two years after insertion, which manifested with general and abdominal symptoms. The use of complementary imaging tests allowed for the objective confirmation of its abnormal location. Abdominal laparoscopy is planned for removal of the migrated portion and both tubal devices. A review of the scientific literature is performed.

KEY WORDS

Essure, complication, abdominal migration, laparoscopy, salpingectomy.

INTRODUCCIÓN

El sistema contraceptivo Essure® fue aprobado en 2001 por la Oficina de Salud Europea y en 2002 por la FDA (US Food and Drug Administration). Hasta la fecha, alrededor de 750.000 mujeres han optado por este dispositivo debido a la seguridad y efectividad que lo avalaba garantizando un buen cumplimiento del deseo contraceptivo de la portadora (aceptabilidad)¹. Este dispositivo, fabricado por Conceptus TM, mide 2 mm de diámetro y 4 cm de longitud, y según el fabricante, está construido con titanio, acero inoxidable y níquel, e incorpora fibras de poliéster (tereftalato de polietileno), soldadura de estaño y marcadores de platino-iridio, para desencadenar una respuesta inflamatoria y la consiguiente fibrosis en la luz tubárica². El Essure® es un dispositivo utilizado como método permanente de esterilización mínimamente invasivo que se inserta por vía histeroscópica sin requerir anestesia general ni incisión en la piel, ampliamente utilizado y que ha demostrado una eficacia contraceptiva muy elevada situándose entre el 84% y 99.8%³. El procedimiento se realiza en 10-45 minutos y la paciente puede volver a la actividad normal en uno o dos días. Tres meses después de la inserción se realiza una histerosalpingografía⁴ para confirmar una localización satisfactoria y la oclusión tubárica. También puede plantearse la realización de una ecografía en dos dimensiones o tridimensional⁵ por su eficiencia (coste-efectividad) a la hora de localizar el emplazamiento del dispositivo.

Sin embargo, con el incremento de su uso, ha quedado patente que este dispositivo no está exento de complicaciones, necesitando algunas de ellas para ser resueltas, el uso de procedimientos quirúrgicos. Las complicaciones asociadas a este dispositivo incluyen localización impropia (malposición), embarazo no deseado, dolor pélvico crónico y alergias al níquel. El desplazamiento abdominal del Essure®, bien de fragmentos o del dispositivo completo, es una muy rara complicación ⁶. La frecuencia real de este evento entraña una enorme dificultad para ser estimada ya que no todos los casos son reportados. Debido a la aparición de numerosos eventos adversos, fueron suspendidas sus ventas en Europa en julio del 2017 y en Estados Unidos en enero de 2019 ⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 34 años a quien se le realizó esterilización tubárica con Essure® como método contraceptivo definitivo (Figura 1). Sin antecedentes familiares o personales de interés. No alergias conocidas. Fumadora. Cefaleas tensionales. G3C2A1. Tras dos años de la inserción del dispositivo en la que no se produjeron incidencias, refiere aparición clínica de lumbalgias, dolor abdominal, astenia y ansiedad. Se asocian también episodios repetitivos de infecciones urinarias, así como cuadros de disvaginosis y candidiasis genital. Exploración genital normal. Se realiza ecografía genital en la que se objetivan los dispositivos metálicos tubáricos normoinsertos. Mediante pruebas de imagen complementarias (Rx simple de abdomen) se objetiva fragmento metálico migrado a cavidad abdominal localizado en espacio supravesical derecho (Figura 2). La paciente expresa deseo manifiesto de quitar implantes tubáricos. Se plantea laparoscopia abdominal para extracción de la parte migrada y ambos dispositivos tubáricos. Se realiza salpinguectomía bilateral ístmica y retirada de porción metálica aislada adherida a epiplón (Figuras 3-7). No se evidencian signos de perforación orgánica. La evolución posterior es adecuada obteniéndose una clara mejoría de la sintomatología previa referida.

DISCUSIÓN

Tras un uso amplio de este implante tubárico anticonceptivo, principalmente entre 2002 y 2018, miles de mujeres reportaron numerosos efectos adversos que han originado daños múltiples, algunos de ellos permanentes. Esta situación condiciona que cada vez se realizan más procedimientos de extracción en pacientes sintomáticas. La vida diaria de estas mujeres se ve afectada por fatiga crónica, depresión, trastornos endocrinos, problemas digestivos, problemas de equilibrio, así como alteraciones del habla y la memoria. Además, se ha informado de la hipótesis de alergias al níquel, junto con dolor muscular y articular, migraciones de dispositivos y fallos anticonceptivos⁸.

Otros síntomas referidos incluyen dolor abdominal, sangrado menstrual abundante, visión borrosa y trastornos psicológicos, emocionales y sociales⁷. Un 70% de complicaciones no son ginecológicas (dolor articular, fatiga, problemas auditivos), 20% dolor pélvico crónico y 10% presentan síntomas tiroideos o cutáneos. El mecanismo fisiopatológico de actuación no está muy claro. Una hipótesis propuesta sería la de inflamación local entre trompa e implante, contribuyendo a la aparición de un síndrome de respuesta inflamatoria autoinmune que acarrearía reacciones adversas. Otro mecanismo propuesto es una reacción inmunoalérgica sistémica al níquel, componente del dispositivo².

Al-Safi et al (2013) también revisaron los eventos adversos asociados con el procedimiento Essure®. Se notificaron 457 eventos adversos durante el período de estudio. El dolor fue el evento más frecuente (217 eventos) suponiendo un 47.5%. Se notificaron 61 embarazos posteriores a la esterilización (13.3%), de los cuales 29 fueron gestaciones ectópicas. Otras complicaciones incluyeron perforación (90 eventos) con un 19.7%, sangrado anormal en el 9.6% y malposición del implante en el 7.2%. La evaluación y el manejo de estos eventos requirieron un procedimiento quirúrgico adicional en 270 casos (59.1%, de los que 44 fueron histerectomías⁶.

En una serie retrospectiva de mujeres que se sometieron a la extirpación quirúrgica del implante habían referido sintomatología como dolor (90.9%), sangrado (54.5%) y/o dispareunia (45.4%). Tras la extracción quirúrgica, la mayoría de las pacientes (72.7%) refirieron mejoría en sus síntomas y el resto continuaron presentando síntomas persistentes tras la cirugía³.

En la mayor parte de la literatura revisada, se plantea la solicitud de extracción del dispositivo como medida de mejoría clínica. Maassen et al.⁷ en una revisión sistemática en el año 2026, analizó 401 registros identificando 18 estudios entre 2014 y 2024 que involucraron a 2034 mujeres. En 7 estudios se informó de una mejoría significativa de los síntomas incluyendo reducción del dolor, reducción del sangrado uterino anormal y astenia. En 5 estudios se observaron mejorías significativas en la calidad de vida.

El procedimiento más frecuente fue la salpinguectomía bilateral laparoscópica con dispositivo (52.3%) seguida de extirpación laparoscópica y la salpinguectomía bilateral con resección cornual (17.5%) y la histerectomía (25.2%), de las cuales el 73.4% fueron laparoscópicas. La tasa de complicaciones fue del 6.5% (1.2% intraoperatoria y 5.3% postoperatoria).

Miguet-Bensouda et al (2023) incluye en su revisión sistemática 18 estudios clínicos. Las tasas generales de mejoría clínica tras la extracción del dispositivo tuibárico en mujeres sintomáticas oscilaron entre el 21 % y el 98 %. Todos los síntomas fueron menos frecuentes tras la extracción de Essure®, aunque con grandes discrepancias entre los estudios. Entre el 1 % y el 15 % de los pacientes no experimentaron mejoría. El porcentaje de pacientes con mejoría en la calidad de su vida tras la extracción del implante osciló entre el 58 % y el 98 %. Se informó de una reducción significativa del dolor tras la cirugía⁹.

La migración abdominal, bien de fragmentos o del dispositivo completo, son una rara complicación. En una revisión de efectos adversos se objetivaron 90 casos de perforación uterina y 33 casos de malposición del dispositivo. Sin embargo, no se proporcionan porcentajes de migración abdominal, siendo totalmente desconocido este dato, ya que no existe un manejo uniforme de esta complicación, especialmente en pacientes asintomáticas⁶. La frecuencia real de este evento entraña una enorme dificultad para ser estimada ya que no todos los casos son reportados. En una revisión de la literatura realizada entre 2002 y 2013, se identifican inicialmente 59 artículos de los que 51 fueron excluidos, seleccionando un total de 8. En el contenido de estos últimos se describen 12 casos de migración abdominal del implante tubárico en su análisis final¹⁰.

En algunos casos, la migración abdominal del Essure® puede estar condicionada por perforación uterina o tubárica, aunque en la mayoría de los casos no se identifican estos signos en la cirugía abdominal realizada para la extracción del dispositivo mal posicionado. Diferentes localizaciones sobre las que se sitúa el dispositivo han sido reportadas. Entre ellas se encuentran el epiplón, peritoneo parietal, íleo, espacio de Douglas y zona paravesical. En estos territorios pueden ser hallados desde fragmentos hasta el dispositivo completo. Esta localización anómala puede inducir complicaciones mayores (obstrucción, estrangulación, perforación) mediadas por inflamación, cuadros adherenciales e hipersensibilidad al niquel. Estas complicaciones requieren procesos de cirugía mayor para ser resueltos^11-13. En la mayoría de los casos, se comportan de manera asintomática al no haberse ocasionado daño tisular. Para evitar complicaciones posteriores se recomienda que los implantes migrados sean extraídos¹⁴.

Povedano et al establecen que la migración abdominal del dispositivo puede estar condicionada por factores de riesgo como son la inexperiencia del profesional que realiza la inserción y las anomalías anatómicas de la paciente (estenosis del ostium, oclusión, ostium no visible, extrema lateralidad, pólipos, adherencias). En un estudio que analiza 4.300 inserciones del dispositivo realizados en 7 años, se objetiva una tasa de migración del 0.04% frente a un 1%-2% de series iniciales con menor experiencia. Se observa que el implante izquierdo está más comúnmente implicado en la migración que el derecho. Esta situación sugiere que la inserción del dispositivo en la trompa izquierda es más dificultosa en profesionales que sean diestros¹⁵.

Para realizar la extracción del implante migrado encontramos variantes quirúrgicas diversas. En una revisión bibliográfica en 2021, Chene et al establecen tras analizar 17 estudios que las técnicas más frecuentes son la salpinguectomía laparoscópica, cornuectomía laparoscópica y la histerectomía vaginal o laparoscópica. Las complicaciones perioperatorias y postoperatorias fueron más frecuentes en la histerectomía (8.1%) frente al 1.11% en la cornuectomía y del 0.69% en la salpinguectomía bilateral laparoscópica¹⁶. Es por ello, que esta última técnica descrita se erige en el método quirúrgico de elección para la extracción de los implantes migrados a abdomen.

CONCLUSIONES

El uso de Essure® para conseguir una esterilización permanente presenta una efectividad muy elevada y buena tolerancia, pero no está exento de complicaciones. La migración abdominal del material metálico (entero o fragmentado) procedente del implante tubárico es una complicación muy rara y escasa tal como refiere la literatura científica mundial, situación condicionada a los casos asintomáticos que evitan que sean reportados. Pruebas complementarias radiológicas serán de utilidad para establecer la malposición del dispositivo. Su resolución será quirúrgica. Se aconseja extraer el material migrado en cavidad peritoneal mediante laparoscopia para evitar daños colaterales.

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ANEXOS

(Imágenes propias)

Figura 1. Implante Essure® tubárico.

Figura 2. Radiología simple de abdomen. Localización abdominal supravesical derecha del fragmento del implante malposicionado. Implantes bilaterales in situ.

Figura 3. Visión intraabdominal laparoscópica del implante en espacio supravesical derecho.

Figura 4. Extracción del fragmento de Essure® adherido a porción de epiplon.

Figura 5. Salpinguectomía derecha con el implante.

Figura 6. Salpinguectomia izquierda con el implante.

Figura 7. Implantes bilaterales deformados tras extracción y fragmento que había migrado a cavidad abdominal.