Monográfico sobre el herpes zóster y recomendaciones actuales de vacunación en España.

15 diciembre 2023

AUTORES

  1. María Luisa González Gracia. Enfermera Centro de Salud de Alfajarín.
  2. Luisa María Diloy Casamayor. Enfermera Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  3. Marta Gutiérrez Laborda. Enfermera Centro de Salud de Alfajarín.
  4. Gemma Martínez Júdez. Enfermera Centro de Salud San Pablo, Zaragoza.
  5. Gemma Alegre Bueno. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  6. María Ángeles Franco López. Enfermera Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza.

 

RESUMEN

El herpes zóster (HZ) es una enfermedad que aparece debido a una reactivación del virus de varicela zóster que permanece latente en las raíces dorsales, ganglios cervicales y neuronas gangliónicas autonómicas. Su incidencia es mayor a partir de los 50 años y en mujeres, aumentando con la edad y de manera considerable, con la presencia de inmunodepresión y ciertas condiciones de riesgo. El brote agudo se caracteriza por ser muy doloroso y su complicación más frecuente, la neuralgia postherpética (NPH), puede ocasionar discapacidad y disminuir la calidad de vida. La intervención temprana y el manejo del dolor son los pilares terapéuticos de este cuadro. La vacunación se vislumbra como una potente herramienta para reducir el herpes zóster y su principal complicación, la neuralgia postherpética.

 

PALABRAS CLAVE

Herpes zóster, vacunación.

 

ABSTRACT

Herpes zoster (HZ) is a disease that appears due to a reactivation of the varicella zoster virus that remains latent in the dorsal roots, cervical ganglia and autonomic ganglionic neurons. Its incidence is higher after the age of 50 years and in women, increasing with age and considerably with the presence of immunosuppression and certain risk conditions. The acute flare is characterized by being very painful and its most frequent complication, postherpetic neuralgia (PHN), can cause disability and decrease the quality of life. Early intervention and pain management are the therapeutic pillars of this condition. Vaccination is seen as a powerful tool to reduce shingles and its main complication, postherpetic neuralgia.

 

KEY WORDS

Herpes zoster, vaccination.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El herpes zóster (HZ) es una enfermedad que se produce por la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ), que tras la infección primaria queda latente en los ganglios raquídeos de la médula espinal o en los pares craneales. En países desarrollados se estima que hasta un 30% de la población desarrollará HZ a lo largo de la vida, y hasta el 50% en las personas de 85 o más años1.

Presenta una baja mortalidad, pero sus complicaciones constituyen un importante problema de salud pública en España, al igual que en los países de nuestro entorno. Se espera que la incidencia de HZ aumente en un futuro próximo debido al envejecimiento de la población y al creciente número de personas con comorbilidades y con inmunosupresión2.

En España, se dispone de dos vacunas autorizadas frente a HZ, una vacuna atenuada viva, autorizada en la Unión Europea en 2006 (ZVL, Zostavax, de Merck Sharp and Dome España, SA)3 y una vacuna producida por técnicas de recombinación de ADN de subunidad adyuvada, autorizada en 2018 (HZ/su, Shingrix, de GlaxoSmithKline, S.A)4.
Etiología:

El virus varicela-zóster (VVZ) es uno de los ocho herpes virus causantes de infección humana conocidos y está distribuido por todo el mundo. La infección por VVZ causa dos formas clínicas distintas de enfermedad: varicela y herpes zóster (HZ). La varicela es la manifestación de la infección primaria y se produce típicamente en niños. La reactivación endógena del VVZ latente suele dar lugar a una infección cutánea localizada conocida como HZ. Tras la primoinfección, el virus permanece latente en los ganglios de las raíces posteriores, de los nervios craneales y en los ganglios autónomos. La infección latente se mantiene bajo control en gran parte gracias a la inmunidad de las células T específica del VVZ; sin embargo, con la edad, el tiempo transcurrido desde la infección primaria o la inmunosupresión, la inmunidad de las células T específica del VVZ disminuye y puede provocar la reactivación viral. La edad avanzada es el principal factor de riesgo de HZ, pero las enfermedades o terapias inmunosupresoras también lo aumentan5.

Su complicación más frecuente es la neuralgia postherpética (NPH), afectando significativamente la calidad de vida de los pacientes6.

Clínica y diagnóstico:

El herpes zóster suele comenzar con dolor de tipo punzante, parestesias o prurito, que precede normalmente a la aparición de las lesiones. Este dolor se localiza en un dermatoma de forma unilateral y varía desde una mayor sensibilidad al tacto o disestesias, que son más frecuentes en el paciente más joven, hasta dolor intenso mantenido o intermitente, más frecuente en el anciano. Algunos pacientes, alrededor de un 5% (usualmente niños) también pueden presentar febrícula, linfadenopatía, malestar general, fotofobia y cefalea de forma concomitante. Puede no existir ninguno de estos signos y síntomas descritos, siendo la erupción cutánea la primera manifestación7.

Las características de la erupción cutánea son que tiene una localización metamérica, unilateral, y cuyas lesiones elementales son eritema, pápulas, vesículas y costras. Estas lesiones rápidamente evolucionan hacia la formación de vesículas (12-24 horas), luego a pústulas (en 3-4 días) y finalmente a costras (en 7-10 días). El proceso se repite en brotes durante 7 días aproximadamente, explicando la distinta antigüedad de las lesiones de una misma zona y la curación suele ser en 10-15 días7.

Mencionar como síndromes específicos el Herpes zóster oftálmico (reactivación del virus en la distribución de la primera división del nervio trigémino, V par craneal, que puede afectar al ojo) y el Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico, reactivación en la distribución del VII par craneal, nervio facial, que puede afectar al oído)5.

El diagnóstico es clínico. Solo ante dudas diagnósticas, se sugiere realizar las técnicas de diagnóstico disponibles en la actualidad, entre las que se encuentran el citodiagnóstico de Tzanck, la inmunofluorescencia directa y la prueba de PCR8.

Complicaciones:

La neuralgia postherpética (NPH) es la complicación más frecuente de esta enfermedad, afectando a 30% de los pacientes mayores de 80 años. Se define como dolor neuropático persistente por más de 90 días posterior al brote. Es debilitante, severo y disminuye la calidad de vida física y mental. Su evolución es de difícil predicción, pero se dice que al año del inicio del cuadro un 50% resuelve, mientras que un 50% persiste. Dentro de los factores de riesgo más importantes para desarrollar NPH se encuentran el dolor severo, vesículas múltiples y edad avanzada. Otras complicaciones menos frecuentes, pero de gran severidad, son la meningitis aséptica, el compromiso variable de los nervios craneales y la mielitis transversa6.

Las complicaciones vasculares, que ocurren cuando los ganglios trigémino y autonómico de la cabeza y cuello se reactivan y el virus viaja de forma transaxonal hacia las arterias cerebrales, podrían culminar en ataques isquémicos transitorios e infartos hemorrágicos o isquémicos. Menos frecuentemente, se pueden ver aneurismas, hemorragias subaracnoideas o trombosis del seno venoso6.

Otras complicaciones incluyen la sobreinfección bacteriana de las lesiones dermatológicas, la diseminación cutánea, la neumonía atípica, miocarditis, secreción inadecuada de ADH y estreñimiento6.

Tratamiento:

En la mayoría de las personas inmunocompetentes, el HZ es una enfermedad autolimitada. Aun así, se recomienda tratar a todos los pacientes con cuadros de menos de 72 horas de evolución, ya que el tratamiento temprano alivia el dolor durante la fase aguda, limita la extensión y la duración de la erupción, previene la neuralgia posherpética y disminuye la transmisión viral8.

El tratamiento de elección son los análogos de los nucleósidos como el aciclovir, el valaciclovir, el famciclovir y la brivudina, que inhiben la replicación de los virus herpes porque interfieren en la ADN polimerasa de estos. No hay evidencia concluyente en cuanto a la superioridad del valaciclovir (1 g/8 horas), el famciclovir (500 mg/8 horas) y la brivudina (125 mg/día) sobre el aciclovir oral (800 mg 5 veces/día)8.

Más del 95% de los pacientes presentan dolor agudo asociado al HZ y en el 60-70% de los casos, persiste tras un mes del episodio. En el dolor nociceptivo, se recomienda indicar analgésicos no opioides como el paracetamol (1 g/12 horas). Si el paciente continúa con dolor, se sugiere agregar un opioide débil como el tramadol (50 mg/6 horas) y, en el caso de que no se observe mejoría, rotar a un opioide fuerte. En el dolor neuropático, conviene iniciar el tratamiento con analgésicos no opioides y opioides débiles, junto con gabapentina o pregabalina8.

Para la neuralgia postherpética, se recomienda la pregabalina y la gabapentina (en dosis similares a las utilizadas en el dolor agudo). Si estos fármacos no logran un buen manejo del dolor, se pueden adicionar antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina y nortriptilina) y los duales (duloxetina, venlafaxina) y analgésicos opioides, como el tramadol. Y como primera línea de tratamiento tópico, se aconseja el uso de parches de lidocaína al 5 % o capsaicina al 8 %8,9.

Vacunación para la prevención del Herpes Zóster:

Actualmente se dispone de dos vacunas autorizadas para prevenir el HZ y la NPH: Zostavax ® (ZLV), que es una vacuna viva atenuada del VVZ (cepa Oka, la misma que contiene la vacuna de varicela), y Shingrix ®, que es una vacuna de subunidades (HZ/su) que contiene la glicoproteína E como componente antigénico de VVZ, obtenida por recombinación de ADN. Ambas vacunas están indicadas en adultos a partir de los 50 años de edad. Adicionalmente, la vacuna HZ/ su está indicada para la prevención del HZ y de la NPH en adultos con mayor riesgo de HZ, a partir de los 18 años de edad. Shingrix ® presenta la ventaja de que puede administrarse en personas con enfermedades o con tratamientos que producen inmunosupresión1.

En España, se actualizan las recomendaciones de vacunación de herpes zoster en octubre 2023, y son las siguientes2:

1. Incorporar la vacunación con HZ/su en las personas con las siguientes condiciones de riesgo, a partir de los 18 años de edad, con pauta de dos dosis, separadas entre sí, al menos, dos meses:

  • Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).
  • Trasplante de órgano sólido (TOS) o personas en espera del mismo.
  • Tratamiento con fármacos anti-JAK.
  • VIH.
  • Hemopatías malignas.
  • Tumores sólidos en tratamiento con quimioterapia.
  • Antecedente de dos o más episodios de herpes zóster. La primera dosis se administrará al menos 6 meses después del último episodio.

 

2. A partir de los 50 años en personas en tratamiento con otros fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores, como terapias dirigidas frente a células B (incluido rituximab durante el tratamiento y hasta un período de 6 meses tras el mismo), anticuerpos monoclonales frente al receptor de IFN-I (Anifrolumab), fármacos anti-TNF, moduladores de la coestimulación de células T, inhibidores del receptor de IL-6, inhibidores de IL-17, inhibidores de IL-12/23, inhibidores de IL-23, corticoides sistémicos a dosis moderadas-altas 2 . Otros fármacos como metotrexato >20 mg/semana (oral o subcutáneo), azatioprina >3 mg/kg/día, 6-mercaptopurina >1,5 mg/kg/día, micofenolato >1 g/día, en los 3 meses previos. Así como otras combinaciones terapéuticas de

fármacos inmunomoduladores con dosis individuales inferiores a las descritas. Pauta de dos dosis separadas entre sí al menos dos meses.

3. Continuar con la vacunación sistemática frente a HZ con la vacuna HZ/su en la población general en la cohorte de 65 años, que se inició en el año 2022. Pauta de dos dosis separadas entre sí al menos dos meses. En función de la disponibilidad de dosis se captará y vacunará al menos una cohorte por año comenzando por la cohorte que cumple 80 años y descendiendo en edad hasta alcanzar a la primera cohorte que se vacunó a los 65 años.

4. Vacunación frente a HZ y padecimiento previo de HZ: La vacunación con HZ/su es segura en cualquier momento tras haber sufrido un herpes zóster y recuperarse de las lesiones (desaparición de las vesículas).

 

CONCLUSIONES

La incidencia anual estimada en España de HZ es de 351,6 casos por cada 100.000 habitantes1.

El herpes zóster ocasiona una baja mortalidad, pero sus complicaciones en una población cada vez más envejecida son un importante problema de salud pública2.

Dado que se dispone de vacunas eficaces para su prevención, es nuestro trabajo como enfermeras llevar a cabo con eficacia la vacunación en población adulta entre los 65 y los 80 años y en factores de riesgo descritos con anterioridad, como recomienda la Comisión de Salud Pública del CISNS.

Y en los próximos años, gracias a monitorizar el comportamiento del HZ en términos de incidencia y gravedad, podremos hacer una evaluación del programa de vacunación y así poder definir los grupos de edad y los grupos de riesgo en los que se recomienda la vacunación1.

 

BIBLIOGRAFÍA

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