Mononucleosis infecciosa. Artículo monográfico

AUTORES

1. Miguel Arquillos Domínguez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
2. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
3. Alma Antoñanzas Serrano. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Pablo, Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
4. Nerea Núñez Lechuga. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Torre Ramona Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
5. Celia Artal Marteles. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud San Pablo, Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
6. Candela Gómez Sánchez. Médica Interna Residente de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet, Sector II de Zaragoza, España.

RESUMEN

La mononucleosis infecciosa está causada por el virus Epstein-Barr. Afecta principalmente a adultos jóvenes de entre 15 y 24 años y se transmite a través de la saliva. El cuadro infeccioso puede durar hasta 4 semanas y se suele manifestar con una tríada de faringitis, fiebre y adenopatías, a los que se pueden añadir otros síntomas inespecíficos y, posibles complicaciones en el 1% de los casos, como la rotura o el infarto esplénico. Para el diagnóstico, podemos apoyarnos en pruebas de laboratorio en la que destacan un aumento de leucocitos con predominio de linfocitos atípicos y aumento de las transaminasas, pero el gold standard para el diagnóstico son los anticuerpos específicos. El tratamiento es sintomático, dejando los corticoides para los pacientes que presenten compromiso de la vía aérea. El virus de Epstein-Barr al ser el causante de otras enfermedades como la esclerosis múltiple o el linfoma de Hodgkin, se está estudiando el desarrollo de vacunas, pero hasta el momento sin éxito.

PALABRAS CLAVE

Mononucleosis infecciosa, Virus de Epstein-Barr, adenopatías.

ABSTRACT

Infectious mononucleosis is caused by the Epstein-Barr virus. It mainly affects young adults between 15 and 24 years old and is transmitted through saliva. The infectious condition can last up to 4 weeks and usually manifests itself with a triad of pharyngitis, fever and lymphadenopathy, and other non-specific symptoms can be added and possible complications in 1% of cases, such as rupture or splenic infarction. For diagnosis, we can rely on laboratory tests that highlight an increase in leukocytes with a predominance of atypical lymphocytes and an increase in transaminases, but the gold standard for diagnosis is specific antibodies. Treatment is symptomatic, leaving corticosteroids for patients with airway compromise. The Epstein-Barr virus is the cause of other diseases such as multiple sclerosis or Hodgkin’s lymphoma, and the development of vaccines is being studied, but so far without success.

KEY WORDS

Infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus, lymphadenopathy.

DESARROLLO DEL TEMA

La mononucleosis infecciosa (MI), también conocida como la “enfermedad del beso” por su alta contagiosidad a través de la saliva, es causada principalmente por el virus de Epstein -Barr (VEB). Afecta en su gran mayoría a adultos jóvenes de entre 15 a 24 años, cuya tasa de incidencias varía de 6 a 8 casos por cada 1000 personas/año. Aunque también se han dado casos en preadolescentes, no se sabe con exactitud cómo adquieren el virus. Los síntomas más característicos en su fase aguda incluyen fiebre, adenopatías cervicales y faringitis. Acompañan las alteraciones en la analítica con aumento de los linfocitos y transaminasas^1,2. No es una enfermedad que sea peligrosa y comprometa la vida de las personas, pero sí que en algún caso se ha dado alguna complicación. Respecto al diagnóstico, se mencionarán diferentes métodos diagnósticos en el que los antígenos específicos del VEB serán los protagonistas.

Etiopatogenia:

La relación entre el VEB y la mononucleosis infecciosa se determinó en 1967 cuando se utilizó el microscopio electrónico para detectar el virus en cultivos de células de linfoma de Burkitt³. El VEB o virus herpes humano tipo 4 pertenece a la familia Herpersviridae dentro de la subfamilia Gammaherpesviridae. Tiene una doble cadena de ADN de 172 Kb, encapsulada en una cápside isocaédrica de unos 100nm⁴.

El VEB entra en contacto con las células epiteliales orofaríngeas tras la exposición a saliva infectada permitiendo la replicación del virus, su liberación en las secreciones y la infección de las células B en las áreas ricas en tejido linfoide de la orofaringe, que se van diseminando por todo el sistema linforreticular durante su periodo de incubación (entre 32 y 49 días). La infección de los linfocitos B y debido a la acción de diferentes enzimas celulares del huésped se producen diferentes moléculas, destacando las proteínas de membrana de infección latente (LMP1 y LMP2), antígenos nucleares (EBNA), dos fragmentos de ARN no codificantes (EBER) y otras moléculas de ARN que pudieran codificar proteínas (BART). Con la proliferación y expansión de los linfocitos B infectados, se inicia la respuesta inmune, activando células TCD4+ y CD8 + que dan lugar al crecimiento del tejido linfoide y que contribuyen a los síntomas de la MI^4,5.

Epidemiología:

La infección por VEB tiene un periodo de incubación es entre 32 y 49 días, con una media de 42 días ³. Se transmite principalmente a través del intercambio de saliva, por eso, su incidencia es mayor entre adolescentes y adultos jóvenes (entre los 15 a los 24 años), el VEB infecta las células epiteliales de la orofaringe y después se disemina por el organismo provocando un síndrome general².

Excepcionalmente, aunque no es el método habitual, la transmisión se produce con las transfusiones de sangre, el trasplante de órganos sólidos o el trasplante de células hematopoyéticas, y se ha descrito en alguna ocasión la transmisión sexual. Se desconoce cómo se contagian los niños o preadolescentes, la teoría más aceptada es que se contagian a través de los padres o hermanos, que excretan el virus continuamente con sus secreciones bucales, pero más del 90% no recuerdan haber tenido contacto con una persona enferma, ya que el virus puede permanecer durante meses en la orofaringe de pacientes que ya han pasado la enfermedad^3,4.

Manifestaciones clínicas:

Una de las presentaciones agudas típicas de la mononucleosis infecciosa es la aparición repentina de odinofagia, faringitis, agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales y fiebre. Otra presentación típica, pero más larvada es el desarrollo de malestar, mialgia y fatiga, que posteriormente los pacientes aquejan hinchazón del cuello que refleja el agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales³.

Los signos y síntomas más frecuentes son: odinofagia (95%), linfadenopatía cervical (80%), fatiga (70%), síntomas respiratorios superiores (65%), cefalea (50%), hiporexia (50%), fiebre (47%) y mialgias (45%). La mayoría de estos signos y síntomas duran alrededor de 10 días, pero la fatiga y la linfadenopatía cervical pueden persistir al menos 3 semanas³.

Una minoría de casos presentan síntomas menos frecuentes, como pueden ser dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, náuseas, vómitos, petequias palatinas, edema periorbitario y palpebral. La hepatitis se presenta en el 75% de los casos con elevación de los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) sin ictericia ni dolor abdominal³. La presencia de esplenomegalia, petequias palatinas y cualquier linfadenopatía aumenta significativamente la probabilidad de MI cuando están presentes, mientras que la ausencia de linfadenopatías en la exploración física disminuye la probabilidad de diagnóstico de MI¹.

Durante la fase aguda de la infección primaria por VEB son infrecuentes, pero pueden presentarse complicaciones en el 1% de los casos. Consisten en obstrucción de las vías respiratorias debido a la inflamación orofaríngea, faringitis estreptocócica, meningoencefalitis, anemia hemolítica, trombocitopenia y las complicación más graves, la rotura esplénica y el infarto esplénico³.

La esplenomegalia causada por la MI es palpable, pero se detecta principalmente con ecografía. Se produce una infiltración de linfocitos atípicos en el parénquima distorsionando el parénquima del bazo, adelgazando la cápsula y predisponiendo al sujeto a una rotura esplénica generalmente asociada a tos, estornudos, esfuerzo muscular o maniobras de Valsalva, y no con traumatismo⁶.

La rotura y el infarto esplénico se presenta predominantemente en varones de 15 a 30 años en las 3 semanas después del inicio de los síntomas típicos con dolor abdominal en hipocondrio izquierdo al que se puede añadir en un tercio de los casos una inestabilidad hemodinámica debido a un shock circulatorio. Respecto al infarto esplénico, aproximadamente un 20% tiene una afectación hematológica previa, como esferocitosis o drepanocitosis. Además, la presencia de esplenomegalia aumenta el riesgo de infarto esplénico incluso en los pacientes previamente sanos, pero con un estado de hipercoagulabilidad transitorio^6,7.

Diagnóstico:

Lo primero de todo es la sospecha de la MI mediante la clínica de fiebre, faringitis y adenopatías cervicales, además de otros síntomas menores que apoyen nuestra sospecha principal.

Las pruebas de laboratorio nos sirven de apoyo. Los parámetros hematológicos que destacan en el hemograma son el aumento total de leucocitos (entre 12.000 a 18.000/microL) a expensas de una linfocitosis >50% y en su recuento absoluto (> 4.000/microL) y detección de linfocitos atípicos >10% ^1,5.

Respecto a la bioquímica, las pruebas de función hepática son las protagonistas. Las transaminasas aspartato aminotransferasa (AST o GOT) y la alanina aminotransferasa (ALT o GPT) pueden estar alteradas, siendo más frecuente esta última. Otros parámetros bioquímicos que se pueden alterar son la gamma glutamil transferasa (GGT), la bilirrubina y la fosfatasa alcalina (FA)².

La forma de confirmar el diagnóstico de mononucleosis infecciosa es mediante anticuerpos específicos del VEB, para ello contamos con las inmunoglobulinas (Ig) M e IgG de antígeno de la cápside viral (VCA), antígeno nuclear del VEB (EBNA) y el antígeno temprano (EA)⁵. Los anticuerpos heterófilos son una alternativa razonable, aunque tiene varios inconvenientes: aproximadamente el 40% de niños de 4 años o menores no desarrollan estos anticuerpos después de una infección primaria por VEB, no son específicos y pueden estar presentes debido a otros patógenos. Por último, no siempre son diagnóstico de la enfermedad aguda, pues pueden persistir durante un año o más³. Se recomienda no realizar el diagnóstico con anticuerpos heterofilos debido a su menor sensibilidad y especifidad que los anteriores, pero siguen utilizándose por su fácil técnica, rápida respuesta y bajo coste, por lo que puede resultar útil en la evaluación de adultos jóvenes con clínica complatible⁵.

Respecto a los anticuerpos específicos⁵:

• Anticuerpos VCA: los IgM e IgG VCA suelen estar presentes al inicio de la enfermedad debido al largo periodo de incubación viral antes del desarrollo de los síntomas. Los IgM VCA son un marcador fiable de infección aguda, pues aparecen poco después de la exposición al VEB y disminuyen entre las 6 y 12 semanas, aunque en raras ocasiones pueden persistir más de 12 semanas. Los IgG VCA alcanzan su punto máximo entre 2 y 4 semanas y persisten de por vida.
• Anticuerpos EBNA: Los IgG EBNA aparecen de las 6 a las 8 semanas tras el inicio de los síntomas. Puede haber falsos negativos de un 3 a 5% en pacientes sanos y de un 10 al 20% en inmunodeprimidos. Si son positivos, permanecen toda la vida. Su presencia temprana en una enfermedad similar a la MI excluye la infección por VEB y se debe estudiar otra enfermedad diferente a la MI.
• Anticuerpos EA: Los IgG EA están presentes desde el inicio de la enfermedad, pero no se expresan en una gran proporción, por lo que tiene una utilidad limitada. Hay dos subtipos, el Anti-D (indican infección reciente o activa, pues desaparecen tras la recuperación) y anti-R.

La tabla 1 muestra la interpretación de los anticuerpos específicos³.

Las pruebas de PCR no se solicitan de manera rutinaria, sólo cuando se presentan casos raro de VEB primario atípico o temprano y en situaciones en la que los anticuerpos del VEB no son diagnósticos y hay una gran sospecha⁵.

Tratamiento:

El tratamiento de la MI se basa en dos pilares principales: el primero es un buen descanso y evitar la actividad extenuante para una buena recuperación, priorizando el confort del paciente durante las 3 próximas semanas. El segundo pilar es el control de los síntomas mediante paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos para aliviar las molestias causadas por la fiebre, faringitis y el malestar general. Respecto a los corticosteroides, no se recomiendan de rutina en las MI no complicadas, se reservan para pacientes con complicaciones de compromiso de las vías respiratorias. El uso de antivirales no ha demostrado mejorar la recuperación ni mostrar un beneficio adicional, por lo que tampoco se recomiendan⁵.

Prevención:

Destacar que la infección por VEB, tanto sintomática como asintomática, se ha asociado con el linfoma de Hodking y con la esclerosis múltiple³, por lo que desarrollar una vacuna efectiva supondría una disminución de carga de salud global.

Actualmente, ninguna de las vacunas que se estaban desarrollando está aprobada para uso clínico, pues ninguna logró prevenir la infección por VEB. Merece la pena desarrollar una vacuna para la población pediátrica no infectada para prevenir la infección inicial y evitar el desarrollo de las enfermedades asociadas al VEB. En este momento, aún se necesitarán ensayos clínicos a largo plazo para evaluar la capacidad de las diferentes vacunas que se dispongan para limitar las enfermedades derivadas de este virus⁸.

Por supuesto, medidas generales: no besar a otras personas con MI, el lavado de manos, no compartir bebidas, alimentos ni artículos personales con el que se pueda transmitir saliva, como un cepillo de dientes o cubiertos.

CONCLUSIONES

La MI es una enfermedad que afecta principalmente a pacientes jóvenes que se contagian a través de la saliva, difícil la transmisión por otras vías, pero se han descrito la sanguínea y la sexual. La tríada con la que se debe sospechar es la faringitis, fiebre y adenopatías cervicales. La ausencia de este último síntoma no debe hacer dudar sobre el diagnóstico y buscar otra posible etiología. Apenas existen complicaciones, el pronóstico de la enfermedad siempre es favorable, pero hay que tener en cuenta los dolores en el hipocondrio o hemiabdomen izquierdo por si se llegara a presentar un infarto esplénico o incluso una rotura esplénica. El diagnóstico de confirmación es mediante los anticuerpos específicos, dejando en un segundo plano los anticuerpos heterófilos. Aunque la PCR ha ganado protagonismo en estos últimos años por la pandemia del SARS-CoV-2, no se realiza de rutina para el diagnóstico de esta enfermedad. El tratamiento es sintomático y reposo. Los corticoides se reservan para pacientes con compromiso de la vía aérea. Se necesitan más estudios con vacunas.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Zhong L, Krummenacher C, Zhang W, Hong J, Feng Q, Chen Y, et al. Urgency and necessity of Epstein-Barr virus prophylactic vaccines. npj Vaccines. 2022;7(1):1-14.

ANEXOS

Tabla 1: Estadificación de la infección por VEB según los resultados de los anticuerpos en las pruebas de laboratorio ³.

VEB: Virus Epstein Barr; VCA: antígeno de la cápside viral; EBNA: antígeno nuclear del VEB.