Monografía sobre suicidio en adolescentes.

AUTORES

1. Andrea Pomar Clavel. Enfermera CS Santa Isabel.
2. Noelia Lahoz Cirajas. Enfermera CS Casetas.
3. María Agreda Fortuño. Enfermera EAP.
4. Laura Alquézar Serrano. Enfermera EAP.
5. Sara Castells Escartí. Enfermera EAP.
6. Silvia Gascón Martín. Enfermera EAP.

RESUMEN

El suicidio representa un fenómeno universal, atemporal y multicausal con diversas concepciones culturales y sociopolíticas de acuerdo al contexto donde se suscribe. Puede definirse como la consecuencia de conductas autoinfligidas que tienen como propósito la propia muerte. En España cada año fallecen por esta causa entre 3500 y 3700 personas. En este artículo queremos centrarnos en la prevención y el abordaje del suicido en la adolescencia ya que en el rango de edad de 15 a 24 años el suicidio es la segunda causa de muerte y porque, además, se ha registrado un acrecentamiento sustancial de su frecuencia en las últimas décadas.

PALABRAS CLAVE

Suicidio, enfermería, adolescencia.

ABSTRACT

Suicide represents a universal, timeless, and multi-causal phenomenon with diverse cultural and socio-political conceptions according to the context in which it is subscribed. It can be defined as the consequence of self-inflicted behaviors that have the purpose of death itself. In Spain, between 3500 and 3700 people die every year. In this article, we want to focus on the prevention and approach to suicide in adolescence since it is the second cause of death in the age range of 15 to 24 years, and because, in addition, there has been a substantial increase in its frequency in recent decades.

KEY WORDS

Suicide, nursing, adolescence.

DESARROLLO DEL TEMA

El suicidio representa un fenómeno universal, atemporal y multicausal con diversas concepciones culturales y sociopolíticas de acuerdo con el contexto donde se suscribe. Se ha definido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (1), como “un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y siendo considerado el resultado como instrumento para obtener cambios deseables en su actividad consciente y medio social”. Así mismo, se ha propuesto considerar las conductas suicidas como un espectro continuo que va desde aspectos cognitivos como la ideación suicida y planificación, hasta los comportamentales, como el intento de suicidio y el suicidio consumado¹.

El suicidio puede definirse como la consecuencia de conductas autoinfligidas que tienen como propósito la propia muerte².

En España cada año fallecen por esta causa entre 3500 y 3700 personas. Específicamente, el último informe sobre causas de muerte en España del Instituto Nacional de Estadística (INE) del año 2017, concluyó que 3.679 sujetos perdieron la vida por suicidio. A nivel mundial, más de 800.000 personas se suicidan cada año, lo que constituye, por término medio, un fallecimiento por cada 40 segundos. Este problema a escala mundial y cualquiera de sus expresiones crea un impacto a nivel personal, familiar, escolar, social, y sanitario, tanto en la sociedad actual como futura².

El grupo de población de 15 a 24 años ha conseguido el foco de atención de las autoridades sanitarias en relación con el suicidio, ya que en este rango de edad es la segunda causa de muerte y porque, además, se ha registrado un acrecentamiento sustancial de su frecuencia en las últimas décadas².

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS:

El suicidio es la consecuencia de la interacción entre componentes biológicos, de desarrollo y sociales. Existen estudios que muestran que los individuos que fallecen por suicidio presentan una cierta predisposición. Evidencias recientes apuntan que cambios en la metilación del ADN pueden desempeñar un papel concluyente en los procesos neurobiológicos que llevan al suicidio. Los resultados de un estudio para inspeccionar los patrones de metilación del ADN en el que se consiguieron muestras del hemisferio izquierdo cerebral en pacientes que ejecutaron el suicidio y pacientes que tuvieron muerte súbita, revelaron una reprogramación global de estos patrones en el hipocampo de los pacientes que efectuaron el suicidio, lo que podría ayudar a explicar las variaciones de la expresión genética vinculada al suicidio y la posibilidad de que modificaciones conductuales aumenten el riesgo del mismo. Aunque la conducta suicida puede ser un fenómeno complicado que resulta de la interacción de diversos genes, proteínas, metabolitos, factores ambientales y trastornos psiquiátricos, este trabajo ha ayudado a identificar las variantes genéticas. Los resultados mostraron que existen asociaciones significativas entre los polimorfismos en SLC6A4 Y TPH y los intentos de suicidio. Las primeras investigaciones sobre los aspectos neurobiológicos del suicidio se han producido través de estudios del sistema serotoninérgico. Hay evidencias que muestran que los niveles del metabolito principal de la serotonina se encuentran reducidos en el líquido cefalorraquídeo. Asimismo, varios investigadores han registrado polimorfismos en el gen de la triptófano-hidroxilasa relacionado a la tendencia al suicidio. De igual modo, otros investigadores estudiaron 211 adolescentes y relacionaron los niveles de serotonina en plasma con medidas psicométricas y ultimaron que el valor de la concentración plasmática de serotonina en combinación con algunas evaluaciones psicométricas puede valer como un marcador que podría ayudar a distinguir subgrupos de adolescentes suicidas³.

FACTORES DE RIESGO:

La identificación de los factores que aumentan o disminuyen el nivel de riesgo suicida es de gran importancia por la estrecha relación que guardan con dicha conducta. Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables y no modificables⁴.

Los primeros se relacionan con factores sociales, psicológicos y psicopatológicos y pueden modificarse clínicamente. Los factores de riesgo modificables son principalmente, ansiedad y depresión, sin restar importancia al acceso a los medios para cometer suicidio, interrupción de tratamiento médico, aislamiento social y enfermedades crónicas. El abuso de drogas adictivas conlleva un alto riesgo de ideación suicida⁴.

Los factores de riesgo no modificables se asocian al propio sujeto o al grupo social al que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y porque su cambio es ajeno al clínico (heredabilidad, sexo, edad, estado civil, situación laboral y económica, creencias religiosas. apoyo social. conducta suicida previa…)⁴.

FACTORES PROTECTORES:

El papel de los factores de riesgo en la conducta suicida se ha establecido en la literatura científica desde hace tiempo, pero no hay mucha bibliografía sobre los factores protectores que promueven la resiliencia ante el suicidio de este colectivo⁵.

Respecto a las variables que fomentan la resiliencia, el autoconcepto positivo entendido como la valoración (positiva) que hace el adolescente de sus propias habilidades, capacidades y actitudes se contempla como un aspecto clave. Por otro lado, la autorregulación y la flexibilidad cognitiva entendidas como la capacidad de un adolescente para responder adecuadamente a las exigencias del entorno, regulando los pensamientos y emociones para la consecución de sus objetivos también parecen modular la resiliencia ante las tentativas suicidas⁵.

Investigaciones previas ya planteaban la importancia del estilo atribucional positivo en la promoción de la salud y bienestar. El estilo atribucional positivo es entendido como un proceso cognitivo mediante el cual, las personas explican las situaciones (de forma externa, inestable y específica para los eventos negativos e interno, estable y global para los eventos positivos) que experimentan a lo largo de su vida. Por otro lado, parece ser que se recomienda alentar el autocontrol emocional, control (percibido o real) de las emociones en situaciones de peligro, conflicto o incomodidad (y sobre todo aprender a identificar, gestionar y manejar el enfado, la frustración y la tristeza como emociones necesarias y adaptativas en determinada intensidad y valencia También el control de impulsos, definido como impulsividad o control sobre el comportamiento en situaciones de presión, se ha demostrado clave fundamental. Destacan otras variables personales que pueden considerarse protectoras, como el sentido del humor, el optimismo disposicional, definido como la creencia de que el futuro depara más éxitos que fracasos y la empatía, entendida como la capacidad de ponerse fácilmente, sin esfuerzo y con alta intensidad en el lugar de las personas que están a su alrededor⁵.

Otros estudios también han puesto de manifiesto la necesidad de trabajar sobre la esperanza y las razones para vivir, focalizando el interés en todos aquellos aspectos positivos de su etapa vital y que deben ser visibilizados para contrarrestar los efectos negativos de situaciones adversas en esta etapa evolutiva. En esta línea, los resultados obtenidos sobre el fomento de la gratitud junto a otras variables como la autoestima o la perseverancia hacia metas a pesar de la adversidad producen efectos sinérgicos que promueven la percepción de que la vida tiene sentido. De hecho, la búsqueda del sentido de la vida mostrándoles todas aquellas cosas positivas, pequeñas y grandes, por las que merece la pena vivir ofrece resultados muy prometedores para la lucha contra las ideas y tentativas suicidas, incluso en situaciones de riesgo⁵.

Por otro lado, es importante fomentar el pedir apoyo y ayuda inmediata. En esta línea, el trabajo debe ir dirigido a normalizar el hecho de pedir ayuda en situaciones adversas o fomentar la detección precoz, a través de amigos o familiares, puesto que el adolescente, en escasas ocasiones suelen acudir, por propia iniciativa, a los servicios de salud mental o a su profesorado cuando se encuentra en la fase inicial de ideación o realiza los primeros comportamientos de daño autoinfligido. Además, también es importante, promover actitudes verbales y no verbales de expresión de emociones y fomento de un ambiente cordial en la familia, donde se planteen pautas eficaces para la gestión de conflictos⁵.

Los aspectos socioculturales y ecológicos también deben ser objeto de atención, en particular, la puesta en marcha, en el ámbito académico o local, de acciones de lucha contra la violencia, la intimidación y el bullying, así como, la visibilización de la diversidad sexual y étnica. Se deben incrementar las relaciones positivas con compañeros y profesores, más que sólo un alto rendimiento académico, las experiencias tempranas de resolución de conflictos no violentas entre iguales y las redes sociales estructuradas, donde las relaciones interpersonales entre compañeros en el ámbito educativo y con vecinos en marco local sean constructivas⁵.

Finalmente el sentido de pertenencia, el activismo social y la amplificación de valores relacionados con la identidad deben ser potenciados en adolescentes y jóvenes adultos de minorías étnicas o minorías sexuales . También algunos de los estudios revisados plantean que es de vital importancia una formación específica en estos aspectos (diversidad sexual y étnica) en los profesionales de la salud y de la educación. Los resultados de los estudios revisados muestran que los recursos que promueven la resiliencia ante el intento de suicidio o suicidio consumado en adolescentes y adultos jóvenes son muy heterogéneos⁵.

PREVENCIÓN:

En este sentido, y dado la magnitud del problema, es de vital importancia la realización de acciones para su prevención. De hecho, la OMS, ya ha hecho una apelación para que los distintos países del mundo implanten la prevención del suicidio en sus agendas sanitarias. Entre las actuaciones que se pueden efectuar está la formación, información, sensibilización y concienciación de la población en general, y de los profesionales de la psicología en específica. También se pueden establecer estrategias de prevención de la conducta suicida en contextos sociales, sanitarios y/o educativos. De hecho, las acciones de prevención en el tema del suicidio han expuesto su eficacia, poniendo de manifiesto que este problema es prevenible. Una de las maneras de prevención es la detección e identificación prematuro de un potencial caso de riesgo suicida o el cribado de colaboradores en muestras de la sociedad general que pueden estar en condición de riesgo. Una vez descubierto y reconocido el posible caso, se podrían establecer tratamientos profilácticos basados en evidencias científicas, con los mencionados beneficios a diversos niveles. Es por ello que, cuanto antes se detecte e identifique y se intervenga de manera eficaz, mejores resultados se obtendrán. No obstante, en el contexto de la psicología en España, hay insuficientes instrumentos de medida apropiadamente validados y baremados en muestras representativas de la sociedad adolescente. Es más, los instrumentos de medida para la evaluación de la conducta suicida son raramente manejados por los psicólogos españoles y su utilización en profesionales de la salud mental, es más la excepción que la regla⁶.

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA:

La evaluación psicológica de la conducta suicida es primordial de cara a la toma de decisiones. Sin una adecuada evaluación apenas se podrá formalizar un diagnóstico e intervención idóneos. Una correcta evaluación es esencial para dar una atención de calidad a las personas y sus familias. La evaluación consiste en identificar y detectar el riesgo suicida de la persona con el propósito de efectuar medidas de intervención eficaces. Obviamente, una adecuada evaluación solicita no sólo que el psicólogo tenga una apropiada formación, sino que también tenga instrumentos con correctas propiedades psicométricas, construidos y adaptados siguiendo los patrones internacionales, validados para un uso, población y contexto determinado y que estén debidamente baremados⁶.

El proceso de evaluación se halla intrínsecamente incorporado a los modelos psicológicos de conducta suicida. La evaluación ha de ser holística y centrada en el individuo, y tiene que alcanzar información de diferentes fuentes, informantes y mediante diversos métodos. Se deberá tener en cuenta también posibles factores de riesgo, de protección y precipitantes, así como del estado de salud mental, ya que son fracciones esenciales para guiar la posterior intervención. El profesional deberá cometer una evaluación de dichos factores eligiendo los instrumentos según las variables implicadas en cada caso. No se debe perder de vista que una correcta evaluación es transcendental en las fases iniciales, pero lo es aún más, si cabe, en las fases de monitorización y seguimiento del caso⁶.

De entre las herramientas existentes, puede ser de gran apoyo, la Escala Columbia para evaluar la gravedad de la ideación suicida (Columbia-Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS). La C-SSRS, es una entrevista semiestructurada, bastante fácil de aplicar, que acumula la aparición, la gravedad y la frecuencia de la conducta y los pensamientos vinculados con el suicidio durante la etapa de evaluación. Calcula cuatro constructos: gravedad de la ideación, intensidad de la ideación, conducta suicida y letalidad de la conducta suicida. La evaluación de estos aspectos con esta entrevista supone una guía muy beneficiosa para los profesionales de la salud con el objetivo de obtener información clave en la toma de decisiones sobre la conveniencia de la derivación de los casos a servicios de salud mental especializados, de ejecutar una exploración psicológica más exhaustiva y/o de fundar los objetivos de tratamiento en una intervención. La C-SSRS se halla validada al español. Los resultados psicométricos parecen mostrar que es un instrumento conveniente para la evaluación y la supervisión de la conducta suicida en la práctica clínica e investigación⁶.

En suma, es transcendental ejecutar una evaluación comprensiva de la conducta suicida, concibiendo la función que cumple en el contexto particular del individuo la persona, las barreras personales de cada sujeto para pasar al acto y los factores de riesgo que la desencadenan⁶.

ABORDAJE DEL SUICIDIO EN EL ADOLESCENTE:

El suicidio impacta en todos los ambientes del adolescente y a nivel social, por lo que la prevención de este fenómeno empieza con programas de prevención, a partir de la promoción de la salud mental, la formación de los padres para la detección precoz de la conducta suicida y la atención multidisciplinaria especializada; suministrar conocimiento sobre el perfil de la conducta suicida dentro de la familia, en el colegio como el principal núcleo social del adolescente, así como en los clubes sociales, y la utilización de la tecnología a la que tiene acceso el adolescente, consentiría la réplica de la información y la detección avanzada por parte de sus compañeros, profesores y orientadores escolares empleando estrategias de intervención y derivando hacia una atención psiquiátrica y psicológica. Se ha demostrado que los programas cognitivo-conductuales para la crianza, el asesoramiento escolar, el tratamiento psicofarmacológico, la terapia individual y la terapia grupal cognitivo-conductual son beneficiosas en la disminución de la ansiedad y la depresión en adolescentes víctimas de agresión; y para la prevención de la conducta suicida. Los elementos de protección ante este fenómeno son impulsar una alta autoestima, el bienestar emocional a partir de los vínculos familiares y con amigos, la integración en grupos sociales, suscitar al ejercicio físico, la dieta y sueño correctos, y así promover una vida saludable física y emocionalmente⁷.

En un intento de suicidio sin comorbilidad psiquiátrica el médico puede iniciar y disponer de tratamiento farmacológico, generalmente con antidepresivos y combinarlo psicoterapia⁷.

Se han descrito como medidas generales de prevención las siguientes⁴:

• Controlar el abuso o dependencia alcohólica, así como también de otras sustancias, equipos electrónicos y juegos de apuestas.
• Inaccesibilidad a armas de fuego.
• Detectar antecedentes familiares de suicidio.
• Detectar enfermedades psiquiátricas, principalmente la depresión mayor.
• Estar atentos cuando una persona tenga tensiones graves, enfermedades terminales y eventos abrumadores.
• Estar atentos cuando la persona verbaliza deseos de morir.

PLAN DE ACCIÓN DE SALUD MENTAL Y ÁREAS DE MEJORA:

La formación en salud mental de los pediatras, primordialmente de atención primaria, por su cercanía y continuidad con las familias, médicos de atención primaria y enfermeras es decisivo para la prevención, ya que son los grupos de profesionales que atienden a los niños y adolescentes de forma sistemática en las consultas. La Asociación Española de Pediatría (AEP) protege que todos los residentes de pediatría, al igual que hacen los médicos de atención primaria, habrían de cumplir de forma obligatoria rotaciones formativas en psiquiatría infantil y adolescente. Asimismo, los pediatras y médicos de atención primaria deberían formarse en salud mental, no con la finalidad de convertirse todos en especialistas, pero sí para obtener conocimientos básicos que les ayuden a detectar casos, y efectuar prevención primaria y secundaria. Esto puede lograrse mediante estancias formativas, actividades de formación continuada, interconsultas telemáticas o reuniones habituales de coordinación⁸.

En los centros escolares se deben establecer planes de formación para la prevención y la detección precoz del suicidio por parte de profesionales especializados, enfocado a profesores, orientadores y equipos directivos. Ocuparse de la salud emocional y la resiliencia de los niños desde pequeños es principal⁸.

En estos grupos de profesionales, esta formación tendría los siguientes objetivos⁸;

• Saber y descubrir los factores de riesgo, y las señales de alerta que influyen en la posibilidad de conductas suicidas en niños y adolescentes.
• Fundar medidas de atención y seguimiento tras una conducta suicida: saber cómo atenderlos, escuchándole con actitud de apoyo, con sensibilidad, rapidez y protagonizando en cada caso la confidencialidad.
• Conocer las medidas para impedir el empeoramiento de la conducta o un posible efecto de imitación.
• Instruirse en comunicarse con las familias de manera rápida, fluida y con sensibilidad.
• En los colegios, elegir y formar a varios alumnos de apoyo, que ayuden a detectar casos tanto en el colegio como en el entorno social, incluyendo las redes sociales.

Otros profesionales participantes son los de los servicios de urgencias y los facilitadores sociales⁸.

En el año 2021 el Ministerio de Sanidad aprobó el Plan de Acción de Salud Mental 2022-2026, el cual será llevado a cabo en los siguientes meses. En este documento se exponen las encomiendas de actuación a través de 10 líneas estratégicas: «La prevención, detección precoz y atención a la conducta suicida» es la línea estratégica número 3 mientras que «Salud mental en la infancia y en la adolescencia» es la línea estratégica número 5. En otros documentos, como por ejemplo las recomendadas por la OMS y otras solicitudes de ámbito europeo como la Alianza Europea contra la Depresión (EAAD), también refieren propuestas de mejora encaminadas a la disminución del suicidio en adolescentes⁸.

CONCLUSIONES

El suicidio en la comunidad es un serio problema de salud. Es un fenómeno complejo, catalogado como un problema de salud pública, que convoca a especialistas de diferentes áreas para su estudio e investigación. Su incremento en las últimas décadas en la población adolescente es un hecho preocupante que nos hace plantearnos la situación actual y las herramientas que poseemos para abordar este problema. El objetivo de este artículo es resaltar los principales factores asociados con el suicidio y proveer información sobre la identificación y el manejo de pacientes suicidas para su adecuado abordaje. La formación en salud mental del personal sanitario primordialmente de atención primaria, así como de los padres para la detección precoz de la conducta suicida son claves en este problema. Por otro lado se deberán reforzar los métodos diagnósticos y de tratamiento para la enfermedad mental, pero sobre todo valorar los factores de riesgo modificables para estas patologías, como lo son los factores sociales, los económicos y los demográficos de cada uno de los adolescente de nuestro país.

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