Cuadro oclusivo secundario a hernia de hiato recidivada y complicada con herniación de intestino delgado.

AUTORES

1. Estefanía Casas Sicilia. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Beatriz Calvo Catalá. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
3. Daniel Delfau Lafuente. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
4. Laura Pradal Jarne. Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa.
5. Isabel Valero Lázaro. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Emilio D. Lagunas Lostao. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.

RESUMEN

La hernia de hiato se describió por primera vez en el siglo XV como una protrusión del estómago hacia el tórax a través del hiato diafragmático. Se clasifican en función de la posición de la unión esofagogástrica en relación con los pilares diafragmáticos. La tipo I es la más frecuente y se caracteriza por deslizamiento de la unión esofagogástrica a través del diafragma y representa aproximadamente el 85-95% de todas las hernias de hiato. Las hernias de hiato tipo II, III y IV son hernias paraesofágicas y que en conjunto representan entre el 5 y el 15% de todas las hernias de hiato, siendo las tipo IV las que además de herniación gástrica presentan herniación de otras vísceras como colon, intestino delgado, bazo o páncreas. La complicación de estas hernias es poco frecuente pero puede ser potencialmente grave existiendo sangrado gastro-esofágico, volúmenes gástricos o cuadros de obstrucción intestinal pudiendo provocar isquemia de los órganos herniados. Se presenta el caso de una paciente de 56 años que un año después de haber sido intervenido de hernia de hiato (fundoplicatura tipo Nissen) tuvo que ser reintervenida por cuadro obstructivo de intestino delgado secundario a herniación de intestino delgado a través del hiato, siendo necesaria realizar una resección intestinal.

PALABRAS CLAVE

Hernia de hiato, obstrucción intestinal, resección intestinal.

ABSTRACT

Hiatal hernia was first described in the 15th century as a protrusion of the stomach into the chest through the diaphragmatic esophageal hiatus. Hiatal hernia is classified according to the position of the gastroesophageal junction. Type I occurs when the gastroesophageal junction slides through the diaphragm, and it is the most common type as it represent around 85 to 95% of all hiatal hernias. Types II, III and IV are paraesophageal hernias and represent 5 to 15% of all hiatal hernias. Type IV is that in which different organs apart from stomach herniate into the mediastinum, such as colon, small bowel, spleen or pancreas. Hiatal hernias are not likely to complicate but when it happens it can be potentially severe resulting in digestive bleeding, gastric volvulus or small bowel obstructions with organ ischemia. We report a case of a 56-year-old woman that one year after surgery for hiatal hernia repair (Nissen’s procedure), she presented with small bowel obstruction caused by a hiatal hernia containing small bowel, leading to intestinal resection.

KEY WORDS

Hiatal hernia, small bowel obstruction, small bowel resection.

INTRODUCCIÓN

La hernia de hiato se describió por primera vez en el siglo XV como una protrusión del estómago hacia el tórax a través del hiato diafragmático¹. Tradicionalmente se habían clasificado en hernias por deslizamiento o paraesofágicas. Sin embargo, más recientemente se han clasificado en función de la posición de la unión esofagogástrica en relación a los pilares diafragmáticos². La tipo I es la más frecuente y se caracteriza por deslizamiento de la unión esófago-gástrica a través del diafragma y representa aproximadamente el 85-95% de todas las hernias de hiato^1,3. Las hernias de hiato tipo II, III y IV son hernias paraesofágicas y que en conjunto representan entre el 5 y el 15% de todas las hernias de hiato. En las hernias de tipo II el fundus gástrico se hernia a través del hiato manteniéndose la unión esofagogástrica adecuadamente posicionada¹. Las hernias de hiato tipo III son una combinación de las tipo I y II en las que la unión esófago-gástrica se desplaza junto con el fundus gástrico por encima del diafragma¹. Y, por último, las hernias tipo IV son aquellas en las que además del estómago, también se hernian otras vísceras como colon, intestino delgado, bazo o páncreas a través de un defecto significativo a nivel del hiato diafragmático¹. La mayoría de las hernias de hiato son asintomáticas y se descubren de forma accidental, en otros casos pueden predisponer a reflujo gastro-esofágico (RGE) o empeorar el reflujo preexistent³. Aproximadamente sólo el 1% de las hernias de hiato requieren tratamiento quirúrgico², ya que la indicación quirúrgica depende principalmente de la sintomatología asociada. La complicación de estas hernias es poco frecuente, pero puede ser potencialmente grave existiendo sangrado gastro-esofágico, volvulaciones gástricas o cuadros de obstrucción intestinal, entre otros³, pudiendo provocar isquemia de los órganos herniados².

Se presenta el caso de una paciente que un año después de haber sido intervenido de hernia de hiato (fundoplicatura tipo Nissen) tuvo que ser reintervenida por cuadro obstructivo de intestino delgado secundario a herniación de intestino delgado a través del hiato, siendo necesaria realizar una resección intestinal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años con antecedentes médicos de espina bífida congénita con discapacidad para la movilidad, hipotiroidismo, vejiga neurógena, malformación Arnold Chiari de tipo II y hernia de hiato con esófago de Barrett. En cuanto a los antecedentes quirúrgicos destacan mielomeningocele tras el nacimiento y fundoplicatura tipo Nissen y colecistectomía laparoscópica en marzo de 2021 de forma programada.

El día 24 de enero de 2022 acude a urgencias por dolor abdominal de 12 horas de evolución, náuseas, vómitos y afectación del estado general, con tensión arterial (TA) 105/45 mmHg y taquicardia de 145 latidos por minuto, con livideces a nivel de extremidades inferiores, abdomen y manos. Analíticamente destacaba una Creatinina de 2’4mg/dL, Proteína C Reactiva (PCR) >350 mg/L, Procalcitonina (PCT) 8’54, lactato 3’6, Hemoglobina 17’4g/dL, 8300 leucocitos/mm3 y actividad de protrombina de 64%. Tras realización de TC sin contraste intravenoso en el que se aprecia una hernia de hiato con estómago retencionista, distensión de asas de intestino delgado sugerente de íleo y escasa cantidad de líquido libre en pelvis, se ingresa en la planta de cirugía general con el ingreso de cuadro suboclusivo. La paciente mejora clínica y analíticamente con la instauración de fluidoterapia y colocación de sonda nasogástrica (SNG). Sin embargo, ante la no mejoría de la paciente el día 26 de enero se repite el TC abdomino-pélvico en el que se objetiva un cambio de calibre en un asa de intestino delgado que se introduce en la hernia del hiato esofágico (Imagen 1). Ante estos hallazgos se decide realizar intervención quirúrgica urgente.

La intervención quirúrgica comienza por vía laparoscópica sin embargo ante la imposibilidad de reducir el asa herniada se decide convertir a laparotomía subcostal bilateral siendo necesaria la realización de una quelotomía hacia el diafragma izquierdo para poder reducir el asa herniada, que ante los signos de sufrimiento que presenta se decidió resecar y hacer una anastomosis laterolateral mecánica. Asimismo, se reforzó la fundoplicatura calibrando con sonda de Faucher de 12mm y se cerró el pequeño orificio hiatal colocando además una malla de tipo Bio-A, una malla de material reabsorbible a los 6-7 meses de su colocación. Además, se realizó apendicectomía y fenestración de un quiste hepático simple que presentaba la paciente en el lóbulo hepático izquierdo

El postoperatorio evolucionó lentamente, pero de forma favorable. La paciente presentó un cuadro de íleo postoperatorio de larga evolución, en parte condicionado por su patología de base, que requirió mantenimiento de la SNG así como administración de Nutrición Parenteral Total (NPT). El quinto día postoperatorio pudo retirarse la SNG y reintroducir la dieta oral de forma lentamente progresiva, manteniendo la paciente un tránsito intestinal conservado. Por otro lado, el día 4 de febrero, correspondiente al noveno día postoperatorio, se evidencia anemización importante en control analítico con Hb de 8g/dL, por lo que se decidió transfundir dos concentrados de hematíes presentando la paciente reacción post-transfusional con el segundo concentrado. Los controles analíticos posteriores se mantuvieron con Hb estable alrededor de 12’5g/dL. Finalmente fue dada de alta el día 14 de febrero, 21 días después de la intervención quirúrgica.

DISCUSIÓN

El caso presentado corresponde a una hernia de hiato complicada que condiciona un cuadro de obstrucción intestinal. Esta causa de obstrucción intestinal es poco frecuente y tal y como reflejan Yu et al. y Siegal et al., a pesar de ser un problema poco frecuente, puede ser potencialmente grave pudiendo condicionar sangrado gastro-esofágico, volvulaciones gástricas o cuadros de obstrucción intestinal con isquemia de los órganos herniados^2,3. En la literatura hay pocos casos descritos de hernia de hiato complicada con herniación de intestino delgado responsable de cuadro oclusivo. Cardaci et al. describen un caso de obstrucción intestinal cuatro meses después de haber sido intervenido de un bypass gástrico, como consecuencia de herniación del asa alimentaria y el reservorio gástrico a través de una hernia de hiato, a pesar de que dicha hernia había sido identificada en la intervención y reparada mediante cierre de pilares y colocación de una malla a nivel del hiato⁴. También se ha descrito otro caso de hernia de hiato complicada asociando un vólvulo gástrico junto con herniación de asa ileal⁵ e incluso otro caso con herniación del cuerpo y cola del páncreas¹.

En el caso de nuestra paciente recordamos que ya había sido intervenida previamente realizando una reparación de la hernia de hiato mediante reducción de la misma, resección del saco herniario, cierre de pilares diafragmáticos y asociando además un mecanismo anti-reflujo, concretamente una fundoplicatura tipo Nissen. En esta reparación quirúrgica de las hernias de hiato se ha descrito la utilización de mallas protésicas con la intención de disminuir las recidivas herniarias⁶. No obstante, la utilización de mallas en esta patología es un tema controvertido, puesto que algunos ensayos clínicos recientes no muestran diferencias en cuanto a las recidivas y a la sintomatología de los pacientes intervenidos^6,7. Las mallas reabsorbibles se utilizan con mayor frecuencia puesto que las no absorbibles se han relacionado con mayor tasa de complicaciones como erosión de la pared gástrica o esofágica⁶. En el caso de nuestra paciente en la cirugía primaria de la hernia de hiato no se utilizaron mallas protésicas, mientras que sí se utilizó una malla de tipo Bio-A (reabsorbible) en la segunda cirugía. En la literatura se describe una tasa de recidivas herniarias del 15-60%, aunque la cirugía de revisión por recidiva de hernia de hiato (redo) tan sólo está indicada en pacientes con síntomas asociados, de forma que tan sólo el 3-5% de los pacientes requieren una nueva intervención quirúrgica⁶.

CONCLUSIONES

Las hernias de hiato paraesofágicas de tipo IV son una patología poco frecuente siendo también infrecuente la complicación de las mismas, pudiendo resultar en un cuadro grave. A pesar del tratamiento quirúrgico de las hernias de hiato se observan unas tasas de recidiva de entre el 15 y el 60% según las series, siendo controvertida la utilización de mallas protésicas puesto que no parecen disminuir las recidivas.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ninguna financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Banimostafavi ES, Tayebi M. Large hiatal hernia with pancreatic body herniation: Case-report. Annals of medicine and surgery (2012). 2018;28:20-2.
2. Siegal SR, Dolan JP, Hunter JG. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias. Langenbeck’s Archives of Surgery. 2017;402(8):1145-51.
3. Yu HX, Han CS, Xue JR, Han ZF, Xin H. Esophageal hiatal hernia: risk, diagnosis and management. Expert review of gastroenterology & hepatology. 2018;12(4):319-29.
4. Cardaci MB, Keuleneer R, Massaarani F. Hiatal hernia containing the alimentary limb and the gastric pouch: a rare cause of small bowel obstruction after Roux-en-Y gastric bypass. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2017;13(11):1929-31.
5. Ho MP, Tsai KC, Cheung WK, Chou AH. Hiatal hernia with gastric volvulus and small bowel strangulation. Journal of the American Geriatrics Society. 2014;62(5):994-5.
6. Degrandi O, Laurent E, Najah H, Aldajani N, Gronnier C, Collet D. Laparoscopic Surgery for Recurrent Hiatal Hernia. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2020;30(8):883-6.
7. Zaydfudim VM. Long-term outcomes in mesh versus no mesh laparoscopic repair of hiatal hernia. Surgery. 2021;169(4):987.

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