Náuseas y vómitos en el embarazo e hiperémesis gravídica.

AUTORES

1. Miguel Ángel Del Fresno Serrano. Matrón. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Laura Borrego Cabezas. Matrona. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Cristina Matas Rodríguez. Matrona. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Las náuseas y vómitos del embarazo se consideran una situación fisiológica de este período.

Normalmente son matutinos, y solo duran durante el primer trimestre de embarazo. Sin embargo, cuando los vómitos son continuados y los síntomas aumentan, podemos hablar de un cuadro de hiperémesis gravídica, que causaría gran deshidratación, pérdida de peso elevada, cetosis y alteraciones metabólicas.

En ocasiones, el cuadro de hiperémesis, puede requerir hospitalización, y la administración de líquidos intravenosos para reponer el déficit hidroeléctrico.

En la mayoría de casos, la aparición de náuseas y vómitos, simplemente se trata de una situación propia del embarazo, que con la toma de vitamina B6 y distintas medidas dietéticas, se logran controlar.

Este cuadro se relaciona con el aumento de los estrógenos y la hormona hCG, así como la presencia de la progesterona que interviene en el enlentecimiento del tránsito intestinal.

Según diversos estudios, se ha comprobado que las mujeres de raza negra, obesas, o la gemelaridad, son considerados factores de riesgo para padecer vómitos e hiperémesis, e incluso en estudios más recientes se cree que intervienen situaciones de estrés, ansiedad, e incluso la causa genética, en la producción de náuseas y vómitos durante el embarazo.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, hiperémesis, náuseas, vómitos.

ABSTRACT

Nausea and vomiting of pregnancy are considered a physiological situation of this period.

Nausea and vomiting normally occur during morning, and only last during the first trimester of pregnancy. However, when vomiting is continuous and symptoms increase, we can call it “hyperemesis gravidarum”, which would cause great dehydration, high weight loss, ketosis and metabolic alterations.

Occasionally, the hyperemesis may require hospitalization, so the administration of intravenous fluids to replace the hydroelectric deficit.

In most cases, the appearance of nausea and vomiting is simply a situation of pregnancy, which can be controlled by taking vitamin B6 and different dietary measures.

This condition is related to the increase in estrogens and the hCG hormone, as well as the presence of progesterone, which intervenes in the slowing of intestinal transit.

According to various studies, it has been proven that black people, obese, or twin women are considered an risk factors for vomiting and hyperemesis, and even in more recent studies it is believed that situations of stress, anxiety, and even the genetic cause, in the production of nausea and vomiting during pregnancy.

KEY WORDS

Pregnancy, hyperemesis, nausea, vomiting.

INTRODUCCIÓN

Las náuseas y vómitos durante el embarazo, suelen cursar antes de la semana 20, y que se suelen resolver al llegar el segundo trimestre, en un 90% de los casos. Se considera un estado fisiológico del embarazo ^3.4.

La hiperémesis gravídica (HG) es la forma mantenida y exacerbada de vómitos asociados al embarazo. Tiene una incidencia de 0.2-5% ¹.

Cuando un paciente que sufre náuseas y vómitos, comienza a adelgazar ya que no tolera ningún tipo de comida o bebida, pasa irremediablemente por un estado de deshidratación. El organismo no es capaz de obtener energía, y consecuentemente las grasas se descomponen, dando lugar a la acumulación de productos de desecho (cetonas), y surgiendo el estado de cetosis ².

La cetosis es un estado que puede cursar con mareo, mal aliento y fatiga.

Respecto a la pérdida de peso, se ha llegado a comprobar que la hiperémesis gravídica, causa una caída del peso corporal de hasta un 5% ³.

Según las estadísticas disponibles hoy en día, el 80% de las gestantes padecen náuseas y vómitos, de alguna manera. Éstos son más frecuentes durante el primer trimestre. Sin embargo, suelen ocurrir de forma matutina, aunque a veces ocurran de manera intermitente y a lo largo del día ².

Al llegar el segundo trimestre, tanto las náuseas como la hiperémesis gravídica suelen desaparecer ².

CAUSAS ^2,4,5:

Se suelen asociar al embarazo, por aumento de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG), que es producida por la placenta durante los primeros meses del embarazo, y a causa de los estrógenos, cuya función es ayudar a mantener la gestación. Sin embargo, se han descrito muchos casos, en los que no se asocian al estado de gravidez.

Cuando surge la hiperémesis gravídica, el nivel de estrógenos es francamente alto; además otras hormonas como la progesterona, intervienen disminuyendo el tránsito gastrointestinal, colaborando a la producción de náuseas y vómitos.

También pueden participar factores psicológicos. De hecho, situaciones de estrés y ansiedad, tales como un embarazo no deseado, o problemas con la pareja, contribuyen al desarrollo de náuseas y vómitos.

Se han descrito otras causas, cuya incidencia suele ser baja, como la mola hidatiforme (crecimiento excesivo del tejido de la placenta).

En estudios más recientes, náuseas y vómitos pueden deberse al sabor desagradable en la boca, que suele ser metálico, amargo o agrio. Este sabor en la boca es debido al desequilibrio hidroelectrolítico.

Los movimientos bruscos y los ruidos intensos también pueden aumentar la intensidad de las náuseas. Recientemente se ha demostrado que puede existir cierta predisposición genética, una historia familiar de madres con náuseas y vómitos durante el embarazo predisponen a sus hijas a sufrir esta condición.

VALORACIÓN ²:

Cuando surgen vómitos en el embarazo, o la hiperémesis, lo primero es descartar que se pueda deber a algún trastorno grave. Solo cuando se descarta, se establece como causa el propio estado de gravidez.

SIGNOS DE ALARMA ^2,6:

• Dolor abdominal.
• Deshidratación, asociado a oliguria, o sensación de sed intensa y mantenida.
• Fiebre.
• Vómitos con sangre, negruzcos (posos de café) o verdosos.
• Ausencia o disminución intensa de movimientos fetales, si el feto tiene más de 24 semanas (puesto que antes no se suelen percibir dichos movimientos).
• Estado de debilidad, confusión, trastornos de la visión, etc.
• Vómitos que persisten o que empeoran.

En un estudio descriptivo transversal realizado a 330 gestantes en la provincia de Ourense, que fueron elegidas aleatoriamente, les fue entregado un cuestionario para autocompletar, sobre la presencia de náuseas y vómitos durante la última semana previa a la entrevista, en 3 intervalos representativos de los 3 trimestres de la gestación: 1) entre la semana 8 y 10; 2) entre las semanas 22 y 24, y la última entre las semanas 37 y 38.

Se comprobó que ⁶:

• El 70-80% de las mujeres embarazadas, sufren de náuseas y vómitos.
• En el 70% de los casos, aparecen entre 4ª y 7ª semana de fecha de última regla, si bien en el 7% se inician antes de la primera falta menstrual.

Es más frecuente entre las 6 de la mañana y el mediodía, por ello, es una enfermedad matutina, aunque en la gran mayoría de las gestantes persisten durante las 24h.

• En el 30% de las pacientes las náuseas y vómitos se resuelven en la 10ª semana de gestación, un 30%, en la semana 12 y en otro 30%, en la semana 16, y sólo un 10% de las gestantes continúa con la sintomatología después de la semana 20.
• La hiperémesis gravídica es considerada la causa más frecuente de hospitalización, en el primer trimestre de la gestación.
• La incidencia de hiperémesis es mayor en: nulíparas, obesidad, gemelaridad, adolescentes, raza negra, bajo nivel sociocultural, enfermedad trofoblástica, malformaciones fetales (triploidía asociada a mola parcial) y antecedentes de hiperémesis gravídica en gestaciones previas.
• Se ha demostrado la presencia elevada de estrógenos en mujeres con hiperémesis, la presencia de progesterona produciendo una disminución de la motilidad intestinal, y en algunos estudios la presencia de prolactina, somatropina y andrógenos.
• Se han descubierto que también se asocian al déficit de dos vitaminas:
  • Vitamina K, cuyo déficit puede provocar gingivitis, melenas y púrpuras.
  • Vitamina B1, cuyo déficit puede provocar el síndrome de Wernicke- Korsakoff, caracterizado por oftalmoplejía, ataxia y alteraciones confusionales.

ACTUACIÓN ^2,3:

La matrona junto al ginecólogo o médico de familia completarán la historia clínica de la paciente, valorando cada uno de los síntomas que padece.

Tras ello, se debe realizar una exploración física, y que puede ir acompañada de pruebas, tales como:

• Ecografía Doppler, para auscultar el latido cardíaco. Si a partir de las 11 semanas de embarazo, no se ausculta latido, nos puede hacer pensar en una mola hidatiforme.
• Análisis de orina, para comprobar la concentración de cetonas.
• Análisis de sangre para medir la concentración de electrólitos (cursando con hipocalemia, hiponatremia, baja cantidad de urea, y aumento del hematocrito) y de otras sustancias, tales como la hormona hCG.

TRATAMIENTO ^1-3,6,8,9:

Si los vómitos están asociados a un trastorno determinado, se debe administrar el tratamiento que corresponda para dicho trastorno. Pero si se deben al embarazo, simplemente bastaría con realizar cambios en los hábitos alimenticios:

• Toma de bebidas y alimentos fríos.
• Beber menos cantidades de líquidos durante las comidas, y más entre comidas.
• Comer y beber en cantidades pequeñas, pero con frecuencia (5 o 6 comidas pequeñas al día).
• Condimentación escasa, evitando alimentos grasos.
• Tomar alimentos ricos en vitaminas K, B1 y B6.
• Tomar alimentos suaves (arroz, plátanos, arroz, compota de manzana y pan tostado), principalmente que contengan hidratos de carbono.
• Evitar alimentos no apetecibles.
• Tomar bebidas carbonatadas (sodas).
• Descansar evitando situaciones de estrés. Favorecer el sueño.

El tratamiento ambulatorio para la hiperémesis gravídica, suele ser eficaz a la vez que seguro, sin embargo, si el estado de la paciente no mejora, y los vómitos persisten, causando un estado de deshidratación, y cetosis, se deben administrar líquidos por vía intravenosa, y por tanto la paciente debería ser hospitalizada.

Normalmente, el médico de atención primaria puede recetar medicamentos para aliviar las náuseas (antieméticos). Suele comenzar con la receta vitamina B6, y potenciar la toma de alimentos que contengan esta vitamina. El siguiente paso, es pasar a tratamiento farmacológico:

• Si es ineficaz, también se administra otro medicamento, como doxilamina, metoclopramida, ondansetrón o prometazina.
• Metoclopramida es segura y eficaz, pero debido al riesgo de producir efectos extrapiramidales se utilizará en segunda línea.
• Hay evidencia de que ondansetrón es seguro y eficaz, pero dado que los datos son limitados se usará en segunda línea.
• Los corticosteroides deben reservarse para los fracasos a las terapias convencionales. Aunque se ha demostrado que son muy eficaces, actuando directamente sobre el encéfalo (centro del vómito)

Una revisión Cochrane y otras revisiones sistemáticas y metaanálisis y datos de registros de nacimientos

han informado sobre la seguridad y eficacia de muchos antieméticos para su uso en náuseas y vómitos, y HG, sin mayor riesgo de teratogénesis u otros resultados adversos del embarazo. Estos medicamentos incluyen:

Antihistamínicos (antagonistas del receptor de histamina H1) como prometazina, ciclizina, cinarizina, doxilamina y dimenhidrinato; fenotiazinas que incluyen proclorperazina, clorpromazina y perfenazina; y antagonistas de la dopamina que incluyen metoclopramida y domperidona.

OTRO TIPO DE TRATAMIENTO ^3,5 :

• Hipnosis: Una revisión de seis estudios que informaron hipnosis para el tratamiento de hiperémesis gravídica, no fue suficiente para establecer si la hipnosis es un método eficaz. Sin embargo, se cree que tiene beneficios, por tanto, no está contraindicada, sino que se puede aconsejar.

Como se mencionó anteriormente, el estrés y la ansiedad pueden actuar como factores predisponentes de náuseas y vómitos. El hecho de que se realicen sesiones de hipnosis, crearía en la mujer una sensación de plenitud, y relajación, que ayudaría al alivio de los síntomas.

• Acupuntura: Uno de los puntos de acupuntura es el llamado punto de Neiguan. Éste se localiza en la parte interna de la muñeca. Consiste en que los acupuntores insertan agujas en este y otros puntos con el fin de reducir las náuseas y los vómitos. Hoy en día existen pulseras que estimulan este punto, además que las gestantes son capaces de usarlas fácilmente y no están contraindicadas con otros tratamientos.

No existe aún evidencia científica fiable y demostrada, que diga que es un método para el tratamiento de náuseas y vómitos, aunque parece ser que alivia los mismos.

• Jengibre: Su uso está muy extendido, pero no está demostrado que pueda causar un beneficio en el alivio de náuseas y vómitos durante el embarazo. Otros estudios lo recomiendan, bien rallado, usando la raíz del jengibre fresca o seca, etc.

En países como Reino Unido, se indica la dosis de 1 gr/día, en EE.UU 2 gr/día y hasta 3 gr en China. Y en países como Dinamarca, se desaconseja su uso.

Lo que está claro, es que no hay evidencia suficiente para que sea considerado tratamiento.

Por último, es importante conocer que, si la gestante está con tratamiento crónico de anticoagulantes, el jengibre queda totalmente contraindicado, por su efecto anticoagulante significativo.

FRACASO TERAPÉUTICO Y TERMINACIÓN DEL EMBARAZO ³:

Cuando tal es la situación de hiperémesis que es considerado un embarazo de alto riesgo, con gran probabilidad de terminar en un efecto indeseable, la matrona y el ginecólogo deberán derivar a la gestante a un especialista para una opinión de tipo psiquiátrica, sobre el proceso de interrupción del embarazo. Dicha decisión de terminación debe ser multidisciplinaria, donde debe documentar el porqué del fracaso terapéutico.

A todas las mujeres se les debe ofrecer asesoramiento antes y después de tomar una decisión de interrupción del embarazo, así como un seguimiento adecuado por su médico de atención primaria y matrona, para la prevención de la depresión posparto.

FUNCIÓN DE LA MATRONA ^7,9:

Un embarazo con náuseas y vómitos mantenidos, que puedan dar lugar a un estado de hiperémesis gravídica se considera embarazo de riesgo.

Estos embarazos, conllevan de un seguimiento específico que se realiza en las consultas de primaria, así como en el ámbito hospitalario si la gestante requiere de ingreso.

La matrona es una figura esencial tanto en la prevención, como en el diagnóstico y tratamiento, en este caso de las náuseas y vómitos. De hecho, es la matrona quien dará las primeras recomendaciones para evitar su aparición, así como los consejos adecuados para su alivio, en caso de sintomatología. Y es la misma quien derivará a su médico de primaria para la prescripción de vitaminas tales como la B6, que ayudan al tratamiento de esta complicación fisiológica del embarazo.

En ocasiones, cuando la paciente presenta alteraciones, que le hacen su día a día dificultoso, acuden al hospital a través del servicio de urgencias, donde la matrona tiene un papel clave en la identificación de aquellas situaciones que supongan un riesgo tanto para la gestante como para el bebé.

OBJETIVOS

• Dar a conocer que las náuseas y vómitos del embarazo, son un proceso fisiológico, y cuáles son las medidas a llevar a cabo para su alivio.
• Proporcionar información basada en la evidencia sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiperémesis gravídica.
• Formar a las matronas en el tratamiento de náuseas y vómitos, así como en la hiperémesis gravídica.

MATERIAL Y MÉTODO

• Se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través de distintos libros publicados desde el año 2011 a la actualidad.
• Páginas webs y revistas en español e inglés, tales como Medline, Royal College of Gynaecologist, y distintas guías de comunidades autónomas desde el año 2011 a la actualidad.

RESULTADOS

A pesar de que la incidencia de náuseas y vómitos durante el embarazo es alta, no se debe considerar un proceso patológico, puesto que algo muy común y que en la mayoría de caso prevenibles o tratables.

El problema radica en el 0.5-2% de casos que evolucionan a hiperémesis gravídica.

Con una serie de medidas dadas por su médico y matrona, podemos evitar en gran parte la evolución a este estado, que sí implica ya un problema sobre la salud de la gestante y el feto.

Los diversos estudios avalan que, en caso de surgir una hiperémesis gravídica, puede ser tratable con antieméticos y reposición de fluidos, consiguiendo buenos resultados, además establecen unas líneas de acción en escalada o desescalada según la evolución de la paciente, dejando los corticoides como última opción, por sus efectos adversos en el embarazo. Así queda demostrado que el resto de medicamentos resultan inocuos, en el tratamiento de náuseas, vómitos e hiperémesis.

Existen otros tratamientos, no avalados científicamente, pero sí que se creen que pueden tener un efecto beneficioso en el tratamiento, y que por tanto, su uso y recomendación no está desaconsejado.

La función de la matrona es esencial, para el abordaje de esta situación, su prevención, diagnóstico e incluso tratamiento.

CONCLUSIONES

Las náuseas y vómitos durante el embarazo se deben considerar como un proceso normal de este estado, además de afectar a la gran mayoría de las gestantes, hasta un 80%. Suelen ser de origen matutino, aunque pueden estar presentes las 24 horas del día.

Llevando a cabo una serie de medidas dietéticas, y un adecuado seguimiento por parte del médico y de la matrona se pueden evitar complicaciones mayores.

En caso de surgir un cuadro de hiperémesis gravídica, posiblemente la gestante pueda requerir de un tratamiento más específico basado en reposición de líquidos vía intravenosa, con posible hospitalización y la toma de antieméticos.

Realmente hay causas no prevenibles como la paridad, la raza o los factores genéticos, pero otras si están en nuestra mano, y es ahí donde hay que hacer mayor hincapié para su prevención.

Además, hoy en día, existen otros tratamientos, no todos ellos demostrados científicamente, pero que sí se pueden recomendar como la acupuntura, o la toma de jengibre.

BIBLIOGRAFÍA

1. Calabozo B. Manejo de las náuseas y vómitos en el embarazo y la hiperémesis gravídica [Internet]. Castilla y león: Salud Castilla y León, Portal del medicamento; 2016. Disponible en:https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/boletines/boletin-mensual/novedades-portal/manejo-nauseas-vomitos-embarazo-hiperemesis-gravidica
2. Shehmar M, MacLean MA, Nelson-Piercy C, Gadsby R, O’Hara M. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline. 2016; 69. Disponible en:https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg69-hyperemesis.pdf
3. Swamy G, Heine R. Náuseas y vómitos en el primer trimestre del embarazo. Manual MSD. 2018. Disponible en:https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/salud-femenina/s%C3%ADntomas-durante-el-embarazo/n%C3%A1useas-y-v%C3%B3mitos-en-el-primer-trimestre-del-embarazo#
4. Reece E, Hobbins J. Capítulo 43: enfermedades digestivas que complican el embarazo. En: Reece E, Hobbins J. Obstetricia clínica. 3ª ed: Ed médica panamericana; 2010. Disponible en:https://books.google.es/books?id=RSl1QMxGgA8C&pg=PA778&dq=vomitos+en+el+embarazo&hl=es&sa=X&ved=2ahUKEwjByOeB_ezzAhVVRPEDHcjeA1EQ6AF6BAgLEAI#v=onepage&q=vomitos%20en%20el%20embarazo&f=false
5. Simón-Melchor L, Jiménez-Sesma ML Solano-Castán J, Simón-Melchor A. Tratamiento no farmacológico de las náuseas y vómitos en el embarazo. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. 2017. Disponible en:https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/tratamiento-no-farmacologico-nauseas-vomitos-embarazo/
6. González Gonzáleza A, Álvarez Silvares E, Veiga Vázquezc A, Gómez Mosquera M. Síntomas y signos digestivos durante la gestación: náuseas y vómitos/hiperemesis gravídica. Semergen. 2011; 37(10):559-564. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-sintomas-signos-digestivos-durante-gestacion-S1138359311002310
7. Alcolea Flores S, Mohamed Mohamed D. Guía de cuidados en el embarazo Consejos de su matrona. Hospital universitario de Ceuta. Edita: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
8. Benito A, Nuin B. Guía del embarazo, preconcepción, parto y puerperio saludable. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz, 2017. 1ª ed.
9. Arteaga D, Ayestarán N, Horcada M, Ocina B, Serrano I. II.4.3. Alteraciones más frecuentes: hiperémesis. En: Asociación Navarra de Matronas. Guía de objetivos, funciones y actividades de la matrona: asistencia hospitalaria. Disponible en: https://asociacioncanariadematronas.es/wp-content/uploads/2013/04/guia_funciones_matronanavarra.pdf