AUTORES
- Andrés Alegre Cortés. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
- María del Carmen Buil Peralta. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Daniel Pérez Ajami. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
- José Javier Martínez Antequera. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Sonia Arnal García. M.D. PhD, Anestesiología y Reanimación Hospital Gómez Ulla, Madrid, España.
- Lucia Peñalver Rubio. Enfermera, Bloque quirúrgico del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
El daño neurológico posterior a una anestesia general es una complicación poco frecuente pero realmente devastadora. La isquemia o la compresión mecánica son las causas que mejor pueden explicar este fenómeno. Concretamente en la cirugía de columna, la incidencia de esta complicación aumenta significativamente. La demora en su diagnóstico agravará no solamente el déficit, sino también su pronóstico. La monitorización neurofisiológica es el método más efectivo para detectar precozmente el daño neurológico intraoperatorio, permitiéndonos una intervención temprana para evitar mayores secuelas neurológicas. Presentamos el caso de un paciente programado para discectomía cervical anterior al que se le diagnóstico este síndrome así como su manejo posterior.
PALABRAS CLAVE
Neuropatía, compresión medular, monitorización neurofisiológica, monitorización intraoperatoria.
ABSTRACT
Neurological damage following general anesthesia is a rare but devastating complication. Ischemia or mechanical compression are the most likely causes of this phenomenon. Specifically in spinal surgery, the incidence of this complication increases significantly. Delay in diagnosis will worsen not only the deficit but also the prognosis. Neurophysiological monitoring is the most effective method for the early detection of intraoperative neurological damage, allowing for soon intervention to prevent further neurological sequelae. We present the case of a patient scheduled for anterior cervical discectomy who was diagnosed with this syndrome, as well as their subsequent management.
KEY WORDS
Neuropathy, spinal cord compression, neurophysiological monitoring, intraoperative monitoring.
INTRODUCCIÓN
La lesión neurológica es el principal daño asociado a la postura quirúrgica inapropiada, siendo en su mayoría lesiones de nervios periféricos del tipo neuroapraxia, cuya recuperación posterior es completa generalmente. No obstante, se pueden producir también lesiones medulares graves irreversibles, lo que aunque infrecuente, nos debe hacer darnos cuenta de la importancia de una correcta colocación. Concretamente la hiperextensión cervical puede producir compresión e isquemia medular cuyo pronóstico dependerá de la gravedad y del tiempo que esté produciéndose el mecanismo de la lesión. Hoy en día tenemos un conocimiento y unos medios que nos permiten predecir y prevenir estas lesiones en muchos casos, por lo que la aparición de estas en ciertas circunstancias es una falta grave que el anestesiólogo experto no debe permitir.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón de 44 años con antecedentes de asma alérgica y de leucemia mieloide crónica. Valorado por cervicalgia y parestesias, se realizó RM donde se diagnosticó de mielopatía cervical espondiloartrósica. Se decidió intervención quirúrgica consistente en discectomía cervical por vía anterior, tras previo tratamiento corticoideo domiciliario.
A su llegada a quirófano, el paciente presentaba la siguiente sintomatología:
-Cervicalgia irradiada hasta escápula izquierda, borde cubital izquierdo y hombro derecho.
-Parestesias y disestesias parcheadas en MMII y MSI.
-Fuerza motora: MSD normal; MSI: bíceps 4/5, resto normal; MID 5/5; MII psoas 3+/5, cuádriceps 4/5, resto 5/5. ROT presentes, no Babinski, no Hoffman, no clónus.
Se realizó inducción anestésica e IOT con Air-traq para minimizar manipulación cervical, todo sin complicaciones. Monitorización habitual + monitorización por parte de neurofisiología. Se colocó al paciente en posición en decúbito supino con extensión cervical para facilitar acceso quirúrgico. Tras un inicio de cirugía sin incidencias, durante la disección de planos musculares se informó por parte de neurofisiología de disminución de potenciales nerviosos de mano izquierda y extremidades inferiores (Anexo 1). Ante los hallazgos, se detuvo cirugía, se valoraron posibilidades diagnósticas y se decidió la compresión medular por hiperextensión como opción más probable. Se retiró hiperextensión cervical, y tras esperar a la recuperación progresiva de los potenciales se decidió de mutuo acuerdo con Anestesia, Neurofisiología y Neurocirugía la suspensión de la intervención. El paciente fue despertado en quirófano y trasladado a URPA, donde a su ingreso presentó afectación izquierda (paresia de mano izdo 3/5 y plejia de EII (0/5), y parestesias en las cuatro extremidades.
Durante el ingreso se aumentó dosis corticoidea y el paciente presentó ligera mejoría de síntomas. Se valoró evolución y se decidió programar nueva intervención quirúrgica para diez días después de la anterior cirugía. De nuevo se programó discectomía cervical vía anterior, pero manteniendo el cuello en posición neutra en esta ocasión.
El día de la segunda cirugía, a su llegada a quirófano el paciente presentaba pérdida de fuerza en mano izquierda (4/5) y en EII (psoas 0/5, cuádriceps 2/5, pie 3/5). Se realizó inducción e IOT con Air-traq con mínima manipulación cervical sin incidencias. Se colocó al paciente en decúbito supino, con cuello en posición neutra. Monitorización habitual, presión arterial invasiva para evitar momentos de hipotensión y monitorización neurofisiológica. Se realizó discectomía cervical C5-C7 sin incidencias. En estudio neurofisiológico solo se detectó una necesidad temporal de mayor intensidad para detectar estímulo en EII, que a final de cirugía era igual al inicio (Anexo 1). Se despertó en quirófano y se trasladó a URPA sin incidencias.
A su llegada a URPA, la situación neurológica era similar a la previa al entrar a quirófano. Se mantuvo el mismo tratamiento corticoideo durante el ingreso, sin clara mejoría de su déficit.
DISCUSIÓN
La mielopatía cervical espondiloartrósica es la patología más frecuente de la médula espinal en el adulto. Esta enfermedad consiste en la compresión medular a causa de los cambios degenerativos que ocurren en la columna vertebral con la edad, y acelerada con los movimientos excesivos y los traumas repetitivos. El tratamiento conservador falla en un porcentaje importante de casos. En esos casos, el tratamiento quirúrgico ha demostrado detener el deterioro y mejorar los resultados neurológicos, el estadio funcional y la calidad de vida, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Existen diferentes técnicas quirúrgicas y abordajes según las características de cada caso. La discectomía por vía anterior es considerada el gold standard en el tratamiento de la patología de uno y dos niveles. Este abordaje requiere de una hiperextensión cervical importante para optimizar el campo quirúrgico a la hora de realizar la discectomía1.
La lesión neurológica es el principal daño asociado a la postura quirúrgica inapropiada, siendo en su mayoría lesiones de nervios periféricos del tipo neuroapraxia. No obstante, se pueden producir también lesiones medulares graves irreversibles. La extensión cervical excesiva, bien por maniobras de intubación o por una mala colocación, puede producir compresión medular cuyo pronóstico dependerá de la gravedad y tiempo del mecanismo de la lesión. Es por ello de especial importancia la detección precoz de la lesión y la corrección inmediata de su causa. En un paciente bajo anestesia general, el único método para detectar estas lesiones sin esperar a que se manifieste la clínica es la monitorización neurofisiológica intraoperatoria2,3.
Esta modalidad de monitorización está especialmente indicada en aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar una lesión neurológica intraoperatoria, como es el caso de cualquier tipo de cirugía o patología que implique la columna vertebral. Concretamente en la cirugía cervical por vía anterior, la monitorización neurofisiológica ha evidenciado hasta un 2% de lesión neurológica en algunas series, siendo un poco menor en otras. De estos, uno de cada cuatro se atribuye a una extensión cervical excesiva. La detección del sufrimiento medular mediante la monitorización reducirían el riesgo entre un 50 y un 80%4. De igual modo, la observación de este daño medular nos puede servir para predecir el pronóstico posterior5.
El mecanismo de la lesión puede ser bien por isquemia o por compresión cervical, teniendo que valorar en cada caso y hacer un diagnóstico diferencial en el momento de la detección del déficit. En nuestro caso, la amplia extensión de la lesión, así como la imagen característica de la pérdida de los potenciales y la clínica del paciente orientaban todo hacia una compresión medular.
CONCLUSIONES
La lesión medular posterior a una anestesia general es una complicación poco frecuente pero realmente devastadora. La isquemia o la compresión mecánica son las causas que mejor pueden explicar este fenómeno. Concretamente en la cirugía de columna, la incidencia de esta complicación aumenta significativamente. Esta probabilidad nos parece mayor si tenemos en cuenta que la demora en su diagnóstico agravará en gran medida no sólo la extensión del déficit, sino también su pronóstico; pudiendo ser irreversible si el mecanismo de la lesión no se corrige a tiempo. La monitorización neurofisiológica es el método más efectivo para detectar precozmente el daño neurológico intraoperatorio, permitiéndonos una intervención temprana para evitar mayores secuelas neurológicas.
BIBLIOGRAFÍA
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- Takaeda M et al. Intraoperative neurophysiologic monitoring for degenerative cervical myelopathy. Neurosurg Clin N Am. 2018 Jan;29(1):159-167
- Marchant J et al. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna. Rev. Chil. Anest. 2022; 51 (3): 293-302
- R.P. Reddy et al. What is the predictive value of intraoperative somatosensory evoked potential monitoring for postoperative neurological deficit in cervical spine surgery?—a meta-analysis. The Spine Journal. 2021;21: 555−570
ANEXOS
Anexo 1. Imagen de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Pérdida de potenciales en EII respecto a EID.
