Discordancia entre PET-TAC y la confirmación histológica en el estadiaje mediastínico del cáncer de pulmón no microcítico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.58.91.001

AUTORES

1. Laura Cremallet Aguillo. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
2. Carlota Sabaté Ortega. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. Lucía Clavijo Maiso. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
4. Laura Andrés Rupérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
5. María Reyna Flores Ponce. Neumóloga Residente Hospital Royo Villanova, Zaragoza; España.

RESUMEN

El estadiaje mediastínico representa un paso esencial en el manejo del cáncer de pulmón no microcítico, ya que determina la clasificación TNM y condiciona la estrategia terapéutica. La tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (PET-TAC) ha mejorado la precisión del estudio de extensión; sin embargo, su limitada especificidad puede originar falsos positivos en procesos inflamatorios o granulomatosos, haciendo necesaria la confirmación histológica cuando el resultado puede modificar el tratamiento. Se presenta el caso de una paciente diagnosticada de adenocarcinoma pulmonar cuyo PET-TAC mostró intensa captación hipermetabólica en adenopatías mediastínicas sugestivas de afectación metastásica. El estudio mediante ecobroncoscopia con punción transbronquial guiada por ecografía (EBUS-TBNA) no evidenció infiltración tumoral y, ante la persistencia de la sospecha clínica, se realizó una mediastinoscopia. El estudio anatomopatológico confirmó la presencia de una linfadenitis granulomatosa no necrotizante, descartando afectación ganglionar metastásica y permitiendo establecer el estadio definitivo de la enfermedad, con la consiguiente modificación de la estrategia terapéutica. Este caso pone de manifiesto las limitaciones del PET-TAC en el estadiaje mediastínico y resalta la importancia de integrar las técnicas de imagen con la confirmación histológica para evitar errores de sobreestadificación. La aplicación de un abordaje diagnóstico escalonado y multidisciplinar permite optimizar la precisión del estadiaje y garantizar la selección del tratamiento más adecuado en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de pulmón no microcítico, tomografía por emisión de positrones, ultrasonografía endobronquial, mediastinoscopia, estadiaje.

ABSTRACT

Mediastinal staging is an essential step in the management of non-small cell lung cancer, as it determines the TNM classification and influences the treatment strategy. Positron emission tomography combined with computed tomography (PET-CT) has improved the accuracy of staging; however, its limited specificity may lead to false positives in inflammatory or granulomatous conditions, making histological confirmation necessary when the result may influence treatment. We present the case of a female patient diagnosed with lung adenocarcinoma, whose PET-CT scan showed intense hypermetabolic uptake in mediastinal lymph nodes suggestive of metastatic involvement. An endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) scan revealed no evidence of tumour infiltration; however, as clinical suspicion persisted, a mediastinoscopy was performed. The pathological examination confirmed the presence of non-necrotising granulomatous lymphadenitis, ruling out metastatic lymph node involvement and enabling the definitive staging of the disease to be established, with a consequent adjustment to the treatment strategy. This case highlights the limitations of PET-CT in mediastinal staging and emphasises the importance of integrating imaging techniques with histological confirmation to avoid over-staging errors. The use of a stepwise, multidisciplinary diagnostic approach helps to optimise the accuracy of staging and ensure that the most appropriate treatment is selected for patients with non-small cell lung cancer.

KEY WORDS

Non-small cell lung cancer, positron emission tomography, endobronchial ultrasonography, mediastinoscopy, staging.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo y el CPNM representa aproximadamente el 85 % de todos los tumores pulmonares malignos¹. A pesar de los importantes avances en cirugía, inmunoterapia y terapias dirigidas, el pronóstico sigue dependiendo en gran medida de una correcta estadificación inicial, especialmente de la valoración de la afectación ganglionar mediastínica, ya que esta determina la clasificación TNM, la posibilidad de resección quirúrgica y la estrategia terapéutica más adecuada²^,³.

El PET-TAC constituye actualmente una herramienta esencial para el estudio de extensión del CPNM al proporcionar información anatómica y funcional de forma simultánea. Su utilización ha mejorado significativamente la precisión diagnóstica respecto a la tomografía computarizada convencional y permite detectar tanto afectación ganglionar como enfermedad metastásica a distancia⁴. Sin embargo, la captación de ¹⁸F-FDG refleja un aumento del metabolismo celular y no es específica del tejido tumoral, por lo que procesos inflamatorios, infecciosos o granulomatosos también pueden producir una hipercaptación significativa, originando falsos positivos y condicionando una posible sobreestadificación de la enfermedad⁵^,⁶.

Con el objetivo de minimizar estos errores diagnósticos, las guías internacionales de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), la European Respiratory Society (ERS), la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) y la European Society for Medical Oncology (ESMO) recomiendan confirmar histológicamente la afectación mediastínica siempre que el resultado pueda modificar la actitud terapéutica²^,⁷. En este contexto, la ecobroncoscopia con punción transbronquial guiada por ecografía (EBUS-TBNA) se considera la técnica invasiva inicial de elección debido a su elevada sensibilidad, excelente especificidad y baja tasa de complicaciones. No obstante, cuando persiste una elevada sospecha clínica o radiológica tras un resultado negativo, la mediastinoscopia continúa desempeñando un papel fundamental como procedimiento de confirmación histológica⁷^,⁸.

Los casos de discordancia entre los hallazgos metabólicos obtenidos mediante PET-TAC y el estudio anatomopatológico presentan un especial interés clínico, ya que pueden modificar de forma sustancial la estadificación y, en consecuencia, la planificación terapéutica. Entre las principales causas de falsos positivos mediastínicos destacan la sarcoidosis, las infecciones granulomatosas y las reacciones sarcoides asociadas a neoplasias, entidades que pueden simular afectación ganglionar metastásica y conducir a decisiones terapéuticas inadecuadas si no se confirma el diagnóstico mediante obtención de tejido⁶^,⁹.

Presentamos el caso de una paciente con cáncer de pulmón no microcítico en la que la captación hipermetabólica mediastínica observada en la PET-TAC correspondió finalmente a una linfadenitis granulomatosa no necrotizante, descartándose afectación metastásica tras la confirmación histológica. Este caso pone de manifiesto la importancia de integrar las técnicas de imagen con los procedimientos invasivos de estadificación mediastínica para establecer un diagnóstico preciso y seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 69 años, exfumadora de 40 paquetes-año, diagnosticada de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve, hipertensión arterial y dislipemia, remitida a la consulta de Neumología tras el hallazgo de una masa pulmonar en el lóbulo superior derecho (LSD) durante el estudio de un cuadro de tos persistente y dolor torácico de características pleuríticas.

El TAC de tórax realizada en marzo de 2026 mostró una masa espiculada en el LSD de 52 × 44 mm, con amputación de una rama segmentaria bronquial y dos nódulos satélite ipsilaterales de 6 y 14 mm, sugestivos de componente neoplásico. No se objetivaron adenopatías mediastínicas de tamaño patológico ni derrame pleural o pericárdico.

Con la sospecha de neoplasia pulmonar primaria, se realizó biopsia con aguja gruesa (BAG) de la lesión pulmonar, que confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar. El estudio inmunohistoquímico mostró una expresión de PD-L1 del 100 %, quedando pendiente el análisis molecular mediante secuenciación de nueva generación (NGS).

Como parte del estudio de extensión se realizó un PET-TAC, que evidenció captación hipermetabólica intensa tanto en la lesión pulmonar como en adenopatías mediastínicas, hallazgos sugestivos de afectación ganglionar metastásica. Dado que la confirmación del estadio mediastínico condicionaba la posibilidad de tratamiento quirúrgico con intención curativa, el caso fue valorado en un comité multidisciplinar de tumores torácicos, decidiéndose completar el estudio mediante una videomediastinoscopia cervical diagnóstica.

La mediastinoscopia se realizó mediante cervicotomía transversa supraesternal, obteniéndose muestras ganglionares de las estaciones 2R, cuyo estudio anatomopatológico demostró linfadenitis granulomatosa no necrotizante, sin evidencia de infiltración metastásica. Estos hallazgos descartaron la afectación ganglionar sugerida por PET-TAC y permitieron establecer el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma pulmonar estadio T3N0M0 (estadio IIB).

Las pruebas funcionales respiratorias mostraron una EPOC con afectación funcional leve (FEV₁ 1.500 mL, 77 % del valor teórico) y una difusión pulmonar ligeramente disminuida (DLCO 76 %), considerándose la paciente candidata a tratamiento quirúrgico.

Tras la reevaluación en el comité multidisciplinar de tumores, se indicó completar el estudio preoperatorio mediante tomografía computarizada toracoabdominal y resonancia magnética cerebral, confirmándose la ausencia de enfermedad metastásica a distancia y manteniéndose la indicación de cirugía con intención curativa. La paciente continuó seguimiento conjunto por los servicios de Neumología, Cirugía Torácica y Oncología.

DISCUSIÓN

El estadiaje mediastínico se considera uno de los pilares fundamentales en el manejo del CPNM, ya que determina la clasificación TNM, condiciona la posibilidad de resección quirúrgica y orienta la estrategia terapéutica posterior. Aunque la incorporación del PET-TAC ha supuesto un importante avance en la evaluación preoperatoria, la interpretación de sus hallazgos debe realizarse siempre en el contexto clínico y, cuando sea posible, confirmarse mediante técnicas invasivas de obtención de tejido ¹^,². El caso presentado ilustra cómo la confianza exclusiva en la información metabólica habría conducido a una sobreestadificación mediastínica y, potencialmente, a descartar un tratamiento quirúrgico con intención curativa.

El PET-TAC presenta una elevada sensibilidad para detectar afectación ganglionar mediastínica y enfermedad metastásica, siendo una herramienta imprescindible en el estudio de extensión del CPNM. Sin embargo, su especificidad es inferior, ya que la captación de ¹⁸F-FDG refleja un aumento del metabolismo glucídico celular y no constituye un marcador específico de malignidad³^,⁴. En consecuencia, diversas enfermedades inflamatorias, infecciosas y granulomatosas pueden originar una captación similar a la observada en las metástasis ganglionares, generando resultados falsamente positivos que modifican de forma errónea el estadio clínico.

Entre las causas más frecuentes de hipercaptación mediastínica destacan la sarcoidosis, la tuberculosis, las infecciones por micobacterias no tuberculosas, determinadas infecciones fúngicas y las denominadas reacciones sarcoides asociadas a neoplasias ⁵. Estas últimas corresponden a granulomas epitelioides no caseificantes localizados en ganglios linfáticos o en otros órganos, sin evidencia de infiltración tumoral, y se han descrito en diferentes neoplasias sólidas, incluido el cáncer de pulmón. Aunque su mecanismo fisiopatológico no está completamente aclarado, se postula que representan una respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T frente a antígenos tumorales⁶. En la práctica clínica, diferenciar una reacción granulomatosa de una verdadera afectación metastásica mediante técnicas de imagen resulta extremadamente difícil, lo que refuerza la necesidad de la confirmación histológica.

Las guías clínicas más recientes de la IASLC, la ERS, la ESTS y la ESMO recomiendan obtener confirmación anatomopatológica siempre que la demostración de enfermedad ganglionar pueda modificar la actitud terapéutica ²^,⁷. La EBUS-TBNA constituye actualmente la técnica inicial de elección para el estudio del mediastino por su elevada sensibilidad diagnóstica, excelente especificidad y baja tasa de complicaciones. No obstante, un resultado negativo debe interpretarse con cautela cuando la sospecha clínica o radiológica continúa siendo elevada. En estos casos, la mediastinoscopia sigue considerándose el procedimiento de referencia para confirmar o descartar afectación ganglionar mediastínica⁸.

En la paciente presentada, el PET-TAC sugería afectación ganglionar metastásica, lo que habría implicado un estadio localmente avanzado y una estrategia terapéutica diferente. Sin embargo, el estudio histológico obtenido mediante mediastinoscopia demostró una linfadenitis granulomatosa no necrotizante sin infiltración tumoral, permitiendo reclasificar correctamente la enfermedad y mantener la indicación de tratamiento con intención curativa. Este cambio de estadificación pone de manifiesto la trascendencia clínica de confirmar los hallazgos metabólicos antes de excluir a un paciente de un tratamiento potencialmente resercable.

Diversos estudios han demostrado que la incorporación sistemática de técnicas invasivas al algoritmo de estadiaje reduce de forma significativa el riesgo de errores diagnósticos. Los metaanálisis publicados en la última década muestran que la combinación de PET-TAC y EBUS-TBNA alcanza una elevada precisión diagnóstica; sin embargo, la mediastinoscopia continúa aportando un valor añadido en pacientes con resultados negativos o discordantes, especialmente cuando existe una elevada probabilidad pretest de afectación ganglionar⁹^,¹⁰. Este enfoque escalonado es el recomendado actualmente por las principales sociedades científicas internacionales.

Otro aspecto de interés en este caso es la presencia de una linfadenitis granulomatosa no necrotizante. Aunque la sarcoidosis constituye la causa más conocida de este patrón histológico, también puede observarse en las denominadas reacciones sarcoides relacionadas con neoplasias. Estas reacciones representan un fenómeno inmunológico bien descrito, cuya prevalencia en pacientes oncológicos es baja, pero probablemente infradiagnosticada debido a que solo se identifican cuando se obtiene tejido ganglionar ¹¹. Su reconocimiento resulta especialmente relevante porque pueden simular progresión tumoral tanto en el PET-TAC como en otras técnicas de imagen funcional.

Desde el punto de vista terapéutico, este caso pone de relieve la importancia del abordaje multidisciplinar. La discusión conjunta entre neumólogos, radiólogos, cirujanos torácicos, anatomopatólogos y oncólogos permitió integrar los hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos antes de establecer el estadio definitivo. Este modelo de trabajo representa actualmente el estándar de calidad en el manejo del cáncer de pulmón y ha demostrado mejorar la adecuación de las decisiones terapéuticas y los resultados clínicos¹².

El caso también ilustra una limitación inherente a las técnicas de imagen funcional: una elevada captación metabólica no siempre implica infiltración tumoral. En un contexto de creciente utilización del PET-TAC para la planificación terapéutica, resulta fundamental recordar que la imagen orienta el diagnóstico, pero no puede sustituir a la confirmación histológica cuando esta es factible y puede modificar el tratamiento. Esta premisa adquiere especial relevancia en pacientes potencialmente candidatos a cirugía, en quienes un error de estadificación puede condicionar la pérdida de una opción terapéutica con intención curativa.

Como limitación, se trata de la descripción de un único caso clínico, por lo que sus conclusiones no pueden extrapolarse de forma generalizada. No obstante, su interés reside en reflejar una situación poco frecuente, pero de gran trascendencia práctica, que continúa presentándose en la actividad asistencial diaria y que está contemplada en los algoritmos diagnósticos de las principales guías internacionales. Asimismo, pone de manifiesto la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha ante resultados discordantes entre las técnicas de imagen y el estudio anatomopatológico.

En conclusión, este caso refuerza el papel de la confirmación histológica como elemento indispensable del estadiaje mediastínico del CPNM. La integración del PET-TAC con técnicas invasivas como la EBUS-TBNA y la mediastinoscopia permite aumentar la precisión diagnóstica, evitar sobreestadificaciones y garantizar que cada paciente reciba el tratamiento más adecuado de acuerdo con el estadio real de la enfermedad.

CONCLUSIÓN

La correcta estadificación mediastínica se considera un elemento clave en el manejo del CPNM, ya que determina tanto el pronóstico como la estrategia terapéutica. Aunque el PET-TAC es una herramienta imprescindible en el estudio de extensión, sus hallazgos deben interpretarse con cautela debido a la posibilidad de falsos positivos relacionados con procesos inflamatorios o granulomatosos.

El caso presentado pone de manifiesto que la confirmación histológica mediante técnicas invasivas continúa siendo fundamental cuando la afectación ganglionar puede modificar la actitud terapéutica. La demostración de una linfadenitis granulomatosa no necrotizante permitió descartar enfermedad metastásica mediastínica, establecer el estadio real del tumor y mantener una opción de tratamiento con intención curativa.

Este caso refuerza la importancia de un abordaje multidisciplinar que integre la información clínica, radiológica y anatomopatológica, evitando errores de sobreestadificación y favoreciendo una toma de decisiones individualizada. La obtención de tejido sigue siendo el estándar de referencia para garantizar un estadiaje preciso y ofrecer a cada paciente la alternativa terapéutica más adecuada.

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ANEXOS

Figura 1. Cortes axiales de TAC de tórax que muestran masa espiculada de 52×44 mm en lóbulo superior derecho.