AUTORES
- María Vázquez Sánchez. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Cristina Genzor Ríos. Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Mónica López Campos. FEA de Pediatría, Centro de Salud Amparo Poch, Zaragoza.
- Carlos Fernández Lozano. Enfermero, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
- Paula Manero Montañés. Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
La enuresis nocturna (EN) hace referencia a la incontinencia urinaria nocturna que tiene lugar al menos una vez al mes durante tres meses en niños de edad igual o superior a cinco años. La EN es más frecuente en varones y suele tratarse de una EN primaria y monosintomática. La EN primaria es aquella en la que no se ha logrado continencia mínima de seis meses de forma previa. La EN monosintomática no se asocia a síntomas nefrourológicos diurnos. La EN suele relacionarse con comorbilidades como el estreñimiento, trastornos del sueño o el TDAH. La predisposición genética, los antecedentes personales nefrourológicos y los trastornos psicosociales son algunos de los factores de riesgo en la EN del niño.
El diagnóstico es clínico y se basa en una historia clínica detallada, exploración física completa y diarios miccionales y de ingesta. El diagnóstico diferencial es muy amplio, englobando otras patologías como diabetes mellitus, infección de orina, enfermedades nefrourológicas, oxiuros y alteraciones neurológicas. Las pruebas complementarias no están indicadas de forma rutinaria si la exploración física es normal y no existen signos de alarma.
El tratamiento debe individualizarse e incluye educación sanitaria, terapia motivacional, dispositivos de alarma y fármacos. Los dispositivos de alarma son de elección y requieren implicación del paciente y la familia. La desmopresina se prefiere en niños con menos de tres noches mojadas a la semana, volumen miccional máximo diurno (VMMD) superior al 75%, edad superior a 9 años o fracaso del sistema de alarma. El pediatra también deberá abordar los problemas psicológicos y sociales que puedan derivarse de la EN.
PALABRAS CLAVE
Enuresis nocturna, incontinencia urinaria nocturna, mojar la cama, desmopresina, desarrollo infantil, pediatría.
ABSTRACT
Nocturnal enuresis (NE) refers to nocturnal urinary incontinence that occurs at least once a month for three months in children aged five years old or older. NE is more common in males and is usually a primary and monosymptomatic NE. Primary NE is one in which a minimum continence of six months has not been achieved previously. Monosymptomatic NE is not associated with daytime nephro urological symptoms. NE is often associated with comorbidities such as constipation, sleep disorders or ADHD. Genetic predisposition, personal nephro urological history and psychosocial disorders are some of the risk factors for NE in children.
Diagnosis is clinical and is based on a detailed medical history, complete physical examination, and voiding and drinking diaries. The differential diagnosis is very broad, encompassing other pathologies such as diabetes mellitus, urinary tract infection, nephro urological diseases, pinworms and neurological disorders. Complementary tests are not routinely indicated if the physical examination is normal and there are not warning signs.
Treatment should be individualized and includes health education, motivational therapy, alarm devices, and drugs. Alarm devices are of choice and require patient and family involvement. Desmopressin is preferred in children with less than three wet nights per week, maximum voiding volume during day-time (MVVDT) greater than 75%, age greater than 9 years, or failure of the alarm system. The pediatrician will also need to solve psychological and social problems that may result from NE.
KEY WORDS
Nocturnal enuresis, nighttime urinary incontinence, bedwetting, deamino arginine vasopressin, child development, pediatrics.
INTRODUCCIÓN
La emisión de orina involuntaria en lugares inapropiados es un acontecimiento frecuente en edad pediátrica. Es preciso clasificar los episodios en continuos e intermitentes. En estos últimos, se puede diferenciar la incontinencia urinaria diurna (escapes de orina intermitentes durante el día, aunque también sean por la noche) de la enuresis (exclusivamente nocturna). Por tanto, el término actual de enuresis hace referencia a la micción involuntaria intermitente que tiene lugar exclusivamente durante el sueño a una edad en la que se esperaría un control voluntario de esfínteres.1,2
Los criterios diagnósticos de enuresis nocturna (EN) varían según diferentes autores. En el DSM IV y V, se define EN como la emisión voluntaria o involuntaria de orina en la cama, en niños con edad igual o superior a 5 años, que no puede justificarse por otras causas. Debe presentarse con una frecuencia de dos o más veces a la semana durante al menos 3 meses. En el caso del ICD-10, la definición no abarca la emisión voluntaria de la orina en la cama y la frecuencia de los episodios puede ser menor (al menos una vez al mes durante 3 meses). Por último, en los criterios de ICCS destaca la frecuencia de al menos una vez al mes durante 6 meses, de forma involuntaria durante el sueño.2
La EN primaria es aquella que tiene lugar en ausencia de un periodo previo de continencia urinaria durante el sueño. Por el contrario, la EN secundaria se relaciona con los niños que han presentado anteriormente continencia urinaria nocturna durante al menos 6 meses consecutivos.2 Por otra parte, hablamos de enuresis monosintomática o no complicada ante la ausencia de síntomas nefrourológicos durante el día. Sin embargo, sí encontramos estos síntomas urinarios diurnos, se tratará de una enuresis no monosintomática o complicada.2
En cuanto a la epidemiología, la EN es de 1,5 a 2 veces más prevalente en niños varones, equilibrandose estas diferencias a medida que los niños van creciendo. La estimación de la prevalencia global es algo dispar entre las diferentes series, ya que cada pediatra emplea unos métodos diagnósticos y las características individuales y sociosanitarias también varían entre los pacientes. Como resultado, se cree que esta prevalencia global oscila entre el 2,3% y el 20%. La resolución espontánea del cuadro se estima en un 15% al año, por lo que la edad es el principal factor modificador de dicha prevalencia. No obstante, la gravedad de los episodios aumenta progresivamente. Se cree que la EN afecta en torno al 16% de los niños de 5 años, mientras que en niños de 10 años disminuye hasta el 7,5% y en los de 15 años hasta el 1-3%.2 Alrededor de un 80% del total de EN se diagnostican como primarias y un 90% monosintomáticas.3,4
A pesar de que se trata de una patología a menudo infradiagnosticada, hasta un 40% de las consultas en Nefrourológica infantil son debidas a trastornos funcionales.5 Por tanto, el pediatra de Atención Primaria debe ser capaz de diagnosticarla de forma temprana para llevar a cabo un tratamiento adecuado y disminuir las posibles comorbilidades asociadas, las cuales son principalmente psicológicas y se estiman en un 20-40% de los casos.6
FISIOPATOLOGÍA
Los lactantes menores de un año de edad realizan de forma fisiológica una micción involuntaria con un vaciado incompleto, como respuesta refleja del sistema parasimpático. El número de micciones es elevado en esta etapa debido al escaso volumen de orina que puede almacenar su vejiga. A partir del año de vida, existe una maduración progresiva en este aspecto y a los 3-5 años, la mayoría de los niños logran el completo control de esfínteres, incluso durante el sueño. En el caso de las niñas, se suele conseguir unos 2-3 meses antes que los niños.2
En la micción hay que distinguir dos etapas: la fase de llenado y la fase de vaciado. En la primera, la vejiga se llena sin suponer un aumento de presión y en la segunda se contraen el esfínter externo y el detrusor.5 La EN puede deberse a la alteración de alguno de los mecanismos reguladores de la micción nocturna. En primer lugar, la cantidad de hormona antidiurética segregada (ADH) debe ser óptima con el fin de disminuir la producción de orina durante el sueño. Por otro lado, una correcta capacidad vesical disminuye el riesgo de escapes. Asimismo, una adecuada función del músculo detrusor también facilita la continencia urinaria. Finalmente, el niño debe ser capaz de despertarse ante la sensación miccional. La capacidad vesical esperada (CVE) teórica (ml) se puede estimar con la fórmula: 30 + (30 x edad en años) y el volumen miccional máximo diurno (VMMD) teórico (ml) se corresponde con la siguiente: 30 x (edad en años + 2).2
Es frecuente encontrar dos tipos de pacientes con EN, diferenciando el tipo de mecanismo regulador cuya alteración provoca la EN. Por un lado, observamos niños con poliuria nocturna y niveles bajos de ADH.5 La poliuria nocturna también puede producirse por ingesta excesiva de agua, aumento de la excreción de solutos y disminución de niveles de acuaporinas.2 Se considera poliuria nocturna a la emisión nocturna de un volumen de orina superior al 130% de la CVE por edad.3 Por otro, encontramos niños con hiperactividad vesical en los que el detrusor se contrae de forma precoz con volúmenes de orina muy inferiores a los esperados por edad, por lo que la vejiga no se llena de forma completa.5 La hiperactividad del detrusor se puede acompañar con mayor frecuencia de urgencia miccional diurna, estreñimiento y encopresis.2
FACTORES DE RIESGO
Existen factores desencadenantes, predisponentes y/o asociados a la EN, entre los que encontramos los siguientes:
– Predisposición familiar: No se conocen con exactitud los genes implicados en la EN.6 No obstante, los niños no enuréticos con antecedentes familiares de enuresis, suele lograr un control voluntario de la micción más tardío que el resto de niños.2 Se estima que el 70-80% de los niños afectados cuentan con antecedentes familiares de EN.6 A su vez, el riesgo de EN aumenta 2,4 veces en niños con hermano enurético y hasta 11,3 veces si ambos padres estuvieron afectados en la infancia.2
– Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHS): Hasta un 47% de estos pacientes presentaban a su vez síntomas compatibles con EN.2
– Patología urológica como antecedente personal de válvulas de uretra posterior y/o uréter de implantación ectópica.2
– Factores psicológicos/psiquiátricos: Se ha encontrado una asociación positiva con problemas conductuales y emocionales como tics, ansiedad, depresión, TDAH (comorbilidad más frecuente), fobias específicas, sonambulismo, retraso del lenguaje, problemas escolares, etc.2,6
– Factores socioambientales: la EN se presenta como un síntoma regresivo ante episodios como abuso sexual, separación de los padres, inicio escolar, bullying y/o fallecimiento de un ser querido.2
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la EN se basa en una historia clínica detallada, seguida de una exploración física completa y un registro de ingestas-micciones, así como un diario de la diuresis nocturna y las noches secas.5,6
En primer lugar es necesario realizar una anamnesis detallada, en la que consten antecedentes personales y familiares, tipo de enuresis, tiempo de evolución de la clínica, síntomas acompañantes, repercusión social, medidas adoptadas previamente y grado de aceptación familiar y personal del problema.2,5
Es importante recoger datos acerca de las características de la enuresis y los hábitos miccionales del niño: tiempo de evolución, frecuencia de los episodios, número de escapes por noche, horarios de los episodios, periodos previos de continencia, tratamientos instaurados, frecuencia urinaria habitual durante el día, maniobras retentivas, ingesta de líquidos, esfuerzo muscular abdominal, urgencia miccional, características del chorro miccional…5
Numerosas patologías médicas pueden enmascararse detrás de una EN, por lo que habrá que hacer hincapié en un diagnóstico diferencial amplio. Deben descartarse entidades que pueden desencadenar la incontinencia urinaria: diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, oxiuros, infección de orina, estreñimiento, disrafismo, drepanocitosis, convulsiones o hipertiroidismo. El tratamiento en estos casos será principalmente etiológico.6,7
Seguidamente, la exploración física es fundamental. Es necesario realizar un análisis antropométrico para descartar alteraciones del crecimiento. También es importante una exhaustiva exploración neurológica, de la región lumbosacra, genitales y ropa interior, abdomen y ORL, con el objetivo de descartar encopresis, fecalomas, masas abdominales, disrafismo, alteraciones neurológicas, hipertrofia amigdalar, signos de abuso sexual, hipospadias, etc.2
Los niños con sospecha diagnóstica de EN monosintomática y con exploración física normal no precisan realización de pruebas complementarias.2 La tira reactiva de orina está indicada en las EN secundarias.8 Solamente algunos autores recomiendan su realización sistemática en el resto de casos para comprobar la ausencia de bacteriuria, si bien es cierto que este hecho se relaciona más con la incontinencia diurna que con la enuresis nocturna.6 La ecografía abdominal no se emplea de forma sistemática pero podría ser de utilidad en algunos casos, ya que permite la medición del volumen de orina residual, del grosor de la pared vesical y del diámetro rectal.6
En la práctica clínica, suelen emplearse diferentes herramientas encaminadas a analizar el patrón miccional del niño en relación a la ingesta. Se recoge un registro de ingesta y micción, de forma que se puedan valorar los horarios habituales del niño, el volumen de líquido ingerido, el VMMD, el volumen miccional nocturno y los posibles síntomas acompañantes. También se puede preparar un diario de enuresis en el que se describa el número de noches secas, el horario de acostarse y levantarse, el peso del pañal mojado y el volumen de la primera micción de la mañana.5 Si encontramos un VMMD inferior al 45% del esperado, hay que sospechar pequeño tamaño de la vejiga, por lo que estaría indicada la ampliación del estudio.8
TRATAMIENTO
El tratamiento de la EN primaria va destinado principalmente a la curación, aunque en determinados momentos puede ir enfocado a disminuir las noches mojadas del niño a corto plazo, así como a abordar la repercusión psicológica y social que puede tener lugar y evitar la recurrencia del cuadro.1,8 La edad de instauración del tratamiento debe individualizarse, en función de la aceptación personal y familiar de los episodios y su trascendencia en el ámbito social.1 Por ejemplo, los niños pequeños con EN leve (menos de 3 veces por semana) tienden a la resolución espontánea, mientras que los niños mayores con EN casi todas las noches o varias veces durante la noche precisan un tratamiento temprano.8
Antes de iniciar el tratamiento, es importante abordar otras patologías que puedan ser las causantes de la EN, como el estreñimiento o el SAHS. En la EN secundaria, el tratamiento será siempre etiológico en primer lugar. En los casos de EN no monosintomática, está indicada la derivación a Urología Infantil.6,8
La terapia se basa de una combinación de herramientas: educación sanitaria, terapia motivacional y entrenamiento del control urinario, así como dispositivos de alarma y tratamiento farmacológico en los casos indicados.1 Una de las medidas generales a tener en cuenta en la educación sanitaria es la retirada del pañal desde el inicio del tratamiento.8 La restricción hídrica previa al sueño y levantar al niño durante la noche son medidas cuya eficacia es controvertida y no están recomendadas.6 La terapia conductual simple solamente se ha demostrado útil en casos leves que podrían progresar hacia una resolución espontánea.8 El fármaco de elección es la desmopresina en monoterapia. Los anticolinérgicos podrían indicarse en casos de vejiga hiperactiva pero nunca en monoterapia, sino asociados a desmopresina o dispositivos de alarma. Los antidepresivos tricíclicos son efectivos, pero cuentan con mayores efectos secundarios que la desmopresina, por lo que quedan relegados a un segundo plano.1,,6,8
Si el objetivo principal es evitar la EN durante un periodo de tiempo concreto (vacaciones, campamentos…), se puede emplear la desmopresina a dosis máximas (240μg sublinguales o 0,4 mg vía oral) junto a la restricción hídrica. La vía sublingual presenta mejores resultados que la oral debido a una mejor absorción del fármaco. Se debe administrar una hora antes de acostarse e ir al baño posteriormente.8
Sin embargo, si buscamos la curación a largo plazo, emplearemos diferentes criterios para buscar el tratamiento más adecuado. La «curación» hace referencia a la ausencia de episodios de noches mojadas tras 6 meses de haber finalizado el tratamiento. En cambio, utilizamos el término «respuesta» para hablar del resultado mientras el niño está con tratamiento. De este modo, una respuesta completa representa el 100% de noches secas, una respuesta parcial >50% y una no respuesta o «fracaso» a <50% de noches secas. La «recaída» hace referencia a la existencia de noches mojadas tras 6 meses de haber terminado el tratamiento en los casos de respuesta favorable durante el mismo.8
Los dispositivos de alarma constituyen el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos, obteniendo curaciones de alrededor del 70% y con menores tasas de recaída que los fármacos. No está indicada la asociación rutinaria con desmopresina desde el inicio del tratamiento.8 El dispositivo de alarma consiste en un sensor metálico o una almohadilla que queda conectada a un emisor acústico, luminoso y/o vibratorio. Una vez que se moja el sensor, el emisor se activa y el niño debe levantarse para ir al baño. El emisor puede estar colocado en el propio pijama del paciente o al lado de la cama. Ante la diversidad de alarmas habilitadas en el mercado, es el paciente y la familia quien eligen la más cómoda para ellos, ya que no se ha evidenciado superioridad de unas sobre otras.6,8
Para decidir instaurar la alarma, debe observarse la implicación del paciente y la familia, ya que la respuesta puede alcanzarse a los 4-5 meses. Por este motivo, algunos autores aconsejan esta terapia en niños mayores de 7 años, que pueden aportar mayor grado motivacional, aunque se prefiere individualizar en cada niño. Se recomienda realizar un seguimiento cada 2-3 semanas como retroalimentación positiva. Se considera buena respuesta, la disminución del 80% de noches mojadas a los 4 meses de tratamiento. Si no se evidencia mejoría durante el segundo mes de tratamiento, podría retirarse y considerarse fracaso.8 La retirada del tratamiento si la evolución es favorable, debe realizarse tras 14 noches secas o un mes de noches secas, según diversos autores.6,8 Tras este periodo, se puede recomendar una técnica de refuerzo en lugar de la retirada directa de la alarma. Esta técnica consistiría en la ingesta de uno o dos vasos de agua antes de ir a dormir para tratar de lograr un nuevo periodo de noches secas de al menos dos semanas.8 La recaída tras 6 meses de la finalización del tratamiento se observa en un 30% de los pacientes y se aconseja reiniciar un nuevo periodo de tratamiento con alarma.6
Por otro lado, se puede optar por el tratamiento con desmopresina cuando ha fracasado la terapia con alarma, la motivación para ésta no es suficiente o no recibe buena acogida en el entorno familiar. También encontramos indicaciones para la elección en primera línea de la desmopresina en lugar de la alarma: existencia de menos de tres noches mojadas a la semana, VMMD superior al 75% o edad superior a 9 años. Se deben administrar 1 o 2 comprimidos orales de 0,2 mg o bien 1 o 2 comprimidos liofilizados sublinguales de 120 μg y, al mismo tiempo, restringir la ingesta previa de líquidos para prevenir la intoxicación acuosa. Se prefieren iniciar a dosis bajas e ir aumentando hasta la dosis máxima. Su efecto se suele obtener al mes del tratamiento y solamente el 30% de los pacientes logran curación completa. Si la evolución es buena, se aconseja su retirada de forma progresiva tras un mes de noches secas, ya que la retirada brusca potencia las recaídas posteriores. Si por el contrario fracasa, se puede iniciar un nuevo ciclo de desmopresina o pasar a los dispositivos de alarma.8
CONCLUSIONES
La EN es una patología frecuente y, en ocasiones, infradiagnosticada en las consultas pediátricas. Los criterios diagnósticos difieren según diversos autores. De forma general, se denomina EN a la incontinencia urinaria nocturna al menos una vez al mes durante 3 meses o más, en niños con edad igual o superior a 5 años, sin poder explicarse por otras causas. La EN primaria y la EN monosintomática son las más frecuentes en nuestro medio.
Para realizar un correcto diagnóstico, es importante una historia clínica detallada, exploración física completa y diarios miccionales y de ingesta. El diagnóstico diferencial es muy amplio, ya que muchas enfermedades pueden asociarse a la EN aunque, en muchos casos, ésta podría aparecer como una EN secundaria. Las pruebas complementarias no están indicadas ante EN primarias monosintomáticas con exploración física normal.
El tratamiento se basa en educación sanitaria, terapia motivacional, dispositivos de alarma y desmopresina como fármaco principal. El inicio del tratamiento debe individualizarse en función de las características de la EN, así como de la edad del paciente y de su contexto sociopsicológico. Los dispositivos de alarma son empleados como primera línea, puesto que logran mejores tasas de curación a largo plazo. Sin embargo, el efecto obtenido con la desmopresina es más precoz, a pesar de que cuentan con recaídas posteriores más frecuentes. El plan terapéutico dependerá también de otros factores como la motivación del paciente y su familia, la edad del niño, el número de noches mojadas a la semana y el VMMD.
El pediatra de Atención Primaria es clave en el manejo de la EN infantil. Debe ser capaz de sospechar esta patología, así como buscar las posibles comorbilidades asociadas, instaurar un tratamiento correcto y demandar Atención Especializada cuando sea oportuno.
BIBLIOGRAFÍA
- Salazar Ozuna WA, Aragón Castro MA, Vázquez Niño CL, Ruvalcaba Oceguera G, Gutiérrez Rosales R, Téllez Díaz Trujillo JA. Tratamiento médico de la enuresis en niños: aspectos actuales. Rev Mex Urol. 2017 mayo;77(3):230-237.
- Taborga Díaz E, García Nieto VM. Manejo y diagnóstico terapéutico de la enuresis infantil. SEPEAP. 2014. Disponible en: https://www.sepeap.org/wp-content/uploads/2014/09/ENURESIS-INFANTIL.pdf
- Rodríguez LM, Lapeña S. Enuresis nocturna. En: Nefrología Pediátrica. Eds: García Nieto V,Santos F y Rodríguez Iturbe B. Editorial Aula Médica Ediciones. Madrid, 2ª Edición, 2006.págs.: 619-629.
- Lapeña S, Rodríguez LM, Marugán JM, PalauMT, Reguero S, Gutiérrez M, Torres MC, SanMartín JL. Enuresis nocturna primaria y secundaria. ¿Son entidades diferentes?. An Esp Pediatr 1996; 44:345-350.
- Fernández Fernández M, Cabrera Sevilla JE. Trastornos miccionales y enuresis en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:119-34.
- Von Gontard A. Enuresis (Edited by Nieves Hermosín Carpio). In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2016. Disponible en: https://iacapap.org/content/uploads/C.4-ENURESIS-SPANISH-2016.pdf
- Noriega Echevarría I, Pérez Costa E, Rodríguez Álvarez D, García Boyano M. Diez cosas que deberías saber sobre la enuresis. Pediatr Integral 2018; XXII(4):205.
- Úbeda Sansano MI, Martínez García R. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Enuresis primaria monosintomática. Manejo en Atención Primaria. AEPap. 2019 (en línea) consultado el 25/01/2021. Disponible en algoritmos.aepap.org
