Nefropatía en la enfermedad de Fabry.

AUTORES

1. Daniel Candala Ramírez. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Alba Berrocal Elu. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Silvia Jurado Pulgar. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad de Fabry es un trastorno hereditario de depósito lisosomal causado por una deficiencia de la actividad de la enzima α-galactosidasa A, cuya transmisión está relacionada con el cromosoma X. Estos pacientes desarrollan por completo la enfermedad hacia la quinta década de la vida, sin embargo, su inicio es pediátrico. Llegada la adultez, se desarrolla enfermedad renal, cardíaca y cerebrovascular. El tratamiento se basa fundamentalmente en la terapia de reemplazo enzimático y las medidas generales contra la progresión de la enfermedad renal crónica.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Fabry, nefropatía.

ABSTRACT

Fabry disease is an inherited lysosomal deposition disorder caused by a deficiency in the activity of the enzyme α-galactosidase A, the transmission of which is related to the X chromosome. These patients develop the disease completely by the fifth decade of life, however, its onset is pediatric. In adulthood, kidney, heart, and cerebrovascular disease develop. Treatment is primarily based on enzyme replacement therapy and general measures against the progression of chronic kidney disease.

KEY WORDS

Fabry disease, nephropathy.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Fabry es un trastorno hereditario de depósito lisosomal causado por una deficiencia de la actividad de la enzima α-galactosidasa A, cuya transmisión está relacionada con el cromosoma X. Este grupo de enfermedades incluye al menos 50 entidades hereditarias de baja frecuencia, originadas por un error congénito del metabolismo secundario a un defecto monogénico específico que conduce a la deficiencia en la actividad de una enzima lisosomal. Dicha deficiencia produce el acúmulo de sustratos no metabolizados primariamente en los lisosomas y luego, progresivamente, en otros compartimentos celulares.¹

Si bien siempre se consideró a la membrana basal glomerular como la principal determinante del proceso de filtración, actualmente se ha visto que es el epitelio visceral de la cápsula de Bowman el que define las características del ultrafiltrado.²

La incidencia reportada de la EF se encuentra en el rango de un caso por cada 476.000 a un caso por cada 117.000 nacidos vivos en la población general, aunque cribados neonatales en Italia y Taiwán han reportado resultados mayores. Los estudios de prevalencia en poblaciones susceptibles informan valores de 0,33% en varones y de 0,1% en mujeres con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) de etiología desconocida.³

Estos pacientes desarrollan por completo la enfermedad hacia la quinta década de la vida, sin embargo, su inicio es pediátrico, con síntomas específicos tales como acroparestesias, angioqueratomas, opacidad corneal e hipo- o anhidrosis⁴. Durante la adolescencia se agregan córnea verticilada, manifestaciones disautonómicas y disminución de la capacidad auditiva. Llegada la adultez, se desarrolla enfermedad renal, cardíaca y cerebrovascular, con morbimortalidad aumentada y disminución de la expectativa de vida comparada con la población general.⁵

Dado el amplio espectro de manifestaciones clínicas de la enfermedad de Fabry, es importante considerar algunos diagnósticos diferenciales como: esclerosis múltiple, artritis reumatoidea, fiebre reumática, enfermedad celíaca, síndrome de intestino irritable, intolerancia a la lactosa, porfiria, síndrome de Raynaud, fibromialgia, canalopatías dolorosas por mutaciones en genes que codifican proteínas para canales de sodio, nefroesclerosis hipertensiva, miocardiopatía hipertrófica familiar o idiopática y vasculitis cerebral.⁶

El tratamiento se basa fundamentalmente en la terapia de reemplazo enzimático y las medidas generales contra la progresión de la enfermedad renal crónica.⁷

OBJETIVOS

El objetivo del trabajo es la realización de una revisión bibliográfica con el fin de proporcionar información sobre la enfermedad de Fabry y su relación con el desarrollo de nefropatía en la etapa adulta de la vida.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Scielo, Dialnet y Science Direct. Para buscar información complementaria se ha utilizado el buscador Google Académico.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

A pesar de conocer la historia natural de la enfermedad y, específicamente, los cambios anatomopatológicos en la nefropatía de Fabry, el mecanismo inicial inductor de la albuminuria patológica y la consecuente evolución hacia la enfermedad renal crónica aún no están esclarecidos.

La nefropatía en la enfermedad de Fabry se caracteriza por la presencia de albuminuria/proteinuria y progresa lenta y paulatinamente a ERC estadio 5 terminal con necesidad de TSR crónica en muchos pacientes, especialmente en quienes presentan de mutaciones no clásicas de manifestación tardía.⁸

El comportamiento clínico es el de una glomerulopatía.⁹

• En estadios de ERC tempranos la lesión puede manifestarse inicialmente como hiperfiltración con o sin albuminuria. En estadios posteriores, la albuminuria se vuelve más franca y la TFG declina paulatinamente hasta llegar a ERC estadio 5.
• Se ha descrito la presencia de albuminuria desde muy temprana edad, incluso desde los 6 años, en algunos hemicigotos con fenotipo clásico.
• La albuminuria es de rango variable y es la expresión más frecuente de lesión renal. Sin embargo, puede haber lesión renal sin proteinuria en el 10% de los varones y el 30% de las mujeres con ERC estadio 3.
• Si bien la albuminuria puede ser categoría A3 y llegar a rango nefrótico en el 20% de los pacientes, rara vez se observa síndrome nefrótico.
• La podocituria, detectada mediante inmunofluorescencia, es un biomarcador aún más precoz de lesión renal, pero esta técnica no se encuentra todavía disponible en muchos centros de la región.
• Menos del 20% de los pacientes presentan hematuria microscópica.
• Como hallazgo semiológico, algunos pacientes pueden presentar edema de grado variable y orina turbia y espumosa.

Es muy importante mencionar que la biopsia renal no es imprescindible para el diagnóstico de la enfermedad de Fabry, ya que en la mayoría de los pacientes otros signos y síntomas suelen presentarse de forma más precoz que la lesión renal. Sin embargo, la biopsia puede ser de utilidad y debe considerarse en situaciones particulares. De realizarse, es necesario utilizar tinción de hematoxilina-eosina y azul de toluidina en el estudio de microscopia de luz y se recomienda guardar una muestra de tejido en glutaraldehído para practicar microscopia electrónica, si está disponible.¹⁰

Dependiendo de la función renal, determinada por la TFG y la categoría de albuminuria, deben seguirse las medidas generales de nefroprotección establecidas en las guías KDIGO que incluyen, pero no se limitan a: una adecuada hidratación, el uso de medicamentos nefroprotectores y el control de los factores de riesgo de progresión como la hipertensión arterial y anemia.¹¹

En pacientes con ERC estadio 5 el TSR está indicado en cualquiera de sus modalidades (diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante). La enfermedad de Fabry no contraindica el trasplante, aunque deben evaluarse adecuadamente los otros órganos posiblemente afectados, particularmente el corazón.

En dosis adecuadas, la TRE ha demostrado disminuir la velocidad de progresión de la ERC. La TRE debe continuar —o puede iniciarse— en pacientes que ya se encuentran en TSR con el fin de proteger otros órganos, principalmente corazón y el cerebro, para evitar mayores complicaciones o eventos fatales.¹²

CONCLUSIONES

A pesar de conocer la historia natural de la enfermedad y, específicamente, los cambios anatomopatológicos en la nefropatía de Fabry, el mecanismo inicial inductor de la albuminuria patológica y la consecuente evolución hacia la enfermedad renal crónica aún no están esclarecidos.

Es muy importante mencionar que la biopsia renal no es imprescindible para el diagnóstico de la enfermedad de Fabry, ya que en la mayoría de los pacientes otros signos y síntomas suelen presentarse de forma más precoz que la lesión renal.

El tratamiento se basa fundamentalmente en la terapia de reemplazo enzimático y las medidas generales contra la progresión de la enfermedad renal crónica.

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