AUTORES
- Izaskun Catalán Navarro (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
- Lorena Joven Simón (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
- Vanesa Hurtado Rubio (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
- Laura Macos Blasco (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
- María Blanca Duarte Alvero (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
- Silvia Delgado Deza (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
RESUMEN
Introducción: La cateterización de las venas forma parte de la actividad diaria de las unidades de cuidados intensivos, y si tenemos en cuenta que el uso de catéteres centrales de acceso periférico está cada vez más extendido debido a la menor cantidad de complicaciones con respecto de los catéteres de acceso central (CVC), el uso de adelantos tecnológicos como es el caso del ecógrafo nos puede ayudar a una mejor selección del vaso a puncionar, ya que los paciente de dichas unidades, por su idiosincrasia, suelen presentar más complicaciones a la hora de poder canalizar los catéteres.
Objetivo: conocer la técnica de punción ecoguiada para enfermería y extender su uso en las UCIs respecto a la técnica a ciegas.
Metodología:Artículo monográfico, mediante consulta de manuales, estudios sobre el manejo del ecógrafo y su comparativa respecto a la técnica a ciegas y la canalización de otros accesos centrales.
Resultado: Se ha demostrado que el uso del ecógrafo reduce el número de pinchazos y de complicaciones mecánicas con respecto a la técnica a ciegas y la CVC.
PALABRAS CLAVE
Punción venosa central, ecógrafo, PICC, ecoguiada.
ABSTRACT
Introduction: The catheterization of the veins is part of the daily activity of the intensive care units, and if we take into account that the use of peripheral access central catheters is increasingly widespread due to the fewer complications with respect to the central access catheters (CVC), the use of technological advances such as ultrasound can help us to better select the vessel to puncture, since patients in these units, due to their idiosyncrasies, tend to present more complications at the time to be able to channel the catheters.
Objective: to know the ultrasound-guided puncture technique for nursing and to extend its use in ICUs with respect to the blind technique.
Methodology: Systematic review of manuals and studies on the management of the ultrasound system and its comparison with the blind technique and the channeling of other central accesses.
Result: The use of ultrasound has been shown to reduce the number of punctures and mechanical complications with respect to the blind technique and CVC.
KEY WORDS
Central venipuncture, ultrasound, PICC, ultrasound-guided.
DESARROLLO DEL TEMA
La canalización venosa central de acceso periférico forma parte del día a día de las UCIs, ya que se prefiere a la canalización de CVC por el menor número de complicaciones que produce (hemotorax, neumotórax, infecciones1). Teniendo en cuenta que este tipo de catéteres se canaliza por personal de enfermería, el conocimiento de la técnica y del mantenimiento del catéter es fundamental para prevenir complicaciones, las cuales se pueden minimizar con el uso del ecógrafo para su instauración.
La canalización de los catéteres centrales de acceso periférico a ciegas se suele realizar en la vena cefálica a la altura de la fosa antecubital, que está asociado a un mayor riesgo de flebitis mecánica y trombosis venosa, los cuales se ven incrementados en el caso de punciones múltiples2.
La canalización guiada con ecografía reduce el riesgo de punción arterial o de otras estructuras adyacentes y de hematomas, así como el descenso de la morbilidad, y además ayuda en la punción difícil3. También reduce el número de punciones, aumentando el éxito al primer intento y disminuye el dolor y el riesgo de complicaciones; reduce la tasa de trombosis ya que permite la canalización de vasos de mayor calibre en el tercio medio del brazo, evitando la punción en flexura y por lo tanto aumentando el confort del paciente4. En cuanto al tema económico se reducen los costos en el mantenimiento del PICC, y además mejora el grado de comodidad de los pacientes5,6 y su calidad de vida y satisfacción7.
Antes de conocer la técnica de punción venosa ecoguiada vamos a conocer algunos aspectos generales y resumidos para enfermería, de los materiales a utilizar:
Catéter venoso central de acceso periférico2,4(PICC):
Son catéteres no tunelizados de inserción percutánea que se introducen a través de una vena periférica de los miembros superiores, colocando el extremo del catéter en el tercio distal de la vena cava superior.
Ventajas de los PICCs: mayor confort para el paciente por su lugar de colocación, preservación de la red venosa periférica por la menor necesidad de punciones, la canalización a pie de cama, menor dolor, posibilidad de infusión simultánea de fármacos incompatibles, menor riesgo de infección y no presentan riesgo de neumotórax, hemotórax o embolia pulmonar.
Las complicaciones de los PICCs son la ubicación inadecuada del catéter, su migración o su fractura, por su reducido calibre y elevada longitud; además de la infección, que está relacionada con su duración y manipulación; la flebitis por la reacción del endotelio a la medicación, el material del dispositivo, por colonización bacteriana o por excesivo grosor del catéter en comparación con la vena; y complicaciones trombóticas. Durante el proceso de canalización se pueden producir arritmias cardiacas, hemorragia, hematomas y punción de nervios.
ECÓGRAFO:
Un buen ecógrafo para la canalización de vascular ecoguiada debe ser fácil de manejar8 en todos sus aspectos, tanto a su colocación respecto a la realización de la técnica como en cuanto a manejo de la pantalla, la cual debe tener un tamaño adecuado para la visualización de las imágenes. Por otro lado, es muy útil que disponga de la posibilidad de realizar doppler a color.
En cuanto a las sondas la que tiene las características más ideales para la técnica de canalización vascular es la hockey-stick lineal8.
Los parámetros con los que se debe contar para la canalización vascular son2 :
-La profundidad: a menos profundidad más grandes se verán las estructuras. Se debe seleccionar la menor profundidad que nos permita ver las estructuras que nos interesan8. Este parámetro viene reflejado en los bordes de la pantalla, donde se indican los centímetros.
– La ganancia o brillo.
– La medición para ver los diámetros de los vasos.
Fundamentos de la exploración y canalización vascular ecoguiada8:
-Relación entre el plano ecográfico y la vena:
* Transversal: cuando se corta el vaso en sentido perpendicular, viéndose una imagen circular del vaso, la cual debe colocarse en el centro de la imagen. Esta imagen es importante ya que permite evitar la canalización de estructuras de riesgo como nervios y arterias. Además de que es más intuitivo para el operador con poca experiencia.
* Longitudinal: permite ver el vaso de forma longitudinal, de manera que permite la visualización de la aguja por todo el recorrido durante la inserción. Este plano se obtiene una vez centrado el plano transversal en mitad de la pantalla y girando 90º el transductor. Tiene como inconveniente que es más difícil orientarse y no se observan las estructuras adyacentes.
* Oblicuo: aúna los planos anteriores, al igual que sus ventajas.
– Relación entre la aguja y el plano:
* Fuera de plano: el plano corta la aguja, por lo que se ve la aguja como un punto en la pantalla.
* En plano: Se ve la aguja de forma longitudinal, lo que permite ver la punta de la aguja a medida que avanza en el tejido.
– Relación plano- aguja- vaso: nos vamos a centrar en los abordajes más utilizados para la canalización vascular.
* Abordaje transversal fuera de plano: este es el más recomendado cuando el operador tiene poca experiencia. En este tipo de abordaje el ultrasonido corta el vaso de forma perpendicular, con lo que se ve de forma redondeada y la punta de la aguja se ve en forma de punto. Para mantener un buen control de la punta de la aguja, deberemos seguir la punta a medida que avanza por el tejido.
* Abordaje longitudinal en plano: este tipo de abordaje es el más utilizado por el personal con experiencia, ya que se usa el plano longitudinal, por lo que se ve perfectamente el catéter a medida que avanza por el vaso; y como se ha dicho anteriormente tiene la desventaja de no ver las estructuras adyacentes.
– Técnicas de inserción de la aguja:
* Fuera de plano: en este caso se puede calcular el lugar de punción en la piel con el teorema de Pitágoras. Si se utiliza un ángulo de 45º la distancia del punto de inserción en la piel al transductor será aproximadamente la misma que la profundidad a la que se encuentra el vaso. El inconveniente es que si el cálculo de la profundidad y del ángulo no son exactos se puede errar en la trayectoria del catéter y puncionar otras estructuras.
Una vez realizada la punción se debe realizar el seguimiento de la aguja a lo largo del vaso, para ello hay dos técnicas:
+ Una de ellas es la maniobra de deslizamiento, en la que se desplaza el transductor a la vez que se avanza la aguja, viendo continuamente la punta. Es muy útil cuando el vaso es muy profundo y hay espacio para mover el transductor.
+ La otra maniobra es la de bascular el transductor siguiendo la punta de la aguja a medida que avanza. Esta técnica es útil cuando hay poco espacio para mover el transductor y se debe puncionar muy cerca del mismo.
* En plano: en este caso es fundamental mantener muy centrado el transductor, de forma que se vea bien todo el recorrido del vaso y no mover nada el transductor durante la inserción. Si no se ve la aguja es probable que se haya movido el transductor o el plano de inserción de la aguja.
Aspectos generales de la canalización venosa central de acceso periférico8:
Antes de realizar la técnica de canalización de la vena se debe hacer una exploración para identificar el acceso venoso más adecuado, poder identificar las anomalías anatómicas y conocer el calibre y profundidad de las venas.
Las características ideales de un acceso venoso central son: tener el mayor calibre posible, que tenga poca variación respiratoria del diámetro o con la presión del transductor, poco riesgo de complicaciones mecánicas, sitio de salida cómodo para el paciente y manejo del catéter y menor riesgo de trombosis o infección.
Las venas se pueden identificar por su forma ovalada e irregular, la presencia de valvas, su variación del tamaño con la respiración y su fácil compresibilidad con una ligera presión del transductor. Por otro lado, las arterias son circunferencias prácticamente perfectas, con la pared más gruesa y menos compresibles. Ambas pueden ser pulsátiles, por lo que no debemos guiarnos únicamente por esto. En caso de dudas se puede obtener un doppler del vaso para ver el tipo de flujo; no debemos guiarnos por el color rojo o azul, ya que únicamente indican la dirección del flujo (azul si se aleja del transductor y rojo si se acerca).
Una vez identificado el vaso se debe medir el diámetro (antes de colocar el compresor), ya que es aconsejable que el catéter no tenga el grosor mayor de un tercio del diámetro de la vena (recordar que 1 French= 0.33mm), para prevenir el riesgo de trombosis.
El brazo de elección será el derecho por su acceso más directo a la vena cava superior9.
La vena de elección suele ser la basílica, ya que es la de mayor grosor y se puede canalizar la zona más profunda en la zona media del brazo, no accesible a la palpación. La punción en esta localización ha demostrado que reduce el riesgo de trombosis y que mejora la durabilidad, además de que es más cómoda para el paciente porque no limita la flexión del brazo.
Una vena alternativa a la basílica es la cefálica, la cual es más superficial y se encuentra en el lateral del brazo, pero es menos favorable para una correcta colocación de la punta del catéter.
Por otro lado, la vena braquial no es recomendable por su proximidad a la arteria y al nervio braquial, aunque en algunos artículos sale como la segunda elección9. Las dos venas braquiales (orejas) forman junto al nervio braquial (cara) la imagen de Mickey Mouse.
Técnica de canalización del acceso central periférico8:
Lo ideal sería canalizar venas con una profundidad menor de 1.5 cm y de al menos 4 mm de diámetro. La punción debe realizarse en la zona media del brazo, ya que las venas son más profundas y gruesas. Se debe evitar la flexura para una mayor comodidad del paciente, un menor cizallamiento del catéter con los movimientos y reducir el riesgo de trombosis; también se debe evitarla zona cercana a la axila por la posibilidad de dañar los nervios.
Se debe colocar al paciente en supino, con el brazo en abducción de 90º. Una vez realizado el barrido previo y elegido el vaso a canalizar se realizará un abordaje transversal fuera de plano, puncionando la aguja con un ángulo de 45º, sin conectar con una jeringa. Se completa la colocación del PICC con la técnica de Seldinger, es decir, se pasa una guía a través de la aguja retirando la misma, posteriormente se dilata el vaso con un dilatador y tras retirar el dilatador se pasa el catéter por la guía y se retira la misma. Para terminar, se fija el catéter y se tapa con apósito estéril.
Hay que recalcar que las normas de asepsia deben mantenerse estrictamente en todo momento, por lo que se deberá cubrir la sonda del ecógrafo con una manga o funda estéril para poder usarlo dentro del campo estéril, y se deberá utilizar un gel estéril entre la funda y la piel (dentro de la manga o funda puede usarse gel conductor no estéril), la cantidad de gel debe ser la mínima para evitar embadurnar la zona de punción y para que no nos resbalen los dedos.
Detección de trombos y hematomas:8
El signo principal de la trombosis venosa es la incapacidad para comprimir completamente la vena con una presión normal del transductor, por lo que no debería canalizar una vena que no se comprime con el transductor.
Los hematomas se visualizan como formaciones redondeadas superficiales o laterales al vaso que pueden comprimir o desplazar. Normalmente se forman por punciones fallidas. Se debe elegir una trayectoria de la aguja lo más alejada posible del hematoma.
Si se observan discontinuidades en la vena o parecen tener una doble pared con estenosis y reducción del flujo se debe puncionar otra vena.
CONCLUSIÓN
La punción venosa ecoguiada es muy eficaz en los pacientes con difícil acceso vascular ya que disminuye el número de pinchazos, hematomas y otras complicaciones, además de tener una mejor relación coste-efectividad que la técnica tradicional o a ciegas. También está indicada en pacientes con obesidad mórbida, oncológicos, edematizados y niños.
Los profesionales de la salud deben recibir formación para estar capacitados para el manejo del ecógrafo para colocar catéteres periféricos y centrales de acceso periférico, teniendo el inconveniente de que la curva de aprendizaje es lenta. Además, debemos tener en cuenta que esta formación está avalada por el supremo, según una noticia el ocho de febrero del 2019: “El supremo ratifica: formar en radiología es obligatorio en enfermería”10.
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