AUTORES
- Claudia Amés Trigo. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología Hospital Arnau de Vilanova, Calatayud. Zaragoza. España.
- Irene Manero Hernando. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza. España.
- Berta Castán Larraz. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Gema Pardina Claver. Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología en Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza. España.
- Elena Pardina Claver. Facultativo Especialista en Oftalmología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
Los miomas uterinos son una patología ginecológica benigna muy frecuente en las mujeres en edad fértil. Se calcula que el 70% de las mujeres desarrollarán miomas, pero solo el 25% presentarán sintomatología derivada de estos1.
También llamados leiomiomas o fibromas uterinos son los tumores sólidos más frecuentes en la pelvis femenina. Se originan a partir de miometrio y se caracterizan por presentar abundante matriz extracelular rodeada de una capa fina denominada pseudocápsula de tejido conectivo y fibras musculares.
La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), nos permite clasificarlos según su localización en submucosos, intramurales, subserosos y otros, con una numeración del 1-8, para unificar la descripción de estos.
Existen múltiples factores que influyen en su aparición y evolución: raza, tratamientos hormonales, antecedentes familiares, así como factores ambientales.
Aunque habitualmente son tumores sólidos en ocasiones pueden sufrir degeneración celular y adquirir características quísticas. Esta variante puede generar mayores dificultades diagnósticas y prolongar el tiempo necesario para alcanzar un diagnóstico definitivo.
También en estos casos resulta un reto para los profesionales de la ginecología su seguimiento y tratamiento ya que no se comportan como los miomas habituales y los tratamientos útiles para tumores sólidos no siempre serán eficaces también en aquellos miomas con degeneración quística, por lo que hemos considerado interesante la presentación de este caso.
En el caso presentado, se trata de un mioma submucoso con degeneración quística que ha requerido pruebas diagnósticas adicionales para llegar al diagnóstico final, pero el hecho de que presentara un componente más quístico, aunque nos ha limitado algunos tratamientos como pueden ser la radiofrecuencia, nos ha facilitado la miomectomía histeroscópica.
PALABRAS CLAVE
Mioma, diagnóstico diferencial, miomectomía uterina, histeroscopia.
ABSTRACT
Uterine fibroids are a very common benign gynecological condition in women of reproductive age. It is estimated that 70% of women will develop fibroids during their lifetime, although only 25% will present symptoms related to them1.
Also known as leiomyomas or uterine fibromas, they are the most common solid tumors of the female pelvis. They originate from the myometrium and are characterized by an abundant extracellular matrix surrounded by a thin layer known as a pseudocapsule composed of connective tissue and muscle fibers.
The FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) classification system allows fibroids to be categorized according to their location as submucosal, intramural, subserosal, and other types, using a numbering system from 1 to 8 in order to standardize their description.
Multiple factors influence their development and progression, including race, hormonal treatments, family history, and environmental factors.
Although they are usually solid tumors, fibroids may occasionally undergo cellular degeneration and acquire cystic characteristics. This variant can create greater diagnostic difficulties and prolong the time required to achieve a definitive diagnosis.
Furthermore, the follow-up and treatment of these cases represent a challenge for gynecologists, as they do not behave like typical fibroids, and treatments that are effective for solid tumors are not always useful in fibroids with cystic degeneration. For this reason, we considered the presentation of this case to be of particular interest.
In the presented case, the patient had a submucosal fibroid with cystic degeneration that required additional diagnostic tests to reach the final diagnosis. Although the presence of a cystic component limited certain treatment options, such as radiofrequency ablation, it facilitated the performance of a hysteroscopic myomectomy.
KEY WORDS
Myoma, diagnosis, differential, uterine myomectomy, hysteroscopy.
INTRODUCCIÓN
Los miomas uterinos son una patología ginecológica benigna muy frecuente en las mujeres en edad fértil y aunque el 70% de las mujeres acabarán presentando esta patología, sólo el 25% presentan síntomas, siendo estas pacientes nuestro objetivo para alcanzar el diagnóstico lo antes posible y según la tipología del mioma, ofrecer el mejor tratamiento.
La indicación de tratamiento en los miomas uterinos será en aquellas pacientes que presenten síntomas siendo los más habituales el sangrado menstrual abundante (SMA), dismenorrea y síntomas compresivos a nivel abdominal. Otra de las indicaciones importantes para considerar que precisan tratamiento será el deseo genésico de la paciente, ya que se ha demostrado que, según la localización y el tamaño de estos, algunos pueden afectar a la fertilidad de nuestras pacientes2.
Aunque habitualmente son tumores sólidos en ocasiones pueden sufrir degeneración celular y adquirir características quísticas. Esta variante puede generar mayores dificultades diagnósticas y prolongar el tiempo necesario para alcanzar un diagnóstico definitivo3.
La degeneración de estos miomas puede ser: hialina, roja, grasa, quística o calcificada.
A través de la paciente de nuestro caso clínico, con la presentación de miomas con degeneración quística presentamos como aumenta la dificultad diagnóstica y las limitaciones y ventajas del tratamiento en estos casos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 42 años que consulta en urgencias de nuestro servicio de Ginecología por síncope en contexto de ejercicio físico y metrorragia.
La paciente realizaba controles ginecológicos en otro centro por útero polimiomatoso.
A nuestra valoración por urgencias, se objetiva anemia grave con una hemoglobina de 7.8gr/dl y metrorragia similar a la menstruación.
Como hallazgos a nivel de la ecografía, se objetivaba un útero aumentado de tamaño, con múltiples miomas uterinos a nivel intramural, algunos de ellos con aspecto de degeneración quística, pero lo que más llamaba la atención eran los miomas con componente submucoso, con dos imágenes anecogénicas que ocupaban la cavidad endometrial, redondeadas, de contenido hipoecoico, con escasa captación Doppler (Ver anexo 1 y 2).
En un inicio, se descartó con test de embarazo la gestación intrauterina por la similitud de estos con la imagen de un saco gestacional y se realizó biopsia endometrial, para descartar malignidad, informando de endometrio inactivo.
Dado anemizacíón y metrorragia importante iniciamos tratamiento con antagonistas de la GnRH junto add-back consiguiendo control del sangrado y se programó histeroscopia diagnóstica para tipificar mejor los miomas (Ver anexo 3 y 4).
En la histeroscopia, se visualizan los dos miomas submucosos descritos por ecografía y de características quísticas con moco en su interior, frente al mioma típico conocido como tumoración sólida y de consistencia dura.
Inicialmente la histeroscopia era diagnóstica y como tratamientos alternativos que se plantearon estaba también incluida la radiofrecuencia. Sin embargo, al corroborar por histeroscopia la consistencia de los miomas y la degeneración quística la radiofrecuencia carecía de sentido (dado que en su interior era acelular) y la histeroscopia pasaba a un primer plano como opción terapéutica dado que por su consistencia la morcelación era mucho más sencilla.
DISCUSIÓN
La ecografía transvaginal es el “gold estándar” para el control y seguimiento de los miomas uterinos por su alta sensibilidad y especificidad, su accesibilidad por parte de los ginecólogos y su curva de aprendizaje relativamente sencilla haciéndola accesible a todos los profesionales.
Los miomas uterinos son una patología muy frecuente en la mujer en edad fértil, como hemos comentado con anterioridad, pero en ocasiones presentan formas atípicas que nos pueden suponer un reto diagnóstico y dificultar el abordaje terapéutico. En ocasiones esto también provoca un retraso en el diagnóstico exacto, conllevando empeoramiento de la sintomatología de la paciente antes de que podamos conocer el diagnóstico exacto.
Por ello creemos que es importante la ayuda diagnóstica de otras pruebas, como es el uso de la histeroscopia y la importancia de unidades especializadas en los servicios de ginecología para abordar mejor los casos de miomas complejos4.
CONCLUSIONES
Siempre que trabajamos con una paciente, con un caso clínico complicado, es muy importante valorar a la paciente de forma global, teniendo en cuenta la sintomatología, la evolución de esta y los controles previos. Todo esto nos aporta mucha información valiosa para poder abordar mejor el caso.
En cuanto a la degeneración miomatosa, siempre nos resultan un reto diagnóstico porque no presentan características típicas y nos abren un abanico de posibilidades diagnósticas. Por ello es fundamental realizar un diagnóstico diferencial correcto, conocer las diferentes degeneraciones características de los miomas y sus presentaciones ecográficas y poder diferenciarlas de aquellos malignos como son los leiomiosarcomas.
A la hora de realizar tratamiento, debemos tener en cuenta que son miomas que es una patología benigna como el mioma típico por lo que podremos plantear opciones terapéuticas poco invasivas como el tratamiento médico, histeroscopia quirúrgica o la radiofrecuencia, no siempre será necesaria la miomectomía quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
Anexo 1: Ecografía transvaginal.
Anexo 2: Ecografía transvaginal.
Anexo 3: Histeroscopia diagnóstica.
Anexo 4: Histeroscopia diagnóstica.
