Plan de cuidados enfermeros en neurocirugía. Caso clínico hematoma intracraneal

AUTORES

1. Cristina Gracia Iñiguez. Servicio de Neurocirugía en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Andrea Mainar Crespo. Servicio Quirófano de Maternidad en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
3. Irene Mahía Moros. Servicio de Neurología y Unidad de Ictus en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
4. Laura Sangüesa Ortin. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
5. Lara Lacasta Puyuelo. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
6. Laura Pina Valeg. Servicio UCI Post-cardíaca en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

Los cuidados a pacientes de neurocirugía con hematomas cerebrales son muy variados y muy completos ya que requieren de mucha ayuda. Son personas totalmente dependientes que conforme van avanzando los días suele verse una mejoría, pero lentamente. Es de gran importancia en estos casos la ayuda de la rehabilitación y la predisposición del paciente por mejorarse y la ayuda de la familia.

En este artículo se presenta un caso de un hematoma cerebral traumático sin complicaciones. Se realiza la valoración enfermera integral del paciente según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y los diagnósticos NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVE¹

Hematoma cerebral traumático, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The care of neurosurgery patients with brain hematomas is very varied and very complete because they require a lot of help. They are totally dependent people who, as the days go by, usually show a slow improvement. It is of great importance in these cases the help of rehabilitation and the predisposition of the patient to get better and the help of the family.

This article presents a case of an uncomplicated traumatic cerebral hematoma. A comprehensive nursing assessment of the patient is performed according to the 11 functional patterns of Marjory Gordon and the NANDA-NOC-NIC diagnoses.

KEYWORDS

Traumatic cerebral hematoma, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Un hematoma cerebral o intracraneal² es una acumulación de sangre dentro del cráneo que suele deberse a la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro. Otras causas pueden ser un traumatismo como un accidente automovilístico o una caída.

La sangre se puede acumular y ejercer presión en el cerebro, puede llegar a ser mortal así que requiere tratamiento inmediato, generalmente una cirugía.

Los síntomas de estos pacientes con hematomas cerebrales pueden ser³: dolor de cabeza persistente, somnolencia fluctuante, confusión, alteraciones de la memoria, parálisis en el lado del cuerpo opuesto al hematoma y deterioro del habla o el lenguaje.

El tratamiento³ de hematomas grandes es la cirugía para drenarlos, los pequeños se reabsorben espontáneamente. La cirugía consiste en vaciarlo abriendo un orificio en el cráneo con un drenaje, se mantiene en posición durante varios días, ya que pueden recidivar y se vigilan los síntomas por parte de enfermería cuidadosamente para detectar recidivas si hubiera.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Persona de 63 años ingresada en la planta de neurocirugía tras una evacuación de un hematoma cerebral traumático. Lleva 38 días de ingreso. Le pusieron un drenaje ventricular externo (DVE) que tiene que estar a +5cm H2O y que drene continuo. Porta una traqueostomía de plata nº6 de la cual hay que aspirar secreciones al menos una vez por turno; y una sonda nasogástrica (SNG) puesta con nutrición enteral a 83ml/h.

También le pusimos una PICC en el brazo derecho y una sonda vesical (SV) permanente. Tiene pautadas contenciones mecánicas por el médico si precisa ya que está desorientado con un Glasgow de 12 y así evitar que pueda arrancarse el DVE y la SV en los momentos que más desorientado esté.

Tenemos que sacarle muestra de líquido cefalorraquídeo los días impares ya que se sacan un día sí y un día no. Estuvo haciendo febrícula 3 días y el cuarto día hizo un pico de 38ºC así que le sacamos hemocultivos y urocultivos además de una analítica sanguínea completa. No tuvo infección.

Anteriormente era una persona IABVD, pero actualmente es totalmente dependiente, mediante gestos sabemos que tiene dolor en ocasiones. Durante el ingreso no ha perdido mucho peso, mide 1.78 m y pesa 65 kg. Tiene una tensión arterial de 126/84 mmHg y una frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto.

No tiene alergias alimentarias ni medicamentosas, bebía alcohol en ocasiones puntuales. Tiene la piel y mucosas con buen aspecto. Mantiene una buena relación con su familia que viene a visitarlo habitualmente, cuenta con 3 hijos y una pareja que siempre le acompaña.

Caminaba sin ayuda, con la situación actual debe mantener reposo en cama, no tuvo caídas previas y no tiene riesgo social actualmente. Realiza deposición cada 2 días de aspecto normal.

Tiene completo el calendario vacunal, no tiene antecedentes personales de ninguna enfermedad. Durante el ingreso no está durmiendo bien, a veces por la noche se despierta y necesita ayuda para dormir.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON⁴

Patrón 1: Manejo – Percepción de la salud:

Consciente y parcialmente orientada, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Calendario vacunal correcto, sin alergias conocidas. No es consciente de su estado de salud. No tiene hábitos tóxicos de interés.

Sin antecedentes previos ni ingresos hospitalarios.

Escala Downton para valorar el riesgo de caídas:

Con caídas previas, toma tranquilizantes/sedantes y otros medicamentos, sin déficits sensoriales, confuso y la deambulación imposible: el resultado de la escala es 5, tiene un riesgo alto de caídas.

Patrón 2: Nutricional – Metabólico:

Talla: 178 cm. Peso: 65 kg. IMC: 20.52 (saludable).

Tiene nutrición enteral continua, por lo que no puede comer con normalidad, tiene un estado nutricional adecuado con la correcta ingesta de líquidos al día. No tiene problemas en la boca de caries, ni úlceras porque le realizamos una correcta higiene bucal con la ayuda de su familia.

No tiene intolerancias alimentarias, le aportamos suplementos de proteínas.

Temperatura actual: 37ºC.

Escala de Norton:

• Estado físico general: 2 (malo).
• Estado mental: 3 (apático).
• Actividad: 1 (encamado).
• Movilidad: 3 (disminuida).
• Incontinencia: 2 (urinaria o fecal).
• Valoración: 11, como el resultado es inferior a 12, el riesgo de que la persona sufra úlcera por presión es alto.

 

Tiene una PICC en el miembro superior derecho, el DVE en la cabeza bien curado y SV. Mantenemos la piel hidratada y protegemos la zona del roce del pañal. No tiene edemas.

Patrón 3: Eliminación:

Eliminación urinaria: con sonda vesical tiene una orina de aspecto normal, color claro y utiliza pañal por tener que estar encamado.

Eliminación intestinal: 4/5 deposiciones semanales de consistencia un poco blanda, pero sin problemas.

Sudoración normal, drenaje ventricular normofuncionante y traqueostomía con buen aspecto.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio:

Tensión arterial normal: 126/84 mmHg, frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto, satura a 96% basal con la traqueostomía y buena frecuencia respiratoria, con tos y expectoración ineficaz. Tiene déficit motor y emocional.

Es dependiente, sin falta de recursos, pero con barreras ambientales en casa. Tiene la movilidad reducida, es jubilado. Antes salía a pasear con su pareja todas las mañanas 1h al día, pero actualmente está incapacitado.

Patrón 5: Sueño – Descanso:

Horas de sueño al día: 5 o 6, se echa siestas, no tiene apnea del sueño. Habitualmente dormía en su habitación con su pareja.

Ahora sí tiene problemas para conciliar el sueño y se despierta a media noche casi siempre. Se levanta somnoliento, le cuesta despertarse por las mañanas.

Le damos medicación para dormir, tiene pautado Lorazepam 1mg y quetiapina 25mg si se encuentra alterado.

Patrón 6: Cognitivo – Perceptual:

Escala Glasgow:

• Apertura ocular: 4 (espontánea).
• Respuesta verbal: 3 (palabras inapropiadas).
• Respuesta motora: 5 (localiza el dolor).
• Valoración: 12 puntos, nivel de consciencia disminuido y desorientado.

 

No puede escribir ni leer, tiene actualmente problemas de lenguaje y para concentrarse; aunque comprende bien. No tiene problemas de visión ni de audición.

Dolor según escala EVA 3, controlado con la analgesia pautada. Lo que le suele doler es la cabeza.

Suele estar tranquilo especialmente acompañado, pero por las noches se suele desorientar y se agita.

Realizamos educación para la salud a los familiares. Su idioma de comunicación es el español.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto:

Sí tiene percepción consigo misma, aunque a veces expresa desesperanza, no ha mostrado preocupación por su imagen corporal. Tiene problemas de conducta especialmente por la noche, de confusión, disminución de la atención, irritabilidad y agitación.

La enfermedad actual le ha supuesto grandes cambios en poco tiempo que suponen un problema de afrontación para la persona, pero se siente arropada por la familia. Suele colaborar con nosotras sobre todo en las movilizaciones.

Patrón 8: Rol – Relaciones: No alterado.

Vive con su pareja, tiene 3 hijos, ahora es dependiente totalmente pero anteriormente era IABVD y se prevé que mejore hasta que sea de nuevo independiente. No tiene alterada la función del rol familiar y tiene muy buena red de apoyo.

Tiene un domicilio sin problemas, con una buena situación económica, no se siente solo.

Tiene también su grupo de amigos con los que quedaba casi todos los días por la tarde.

Patrón 9: Sexualidad:

No tenía problemas en las relaciones sexuales con su pareja, actualmente tiene imposibilidad de mantener las relaciones.

Patrón 10: Adaptación – Tolerancia al estrés:

Como ahora ha sufrido esta hemorragia le ha supuesto un gran problema, pero se le ve capaz de afrontar la situación con su buen apoyo familiar. A veces se encuentra estresado, pero consigue relajarse con la medicación pautada.

Patrón 11: Valores – Creencias: No alterado.

Es cristiano, no tiene conflictos éticos respecto a la hospitalización y tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁵

1. Déficit del autocuidado en la alimentación [00102] relacionado con la nutrición enteral por SNG manifestado por no poder comer.

Definición: incapacidad para comer de manera independiente.

• NOC:
  • [0303] Autocuidados: comer.
  • [1010] Estado de deglución.
  • [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
• NIC:
  • [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.
  • [840] Cambio de posición.
  • [1100] Manejo de la nutrición.
  • [1710] Mantenimiento de la salud bucal.
• Actividades a realizar:
  • Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
  • Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.
  • Controlar el peso del paciente, según corresponda.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.

 

2. Deterioro de la deglución [00103] relacionado con incapacidad para vaciar la cavidad oral comiendo manifestado por no poder tragar ni masticar.

Definición: funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

• NOC:
  • [1012] Estado de deglución: fase oral.
  • [0913] Estado neurológico: función sensitiva/motora de pares craneales.
• NIC:
  • [3200] Precauciones para evitar la aspiración.
  • [1056] Alimentación enteral por sonda.
• Actividades a realizar:
  • Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
  • Mantener una vía aérea.
  • Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
  • Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90° o lo más incorporado posible.
  • Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
  • Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible.
  • Comprobar la colocación de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.

 

3. Deterioro de la eliminación urinaria [00016] relacionado con deterioro neurológico manifestado con incontinencia urinaria.

Definición: disfunción en la eliminación urinaria.

• NOC:
  • [0503] Eliminación urinaria.
  • [0502] Continencia urinaria.
  • [0914] Estado neurológico: función sensitiva/motora medular.
• NIC:
  • [590] Manejo de la eliminación urinaria.
  • [610] Cuidados de la incontinencia urinaria.
  • [4120] Manejo de líquidos.
  • [1750] Cuidados perineales.
• Actividades a realizar:
  • Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Incluir a los miembros de la familia en las estrategias de manejo, según corresponda.
  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • Administrar terapia IV según prescripción.
  • Mantener el periné seco.

 

4. Deterioro de la movilidad física [00085] relacionado con deterioro del estado neurológico manifestado por estar encamado.

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

• NOC:
  • [0208] Movilidad.
  • [0900] Cognición.
• NIC:
  • [140] Fomentar la mecánica corporal.
  • [844] Cambio de posición: neurológico.
  • [740] Cuidados del paciente encamado.
• Actividades a realizar:
  • Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
  • Colocar en una cama de flujo de aire.
  • Utilizar botas de caña alta para mantener los tobillos en posición neutral.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Subir las barandillas.
  • Enseñar ejercicios de cama, según corresponda.

 

5. Trastorno del patrón del sueño [00198] relacionado con estar en un entorno no conocido manifestado por la dificultad para dormir.

Definición: despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

• NOC:
  • [0004] Sueño.
  • [2009] Estado de comodidad: entorno.
• NIC:
  • [2300] Administración de medicación.
  • [6482] Manejo ambiental: confort.
  • [6040] Terapia de relajación.
• Actividades a realizar:
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

 

6. Deterioro de la comunicación verbal [00051] relacionado con traqueostomía manifestado con no poder hablar.

Definición: capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

• NOC:
  • [0902] Comunicación.
• NIC:
  • [4920] Escucha activa.
  • [5100] Potenciación de la socialización.
• Actividades a realizar:
  • Mostrar interés por el paciente.
  • Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  • Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.

 

CONCLUSIONES

Es de gran importancia que la enfermera esté vigilando signos de recidivas en estos pacientes vigilando el Glasgow periódicamente por turno. Además, son muchos los cuidados enfermeros que necesitan ya que tienen la traqueostomía, el drenaje ventricular, la sonda vesical, son grandes dependientes, etc.

Está visto que cuando empiezan la rehabilitación mejoran más rápidamente, entonces intentamos que cuando el paciente esté preparado la empiece lo más precozmente posible. Se necesita una buena colaboración de enfermería con rehabilitadores, médicos, TCAES, trabajo social y la familia para lograr una buena mejoría.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Descriptores en Ciencias de la Salud: DeCS [Internet]. ed. 2017. Sao Paulo (SP): BIREME / OPS / OMS. 2017 [revisado 2017 May 18; citado 25 Abr 2024]. Disponible en: http://decs.bvsalud.org/E/homepagee.htm
2. Hematoma intracraneal [Internet]. Mayoclinic.org. 2022 [citado 25 Abr 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/intracranial-hematoma/symptoms-causes/syc-20356145
3. Mao G. Hematomas intracraneales. Manual MDS [Internet] 2023 [citado 25 Abr 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/traumatismos-craneales/hematomas-intracraneales
4. Álvarez JL et al. Manual de Valoración de Patrones Funcionales [Internet]. Gijón (Asturias): Comisión de Cuidados, Dirección de Enfermería de AP Área V; 2010 [citado 25 Abr 2024]. Disponible en: https://www.uv.mx/personal/gralopez/files/2016/02/MANUAL-VALORACION-NOV-2010.pdf
5. Sistema de Acceso Inmediato a la Información: SAII [Internet]. [citado 25 Abr 2024]. Disponible en: https://saii.com.mx/1/nnn.php