Modificaciones de conductas de salud a través de técnicas cognitivo-conductuales en consulta de enfermería. Caso clínico

2 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Corina Butiuc Dascaleanu. Enfermera Especialista de Salud Mental Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Beatriz Sanjuan Hoyos. Enfermera Especialista de Salud Mental Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Sara Pérez Mansilla. Enfermera Especialista de Salud Mental Hospital Royo Villanova.
  4. Jorge Perera Murillo. Enfermero Especialista en Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.

 

RESUMEN

La terapia cognitivo conductual (TCC) puede ser utilizada en el tratamiento de problemas psicosociales. Se puede emplear tanto en problemas de salud mental como en situaciones que generan estrés en la vida diaria. Tiene como ventaja que los cambios producidos se mantienen en el tiempo. A continuación, se desarrollará un caso clínico, donde se utilizan Técnicas cognitivo-conductuales para corregir una mala gestión de la salud. Para realizar la valoración de enfermería se han utilizado los patrones de Marjory Gordon, dando especial importancia al cuidado integral y biopsicosocial.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo-conductual, modificación de la conducta, reestructuración cognitiva, sobrepeso, enfermería.

ABSTRACT
Cognitive behavioral therapy (CBT) can be used in the treatment of psychosocial problems. It can be used both in mental health problems and in situations that generate stress in daily life. It has the advantage that the changes produced are maintained over time. The following is a clinical case where cognitive behavioral techniques are used to correct poor health management. Marjory Gordon’s patterns have been used to carry out the nursing assessment, giving special importance to integral and biopsychosocial care.

KEY WORDS

Cognitive-behavioral therapy, behavior modification, cognitive restructuring, overweight, nursing.

INTRODUCCIÓN

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es utilizada en el tratamiento de problemas psicosociales. Tiene grandes ventajas como aumentar el afrontamiento al estrés, disminuir la ansiedad, disminuir el uso de tratamiento farmacológico y aumentar la calidad de vida ya que, los cambios producidos se mantienen en el tiempo.

Engloba un amplio cuerpo de técnicas, terapias y procedimientos para el tratamiento de diversos problemas que pueden afectar al individuo. Ayuda a modificar los pensamientos, los sentimientos, las actitudes, las emociones y los comportamientos negativos. Pudiendo ser entendido su uso, no solo en contexto de patología, sino como una herramienta para promocionar la salud1.

A continuación, se procederá a desarrollar un caso clínico, donde se han utilizado técnicas cognitivo-conductuales para modificar los hábitos alimentarios y de vida en una persona con sobrepeso a través de un programa de seguimiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 26 años que acude remitido por el médico de atención primaria, por sobrepeso acompañado de molestias articulares. Comenta dificultad para mantener el peso idóneo produciéndole este hecho gran frustración. En la primera entrevista se realiza la valoración de enfermería según el modelo de valoración de los Patrones funcionales de Marjory Gordon.

VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PATRÓN I: PERCEPCIÓN Y CUIDADO DE LA SALUD:

Antecedentes médico-quirúrgicos:

  • Infantiles: Apendicitis.
  • Adulto: Artroscopia bilateral de rodilla.

 

Alteraciones sistémicas/orgánicas actuales: No.

Alergias: no conocidas.

Enfermedad psiquiátrica actual personal o familiar.

  • Hermana con Anorexia Nerviosa.

 

Consumo de tóxicos.

  • Consumo previo de tabaco (abandonó hace 4 años).
  • Consumo actual de alcohol de manera social que no desea abandonar.

 

PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO:

El paciente lleva a cabo una dieta variada, desequilibrada con mayor aporte calórico del necesario, con una conducta alimentaria inadecuada caracterizada por gran número de picoteos entre horas. Talla 177; Peso 92.3 y un IMC 29,46 que indica sobrepeso. La ingesta hídrica es adecuada.

PATRÓN III: ELIMINACIÓN:

Patrón dentro de criterios de normalidad.

PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO:

Estado cardiovascular normal, con pulso regular, FC 68 ppm y Ta 126/72. Varices en EEII.

Actividades habituales diarias: Trabaja en una oficina, realiza deporte aproximadamente 1h/3 días a la semana y realiza tareas domésticas.

Actividades de ocio y tiempo libre: Pasar tiempo con la pareja, ir al cine, salir con los amigos, leer, viajar y hacer deporte.

PATRÓN V: SUEÑO/DESCANSO:

Sueño diario de unas 7 horas aproximadamente, sin ayuda farmacológica. Ocasionalmente presenta problemas de conciliación y mantenimiento del sueño, así como despertares precoces y pesadillas o terrores nocturnos, no siendo el sueño siempre reparador causándole cansancio ocasional. Analizamos factores que perturban o favorecen el sueño.

Factores que le perturban el sueño: Pensar en trabajo y problemas laborales.

Factores que le favorecen el sueño: Días de lluvia, comer mucho, realizar deporte.

PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO:

Paciente orientado temporo-espacialmente, sin alteraciones de la memoria, con discurso fluido y coherente. Eutimico en el momento de la entrevista. Portador de gafas.

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

En cuanto a los sentimientos respecto a sí mismo y hacia los demás, describe que siente inferioridad, miedo, inutilidad y culpa, con una alteración de la autoestima por sentimiento de incapacidad y rechazo hacia su propia imagen corporal.

PATRÓN VIII: FUNCIÓN Y RELACIÓN:

Se integra fácilmente, manteniendo relaciones de igualdad y relacionándose mejor con personas del sexo contrario. Presenta sentimientos de desvalorización.

Vive en pareja, tiene buena relación familiar. Tiene contactos sociales, aunque le gustaría ampliar su círculo de amigos a personas con gustos más afines a él, principalmente en el ámbito deportivo, teniendo preferencia por las actividades deportivas grupales.

Nivel de estudios universitarios. Actualmente trabaja en la oficina donde tuvo ciertas discrepancias con el jefe, cosa que le produce malestar.

PATRÓN IX: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN

Tiene pareja y mantiene relaciones sexuales habitualmente. Buen conocimiento sobre las ETS y métodos anticonceptivos, utilizando de estos últimos el preservativo.

PATRÓN X: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Tolerancia a la frustración inadecuada. Ante las negativas se siente ansioso, con baja autoestima, tristeza e inutilidad.

Presenta un grado de ansiedad leve relacionado con preocupaciones y problemas de índole laboral, miedo y culpa. Esta ansiedad la afronta de manera inadecuada con un exceso de ingesta alimentaria.

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS:

Se define como agnóstico. Destaca como importante en su vida, la familia, la pareja y la salud. Como planes de futuro plantea cambiarse de casa y de trabajo, viajar y formar una familia. Se manifiesta insatisfecho con su vida actual.

Comenta que desea mejorar sus hábitos alimentarios y que le gustaría cambiar de trabajo y de casa.

Como resultado de la primera entrevista tenemos los siguientes diagnósticos:

  • 00001 Desequilibrio de la nutrición por exceso.
  • 00120 Baja autoestima situacional.
  • 00146 Ansiedad2.

 

Al final de la entrevista comenta una gran situación de malestar debido al aumento de peso, dado que “anteriormente perder peso o mantenerlo le era más fácil”. Ponemos en conjunto los posibles diagnósticos y juntos elegimos los diagnósticos que trabajaremos a continuación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3-5

(00001) Desequilibrio de la nutrición por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p IMC > 25 kg/m2.

NOC [1627] Conducta de pérdida de peso.

  • Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso.
  • Utiliza estrategias de modificación de la conducta.
  • Se compromete con un plan de comer de forma saludable.
  • Establece una rutina de ejercicio.

 

NIC [5246] Asesoramiento nutricional.

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.

 

NIC [0200] Fomento del ejercicio.

  • Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
  • Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
  • Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
  • Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

 

(00146) Ansiedad r/c factores estresantes m/p cambios en el patrón del sueño y alimentación.

NOC [1211] Nivel de ansiedad.

  • Irritabilidad.
  • Inquietud.
  • Ansiedad verbalizada.

 

NOC [0004] Sueño.

  • Horas de sueño.
  • Calidad del sueño.
  • Descansado físicamente.
  • Descansado mentalmente.

 

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
  • Identificar los cambios a nivel de ansiedad.

 

NIC [6040] Terapia de relajación.

  • Instruir en técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como tensión muscular o ansiedad.

 

(00120) Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal m/p verbalización de negación de sí mismo.

NOC [1205] Autoestima.

  • Verbalizaciones de la autoaceptación.
  • Aceptación de las propias limitaciones.

 

[1200] Imagen corporal.

  • Adaptación a cambios en el aspecto físico.

 

NIC [5400] Potenciación de la autoestima.

  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
  • Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al paciente.

 

NIC [4920] Escucha activa.

  • Establecer el propósito de la interacción.
  • Mostrar interés en el paciente.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
  • Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
  • Evitar barreras a la escucha activa.

 

Después de profundizar en el problema se decide llevar a cabo la técnica de autorregistro durante una semana. Donde deberá apuntar las comidas realizadas y los horarios. Se vuelve a citar en 3 días, por si se presentarán problemas o dudas con la técnica de autorregistro. Durante la primera consulta se llevó a cabo principalmente una escucha activa.

Segunda consulta:

Acude a los 3 días. Comenta problemas con el registro por algún olvido a la hora de registrar alguna comida y ha observado un patrón de alimentación menos sano de lo que él pensaba, caracterizado por varios picoteos a lo largo del día.

Se le proporciona información básica sobre una dieta equilibrada y nutrición y se le pasa la Escala de Ansiedad de Hamilton y el cuestionario De actitudes ante la alimentación EAT 26. Obteniendo una puntuación de 9 en la escala de Hamilton de Ansiedad, siendo el resultado Ansiedad Leve y de 3 en el cuestionario de EAT 26, situándose dentro de la normalidad.

A partir de ahora se realiza una consulta semanal.

Tercera consulta:

Acude a la semana. Se revisa el registro de comidas de manera conjunta y se observa aumento del número de ingestas durante la jornada laboral. Al señalarlo, lo achaca al estrés y lo utiliza como una manera de disminuir la ansiedad. Hay una disminución de las comidas en tiempo libre, coincidiendo con las tareas diarias, como ir al gimnasio, salir a correr, limpiar la casa etc.

Se observan aumentos puntuales en eventos sociales, aunque no son tan destacables como el mencionado en la consulta anterior. Siendo más abundante el picoteo durante la jornada laboral. Las comidas habituales como desayuno, comida etc. son comidas sanas, y respetan el equilibrio de los principios inmediatos (Hidratos de carbono, lípidos y proteínas) por lo tanto no veo especial interés en registrarlas, pero si me interesan las comidas fuera de hora. En ella debe reflejar si hay cambios respecto a la comida inicial que iba a realizar, el tanto % comido y si se ha quedado satisfecho. También incluye una columna para comentarios. Le incluyo otro apartado para los picoteos, dado que estos, sí son importantes y le sugiero que me apunte la hora, la comida ingerida y un sentimiento asociado. Dejándole también espacio para comentarios.

Propongo reducir el número de picoteos durante la jornada laboral, pero dice que no se ve capaz, que es lo único que consigue relajarme, por lo tanto, propongo empezar por el picoteo ocasional con amigos y en situaciones excepcionales

También se inicia educación en Técnicas de Relajación llevando a cabo en esta primera sesión técnicas de respiración. Se le pide que las practique diariamente durante 5 minutos, debiendo conseguir una sensación de relajación al terminar. Posteriormente se llevarán a cabo en el trabajo para disminuir la ansiedad en los momentos de mayor estrés.

Realiza deporte habitualmente 1/h durante 3 días a la semana. Va a trabajar andando. (aprox. media hora).

Cuarta consulta:

Revisamos auto registro y han disminuido los excesos en eventos sociales, un único exceso puntual. En cuanto a las técnicas de relajación, las ha practicado en casa, pero no se ve capaz de llevarlo a cabo en la oficina, por miedo a sentirse observado. Se vuelven a llevar a cabo en la consulta y se le plantea otro ejercicio para realizar durante la jornada laboral.

Consiste en acompañar la respiración con el movimiento de los dedos. Se trata de tener una mano extendida y con el dedo de la otra ir recorriendo los diferentes dedos de la mano, empezando desde el pulgar hacia el meñique, arriba y abajo al mismo tiempo que respira. Inspirar mientras sube y espirar mientras baja. Primero al ritmo de la respiración que lleva mientras nota ansiedad y luego ir bajando poco a poco el ritmo, intentando alargar cada vez más las espiraciones.

Se le refuerza positivamente por haber conseguido disminuir el número de ingestas en eventos sociales y se le pide una disminución del número de ingestas en jornada laboral, poniendo énfasis en registrar las comidas que no puede evitar realizar y los sentimientos a los cuales van asociadas.

Quinta consulta:

Ha aumentado y variado el tipo de ejercicio que realiza a la semana, añadiendo días de ejercicio cardiovascular, saliendo 2 días a correr a la semana. Ha disminuido el número de ingestas, usando puntualmente chicles sin azúcar. Se realiza contrato de contingencias en el que se pacta que se limitará a realizar las comidas habituales, desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. A cambio el sábado podrá tener día de comida libre. A pesar de que no ha querido pesarse durante estas consultas, comenta que ve cambios físicos, como por ejemplo “ya me cabe un pantalón que antes no me entraba” y mejoría de aspecto físico de las partes de su cuerpo que no le gustaban, apareciendo así un refuerzo intrínseco.

Sexta consulta:

Refiere mejoría en el patrón del sueño, que relaciona con los ejercicios de relajación, que practica antes de irse a dormir. Realizamos una sesión de relajación juntos e introducimos técnicas de relajación muscular progresiva. Le animo a pesarse, para ver si objetivamente ha adelgazado. Su peso actual es de 88.4 kg. Pérdida de 3,9 kg en mes y medio.

Acordamos seguir adelante con el contrato y los ejercicios de relajación. Además, está todo reforzado por la motivación intrínseca debido a que está obteniendo resultados y ha conseguido eliminar los picoteos. Se decide eliminar el autorregistro y decidimos realizar la próxima consulta dentro de un mes.

Séptima consulta:

Al acudir a la consulta le animó a pesarse, ha alcanzado el peso de 8 5.9 kg, habiendo una pérdida de peso en 2 meses y medio de 6.4 kg. Reconoce que además de disminuir el número de ingestas ha aumentado el ejercicio físico. Además, ya le han cambiado de puesto de trabajo y el estrés es menor, le gusta más su nuevo trabajo por lo que no se ve tan tentado a picotear.

Le felicito por el trabajo realizado. Le propongo realizar juntos la primera dieta, así podemos escoger los alimentos que le gustan y también aprender a realizar dietas a partir de la dieta tipo. Calculamos el peso teórico, siendo este 78 kilogramos, para situarse en un IMC inferior a 25. Calculamos el valor calórico total dando esta 3023 kcal, y lo redondeamos a 3000 kcal, para poder utilizar plantilla tipo de reparto de unidades y elaboramos juntos dieta semanal, resolviéndole posibles dudas, que puedan existir al respecto. Además, le propongo incluir dentro del calendario semanal, día de comida libre. A partir de ahora se citará mensualmente para pesar y valorar dificultades que hayan podido surgir hasta conseguir el peso un peso saludable.

A continuación, se enumeran las distintas técnicas llevadas a cabo en las diferentes consultas.

  • Escucha activa y reflexiva: escuchar y pactar con el paciente los objetivos y las intervenciones.
  • Autorregistro alimentario.
  • Reforzamiento positivo: Motivación externa.
  • Reforzamiento intrínseco: al conseguir logros.
  • Modelamiento-condicionamiento positivo.
  • Condicionamiento operante: Recompensar su buena conducta.
  • Técnicas de control de la activación: Control de la respiración.
  • Educación Sanitaria: Dar herramientas para llevar una vida saludable, dar herramientas para realizar. una dieta equilibrada, proporcionar información sobre nutrición y alimentación.

 

CONCLUSIÓN

En nuestro caso la terapia cognitivo-conductual ha resultado útil, tanto para la pérdida de peso, como para modificar los hábitos alimenticios y de vida. Además, se ha visto una disminución en el nivel de ansiedad y estrés y una mejora de la autoestima. Se plantea la necesidad de mantener el seguimiento a largo plazo para valorar su evolución y el mantenimiento de las nuevas conductas de salud adquiridas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. González-Suárez Miriam, Duarte-Clíments Gonzalo. Terapia cognitivo-conductual y enfermería: a propósito de un caso. Ene. [Internet]. 2014 mayo [citado 14 julio 2022]. Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988348X2014000100010&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1988-348X2014000100010.
  2. Herdman, H. Kamitsuru, S. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid, 2020.
  4. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elsevier. Madrid, 2018.

 

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